Vaskulær adgang til hæmodialysepatienter har en betydelig indvirkning på morbiditet og mortalitet hos patienter med nyreinsufficiens i slutstadiet (ESRD). Selv om der er sket betydelige forbedringer i antallet af patienter med adgang til arteriovenøs fistel (AVF) i USA, har 80 % af de patienter i USA, der påbegynder hæmodialyse, en kateteradgang . Mens kardiovaskulær sygdom er den hyppigste dødsårsag hos patienter med ESRD, er infektion den næsthyppigste årsag. Dødelighed er almindelig i det første år efter påbegyndelse af hæmodialyse som følge af bakteriæmi og sepsis som følge af kateteradgang . Forsinkelse af AVF-placering fører til øget pålidelighed af kateteradgang, hvilket bidrager væsentligt til morbiditet, mortalitet og omkostningerne ved at give hæmodialyse.

Tidspunktet for AVF-placering og undgåelse af kateteradgang er afgørende for den vellykkede overgang fra kronisk nyresygdom (CKD) til ESRD med hæmodialyse. Der er blevet udviklet et stadiesystem for CKD, som har identificeret specifikke interventioner til at forbedre helbredet og resultaterne for patienter med ESRD. Selv om disse stadier har været et effektivt middel til kommunikation mellem disciplinerne, har de ikke været i stand til at bestemme det optimale tidspunkt for AVF-adgang. Mere enkelt sagt kan CKD-stadier ikke forudsige tidspunktet for at påbegynde dialyse. Der har været andre forsøg på at definere det bedste tidspunkt for placering af adgang. Oliver et al. fulgte en stor kohorte af patienter med tidlig anlæggelse (mindst 4 måneder før dialysebehovet), lige før (1-4 måneder) og sen anlæggelse (inden for 1 måned efter dialysestart). De fandt, at AVF-anlæggelse mindst 4 måneder før dialysestart var forbundet med den laveste risiko for sepsis og død.

De ældre, diabetikere og kvinder udgør unikke undergrupper af patienter med øget risiko ved dialysestart. Hos personer med fremskreden CKD, især ældre, kvinder eller personer med flere komorbide tilstande, kan serumkreatininbaseret estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) være misvisende på grund af serumkreatinins afhængighed af kreatiningenerering fra muskelmasse. Nyrefunktionens fald kan være langsommere med stigende alder, og dette kan skyldes nedsat muskelmasse hos ældre mennesker. Det er nødvendigt at definere dialyseindledningen og urinstofclearance særskilt for denne patientgruppe. Dette forhold kan være medvirkende til, at den samlede gennemgangsrate for primær AVF er lavere i disse højrisikogrupper. ESRD-patienter med fremskreden alder og AVF-adgang kan dø, før det bliver nødvendigt at bruge adgangen. I enkelte tilfælde kan behovet for at starte dialyse blive udskudt på grund af patientens præferencer. Tætte kostretningslinjer kan forlænge starten af hæmodialyse, hvilket giver mulighed for en vellykket placering af AVF eller et arteriovenøst graft (AVG). Vi er nødt til at tage hensyn til de samlede co-morbide tilstande, den forventede levetid, alder og patientens præferencer, når vi henviser til permanent hæmodialyseadgang.

Japanerne har klart bedre resultater for AVF-placering sammenlignet med andre lande. DOPPS-data fra 2012 til 2014 årsrapport viser, at 91 % af de prævalente patienter i Japan, der er i hæmodialyse, har en AVF, 75 % har en AVF før start af hæmodialyse, mens 84 % af tilfældige patienter, der starter hæmodialyse, har AVF . Det mest slående er, at i Japan bliver 94 % af patienterne med AVF kanyleret i løbet af mindre end 4 uger . Tidlig kanylering synes ikke at være forbundet med AVF-svigt og kan mindske eksponeringstiden for kateteradgang. En nyