Helena Ojanperä a, Outi I Kanste a & Hannu Syrjala b

a. Forskningsenheden for sygeplejevidenskab og sundhedsforvaltning, University of Oulu, Aapistie 5A, 2 krs 90220 Oulu, Finland.
b. Department of Infection Control, Oulu University Hospital, Oulu, Finland.

Korrespondance til Helena Ojanperä (e-mail: ).

(Indsendt: 14. november 2019 – Revideret version modtaget: 14. november 2019 – Revideret version modtaget: 19 april 2020 – Accepteret: 22 april 2020 – Publiceret online: 26 maj 2020.)

Bulletin of the World Health Organization 2020;98:475-483. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.247494

Indledning

Der er evidens for, at en forbedring af håndhygiejnepraksis reducerer hyppigheden af infektioner i forbindelse med sundhedsvæsenet på hospitaler.1,2 Undersøgelser har undersøgt sammenhængen mellem håndhygiejne og infektioner i forbindelse med sundhedsvæsenet: nogle er gennemført over relativt korte perioder,3,4 nogle har fokuseret på specifikke infektioner, f.eks. infektioner i forbindelse med centrale linjer eller Staphylococcus aureus-bakteriæmi,5-11 og nogle har været baseret på matematiske modeller til at forudsige forekomsten af sådanne infektioner,3,9

Flere undersøgelser har vist forbedringer i håndhygiejneoverholdelse efter gennemførelse af interventioner til fremme af håndhygiejne,3,9-11 men det er stadig uvist, hvilke individuelle foranstaltninger der er mest effektive, eller hvordan man opretholder forbedringer på lang sigt.12 På trods af lovende nye elektroniske systemer til automatisk overvågning af håndhygiejneoverholdelse har disse systemer bemærkelsesværdige begrænsninger i den virkelige verden; især er de dyre og kræver særlige metoder, såsom trådløs teknologi.13-15 Disse systemer giver også typisk kun data om håndhygiejneoverholdelse, når man går ind i eller forlader patientstuerne. Desuden findes der meget lidt dokumentation for effektiviteten af forbedringer af håndhygiejne med hensyn til at reducere forekomsten af sundhedsrelaterede infektioner.12,15,16

Vi gennemførte en 6-årig intern auditundersøgelse på hele hospitalet baseret på Verdenssundhedsorganisationens (WHO’s) model for håndhygiejne1 for at evaluere håndhygiejnepraksis ved direkte observation af uddannede observatører og give øjeblikkelig feedback. Denne metode anses for at være den gyldne standard for overvågning af håndhygiejnepræstationer.1,17 Samtidig registrerede vi forekomsten af sundhedsrelaterede infektioner på hele hospitalet ved hjælp af et halvautomatisk elektronisk overvågningsprogram for forekomst. Vi antog, at ændringer i håndhygiejneoverholdelse, der blev observeret under vores undersøgelse, ville blive afspejlet i forekomsten af sundhedsrelaterede infektioner.

Metoder

Undersøgelsens design og indstilling

Denne longitudinelle interne auditundersøgelse blev gennemført på Oulu Universitetshospital (OYS), et tertiært undervisningshospital i det nordlige Finland, mellem januar 2013 og december 2018. Dette hospital har 792 senge og leverede 223 559 patientdage i 2018.

Håndhygiejne på hospitalet

Hospitalets infektionshygiejneafdeling havde anvendt forskellige metoder til at forbedre håndhygiejnen i de to årtier før denne undersøgelse. For eksempel startede afdelingen i maj 2010 en ny kampagne baseret på WHO’s strategi til forbedring af håndhygiejne.1 Hospitalet havde tidligere gennemført elementer af denne strategi, nemlig systemændring, uddannelse af sundhedspersonale, evaluering og feedback, påmindelser på arbejdspladsen og et institutionelt sikkerhedsklima. Som følge heraf har alkoholbaserede håndskrubformuleringer været tilgængelige på plejecentret (med flasker og monterede dispensere på alle patientværelser eller -afdelinger og på alle sengehoveder) siden begyndelsen af 1990’erne. Desuden etablerede hospitalet i slutningen af 1990’erne et netværk af forbindelsessygeplejersker til infektionsbekæmpelse for at forbedre infektionsbekæmpelsespraksis på deres afdelinger, for hvem der blev afholdt regelmæssige uddannelses- og gruppemøder seks til otte gange om året. Infektionskontrolteamet tilbyder regelmæssig uddannelse af sundhedspersonale (herunder nyt personale og studerende) i korrekt håndhygiejne. Hospitalets intranetside har siden 1997 indeholdt optegnelser over det årlige forbrug af alkoholbaseret håndsprit pr. 1 000 patientdage på forskellige afdelinger og siden 2008 over de årlige sundhedsrelaterede infektioner pr. 1 000 patientdage. I årenes løb har hospitalet opsat forskellige påmindelser om håndhygiejne på patientafdelinger og i personaleområder. I 2010 hængte hospitalet malerier op på væggene ved hospitalets indgang, hvor patienterne blev opfordret til at minde plejepersonalet om at bruge håndsprit. Infektionsforebyggelse og især håndhygiejne har siden 2013 været en del af hospitalets strategi for patientsikkerhed.

Hospitalet anvender alkoholbaserede håndsprit indeholdende 70 % (volumen/volumen) ethanol (testet i henhold til europæisk standard, EN 1500)18 til håndhygiejne på afdelinger og ambulatorier. Hospitalet forbyder, at der bæres ure, håndsmykker og kunstige negle under patientpleje.

Observation af håndhygiejne

I januar 2013 begyndte infektionshygiejneforbindelsessygeplejersker regelmæssig direkte observation af håndhygiejneoverholdelse på indlagte og ambulante steder for at forbedre håndhygiejneoverholdelse blandt sundhedspersonale på hospitalet.19 Alle læger og sygeplejersker, der behandler patienter på hospitalet, udgjorde undersøgelsespopulationen. Forbindelsessygeplejerskerne informerede læger og sygeplejersker om, hvornår de foretog observationer af håndhygiejneoverholdelse, og forklarede, at observationerne var en del af hospitalets kvalitetsevalueringsproces. Desuden forklarede link-sygeplejerskerne patienterne, at observationerne kun drejede sig om personalets adfærd med det formål at forbedre den professionelle praksis.

Link-sygeplejerskerne registrerede oplysninger om følgende variabler under hver observation: (i) varighed af gnidning af hænder (i sekunder); (ii) det observerede øjeblik i henhold til WHO-strategien (før berøring af en patient, før en ren eller aseptisk procedure, efter berøring af en patient, efter risiko for eksponering for en kropsvæske og efter berøring af patientens omgivelser);1 (iii) profession af den observerede person (læge eller sygeplejerske); og (iv) den afdeling, hvor observationen blev foretaget. Målet for antallet af observationer var mindst 10 observationer pr. afdeling pr. måned. Denne observations- og rapporteringsøvelse kræver ca. 4-6 arbejdstimer for hver afdeling pr. treugers cyklus.

Mellem 2013 og 2016 registrerede forbindelsessygeplejerskerne håndhygiejneobservationer på papir (ved hjælp af stopure til at måle tidspunkter) og overførte dataene til et Excel-regneark (Microsoft, Redmond, USA). For at reducere den tid, der er nødvendig for at udføre direkte observationer, udviklede hospitalets infektionsbekæmpelsesenhed, OYS TestLab, som tilbyder en systematisk tilgang til at muliggøre og støtte udviklingen af sundhedsprodukter og medicinske teknologiske produkter på Oulu Universitetshospital, og FCG Flowmedik Oy (Helsinki, Finland) en mobil enhed (det webbaserede eRub-værktøj), der letter kodningen af observationer. Siden 2017 har forbindelsessygeplejerskerne derfor siden 2017 foretaget deres observationer ved hjælp af denne enhed. Rapporterne om det samlede antal håndhygiejneobservationer og typen af håndhygiejneøjeblik er tilgængelige umiddelbart efter observationen på hospitalets intranet. Data indsamlet mellem 2013 og 2016 blev også overført til eRub-værktøjet.

Gennemførelsesomkostningerne i forbindelse med denne undersøgelse var ubetydelige, fordi hospitalet havde etableret link sygeplejerskeprogrammet flere år før denne undersøgelse begyndte. Link-sygeplejersker til infektionsbekæmpelse brugte en arbejdsdag hver 3. uge på at observere håndhygiejne og kontrollere alle registrerede antibiotikaordinationer efter patientens udskrivelse. Da vores hospital var et pilothospital, hvor det webbaserede eRub-værktøj blev udviklet, var brugen af dette system gratis for vores hospital.

Undersøgte variabler

Anvendelse af håndsprit

Vi indhentede data om det årlige forbrug af alkoholbaseret håndsprit i liter pr. 1000 patientdage fra hospitalets finansregistre. Vi bestemte antallet af 1000 patientdage pr. måned eller pr. år ved at summere det tilsvarende antal overnatninger foretaget af patienter på hospitalet og dividere det samlede antal med 1000.

Håndhygiejneoverholdelse

Vi beregnede håndhygiejneoverholdelse som antallet af observationer, hvor der blev praktiseret den nødvendige håndhygiejne, divideret med det samlede antal observationer, hvor der var behov for håndhygiejne. Vi udtog også varigheden af håndmassage som registreret i eRub-databasen. Vi beregnede overensstemmelsen med tiden for håndgnidning på månedlig basis i løbet af den 6-årige undersøgelsesperiode. Den længde af håndmassage, der anbefales af WHO, er 20-30 s.1 Afhængigt af størrelsen af hænderne anbefalede vi et eller to mål håndmassage fra dispenseren; så den omtrentlige mængde håndmassage var 1,6 mL eller 3,2 mL).

På det individuelle niveau gav forbindelsessygeplejerskerne mundtlig feedback om håndhygiejnepræstationen umiddelbart efter håndhygiejneobservationen. På gruppeniveau blev der givet feedback på regelmæssige afdelingsmøder til personalet på afdelingerne af forbindelsessygeplejerskerne og infektionshygiejnesygeplejerskerne. På organisationsniveau var resultaterne af håndhygiejneoverholdelse tilgængelige for alt personale på hospitalet, som har adgang til hospitalets intranet.

Sundhedsrelaterede infektioner

Vi bestemte forekomsten af sundhedsrelaterede infektioner ved at analysere hospitalets journaler. Hospitalet anvender et halvautomatisk elektronisk overvågningsprogram for incidens, der er forbundet med alle hospitalets elektroniske databaser.20 Når et antibiotikum tilføjes til patientens recept, åbner programmet automatisk en forespørgselsformular, som lægerne skal udfylde. Lægerne skal angive, om antibiotikaet er ordineret til behandling af en sundhedsrelateret infektion, der er erhvervet på hospitalet, eller en infektion, der er erhvervet i samfundet. På hver afdeling kontrollerede to sygeplejersker med forbindelse til infektionskontrol alle de registrerede antibiotikaindgreb i løbet af hospitalsopholdet efter patientens udskrivning. På vores hospital klassificeres sundhedsrelaterede infektioner i henhold til en modificeret version af de kriterier, der er foreslået af United States Centers for Diseases Control and Prevention.21 Vi beregnede forekomsten af sundhedsrelaterede infektioner pr. 1000 patientdage på månedlig eller årlig basis i løbet af undersøgelsesperioden.

Analyser

Vi beregnede ikke en stikprøvestørrelse før undersøgelsen. Vores mål var at opnå mindst 50 000 observationer af håndhygiejne, hvilket vi anså for tilstrækkeligt til at sammenligne tallene for overholdelse af den månedlige håndhygiejne med forekomsten af infektioner i forbindelse med sundhedsvæsenet. Vi anvendte SAS, version 9.4 (SAS Institute, Cary, USA) til alle analyser. Vi beregnede den månedlige ændring i forekomsten af sundhedsrelaterede infektioner (fra 1. maj 2013 til 31. december 2018) ved hjælp af en Poisson-regressionsmodel. Vi angiver resultaterne af Poisson-regressionsanalysen som incidensrateforhold. Vi beregnede Pearson-korrelationskoefficienten (r) for at evaluere forholdet mellem forekomsten af infektioner i forbindelse med sundhedsvæsenet og overholdelse af håndhygiejne. For hvert år i undersøgelsen beregnede vi den gennemsnitlige månedlige hyppighed af overholdelse af håndhygiejne og 95 % konfidensinterval (CI). Vi beregnede medianen og 25. og 75. centiler af gnidningstider.

Etiske overvejelser

Hospitalsdistriktets lægelige direktør og sygeplejechefen på Oulu Universitetshospital godkendte denne auditundersøgelse (registreringsnummer 246/2018). I Finland er det i loven om medicinsk forskning (nr. 488/1999) fastsat, at godkendelse fra den lokale etiske komité ikke er påkrævet for registerbaserede undersøgelser, der ikke behandler identificerbare oplysninger. Vi konsulterede sekretæren for den regionale etiske komité for hospitalsdistriktet, som bekræftede, at vores undersøgelse blev gennemført i overensstemmelse med alle gældende forskningsbestemmelser og normer i Finland.

Resultater

Mellem maj 2013 og december 2018 foretog linkesygeplejerskerne 52 115 observationer, hvor der var behov for håndhygiejne (tabel 1). I de sidste 3 år af undersøgelsen (2016-2018) har disse sygeplejersker foretaget mere end 10 000 observationer hvert år.

• Tabel 1. Observationer og overholdelse af håndhygiejne, brug af håndsprit, og sundhedsrelaterede infektioner, Finland, 2013-2018
  html, 4kb

Den årlige overholdelse af håndhygiejne steg fra 76,4 % (2762/3617) til 88,5 % (9034/10 211; P 0-0001;>

• Tabel 2. Observationer og overholdelse af håndhygiejne, efter måned, Finland, 2013-2018
  html, 12kb

Fig. 1. Månedlig forekomst af infektioner i forbindelse med sundhedsvæsenet og overholdelse af håndhygiejne, Finland, 2013-2018

Fig. 2. Korrelation mellem månedlig forekomst af sundhedsrelaterede infektioner og overholdelse af håndhygiejne, Finland, 2013-2018

Diskussion

Vores resultater viser, at i løbet af den seksårige periode med regelmæssige håndhygiejneobservationer og øjeblikkelig feedback forbedredes hyppigheden af den årlige overholdelse af håndhygiejne hos læger og sygeplejersker fra 76.4 % i 2013 til 88,5 % i 2018 (P 0,0001).>

To tidligere undersøgelser har undersøgt sammenhængen mellem håndhygiejneoverholdelse og alle hospitalsdækkende sundhedsrelaterede infektioner. Den første undersøgelse viste, at i løbet af en 4-årig periode, hvor håndhygiejnen blev forbedret fra 47,6 % (1349/2834) til 66,2 % (1701/2569), faldt prævalensen af sundhedsrelaterede infektioner fra 16,9 % til 9,9 %.2 Den anden undersøgelse undersøgte håndhygiejneoverholdelse efter gennemførelse af et infektionsbekæmpelsesprogram og sundhedsrelaterede infektioner på både almindelige afdelinger og en intensivafdeling.4 I løbet af en opfølgningsperiode på 16 måneder steg overholdelsen af håndhygiejne fra 41,0 % (2235/5454) til 50,5 % (3246/6428). I samme periode var forekomsten af sundhedsrelaterede infektioner på den almindelige afdeling uændret, men antallet af alvorlige sundhedsrelaterede infektioner på intensivafdelingen faldt.4

I vores undersøgelse begyndte forekomsten af sundhedsrelaterede infektioner at falde, når den månedlige håndhygiejneoverholdelse var over 80,0 % over 2 år, når den månedlige håndhygiejneoverholdelse var over 80,0 % over 2 år (fig. 2). I tidligere undersøgelser, hvor de sundhedsrelaterede infektioner faldt, var håndhygiejneoverensstemmelsen mindst 66,2 % ved undersøgelsens afslutning (antal muligheder = 2569 i den sidste observationsperiode, december 1997)2 , og undersøgelsesperioden varede mindst 17 måneder.2,5,6,9,22 I en undersøgelse med en usædvanlig høj indledende håndhygiejneoverensstemmelse på 82,6 % steg overensstemmelsen til 95,9 %, mens antallet af sundhedsrelaterede infektioner faldt med 6,0 % i løbet af den 17 måneder lange undersøgelsesperiode.22 Yderligere reduktioner i forekomsten af sundhedsrelaterede infektioner på vores hospital kunne derfor være mulige, hvis den årlige overholdelse af håndhygiejne på hospitalet blev hævet til over 90,0 %.

Vi mener, at den øgede overholdelse af håndhygiejne er den mest plausible forklaring på den reducerede forekomst af sundhedsrelaterede infektioner i vores undersøgelse, fordi den anvendte infektionskontrolpraksis på hospitalet stort set var forblevet uændret i årene før undersøgelsen. Selv om vi ikke helt kan udelukke, at andre faktorer kan have bidraget til faldet i antallet af sundhedsrelaterede infektioner, blev der ikke indført andre infektionsforebyggelsesstrategier på hele hospitalet i løbet af undersøgelsesperioden. Den negative korrelation mellem sundhedsrelaterede infektioner og overholdelse af håndhygiejne var imidlertid relativt svag (r2 = 0,23), hvilket tyder på, at kun 23 % af den observerede variation i forekomsten af sundhedsrelaterede infektioner var relateret til ændringer i håndhygiejnepraksis. Derfor kan nogle uidentificerede forvirrende faktorer have bidraget til faldet i sundhedsrelaterede infektioner.

Tidligere rapporter har understreget behovet for multimodale tilgange for at opnå og opretholde permanente forbedringer i overholdelse af håndhygiejne.1 Vi mener, at dette sandsynligvis er tilfældet, når man starter et håndhygiejneprogram på et hospital med et lavt niveau af håndhygiejneoverholdelse, som det blev påvist i et tidligere hospitalsdækkende overholdelsesprojekt.2 Vores resultater viser imidlertid, at direkte observation og umiddelbar feedback på håndhygiejneprocedurer kan fremkalde en vedvarende stigning i håndhygiejneoverholdelse, selv når den årlige overholdelsesgrad er relativt høj til at begynde med (76,4 % i vores tilfælde). Denne relativt høje indledende overholdelse af reglerne var et resultat af flere års intensiv indsats for at forbedre håndhygiejnepraksis. Før denne undersøgelse var fire af de fem komponenter i WHO’s multimodale retningslinjer for håndhygiejne1,23 allerede blevet gennemført på hospitalet. Denne politik i sig selv reducerede imidlertid ikke forekomsten af infektioner i forbindelse med sundhedsvæsenet til det niveau, der blev observeret efter indførelsen af regelmæssig observation og feedback. Den vigtige rolle, som resultatfeedback spiller for fremme og opretholdelse af god håndhygiejneadfærd hos sundhedspersonale på hospitaler, er også blevet fremhævet i tidligere rapporter.24

Direkte observation gør det muligt at vurdere overensstemmelsesgraden for alle WHO’s håndhygiejnemomenter og betragtes som den gyldne standard for overvågning af håndhygiejneoverholdelse. Direkte observation er imidlertid tids- og ressourcekrævende og kan kun foretages ved en lille del af håndhygiejne-mulighederne.14 Desuden kan der være risiko for bias på grund af Hawthorne-effekten, da sundhedspersonalet kan forbedre deres praksis, når de er under observation.25,26 Uanset en eventuel Hawthorne-effekt for at forbedre sin adfærd, når man bliver observeret, foretog de infektionshygiejniske forbindelsessygeplejersker regelmæssige håndhygiejneobservationer på deres egne afdelinger på en lignende måde over flere år og gav feedback til deres kolleger. Vi mener, at Hawthorne-effekten kan have haft en positiv indflydelse på vores resultater; det er tidligere blevet vist, at Hawthorne-effekten kan bruges til at tilskynde til overholdelse af håndhygiejne. I en ideel situation ville Hawthorne-effekten blive opretholdt med løbende observationer, der forbedrer overholdelsen af håndhygiejne og mindsker antallet af infektioner i forbindelse med sundhedsvæsenet.27

Vores undersøgelse har flere begrænsninger. For det første er det en ikke-randomiseret intern auditundersøgelse i den virkelige verden, der blev gennemført på et enkelt universitetshospital i Finland. Der er behov for yderligere undersøgelser på andre typer af hospitaler og i andre lande for at teste generaliserbarheden af disse resultater. For det andet foretog link-sygeplejerskerne kun observationer af håndhygiejne i dagvagter på hverdage, så resultaterne gælder muligvis ikke for nat- og weekendvagter. For det tredje er vores analyse kun baseret på den tid, det tager at gnide hænderne, uden vurdering af gnideteknikken. Den observerede median gnidetid på 21 s er acceptabel, da WHO anbefaler gnidning i 20-30 s.1 Nogle af de observerede medarbejdere brugte dog ikke nok tid på gnidning, da 25. centilen af gnidetiden kun var 13 s. Desuden blev der i det sidste år af undersøgelsen (2018) slet ikke foretaget håndgnidning i 11,5 % (1177/10 211) af de tilfælde, hvor der var behov for håndhygiejne. For det fjerde vurderede vores undersøgelse ikke, om håndhygiejneteknikken blev udført korrekt, eller om der blev brugt handsker. For det femte kan vi ikke udelukke mulige forvirrende faktorer (f.eks. sæsonbestemt influenza, norovirusudbrud i samfundet eller ferieperioder for sundhedspersonale), som kan have påvirket overholdelsen af håndhygiejne eller forekomsten af infektioner i forbindelse med sundhedsvæsenet. For det sjette: Da vi kun var interesseret i ændringer på hospitalsniveau, ved vi ikke, hvilke infektioner i forbindelse med sundhedsvæsenet (f.eks. infektioner på operationsstedet eller hospitalserhvervet lungebetændelse) der faldt mere efter øget overholdelse af håndhygiejne. Vi sammenlignede heller ikke håndhygiejneoverholdelse mellem læger og sygeplejersker eller på forskellige hospitalsafdelinger.

En styrke ved denne undersøgelse er, at observationer af håndhygiejneoverholdelse og overvågning af sundhedsrelaterede infektioner blev foretaget regelmæssigt på månedlig basis over flere år i et virkeligt miljø. De sundhedsrelaterede infektioner blev fulgt ved hjælp af et halvautomatiseret elektronisk overvågningssystem.20 Implementering af elektronisk overvågning anses for at være en gennemførlig måde at identificere sundhedsrelaterede infektioner på28 . Det er vigtigt, at hyppigheden af sundhedsrelaterede infektioner hos patienter, der blev udskrevet fra afdelingerne, havde været stabil i de to år før undersøgelsen: antallet af sundhedsrelaterede infektioner pr. udskrevet patient var 5,0 % (1328/26 714) i 2011 og 5,0 % (1266/25 457) i 2012.20 Vi var ikke i stand til at få antallet af udskrevne patienter som i denne tidligere undersøgelse, så vi kunne rapportere forekomsten af sundhedsrelaterede infektioner pr. 1000 patientdage. Disse sundhedsrelaterede infektioner blev registreret ved hjælp af det samme halvautomatiske elektroniske overvågningssystem, som blev anvendt under undersøgelsen. Indførelsen af eRub-værktøjet gjorde det lettere at observere håndhygiejne og sparede forbindelsessygeplejerskerne tid. På samme måde er der opnået positive resultater ved brug af mobile værktøjer til observation af håndhygiejne i andre undersøgelser5,29 .

Der er behov for yderligere undersøgelser for at evaluere håndhygiejneteknikkers bidrag til at reducere forekomsten af infektioner i forbindelse med sundhedsvæsenet og for at fastslå, hvilke infektioner i forbindelse med sundhedsvæsenet der mest effektivt forebygges ved at forbedre overholdelsen af håndhygiejne.

Anerkendelser

Vi takker Pasi Ohtonen.

Konkurrerende interesser:

Ingen anmeldte.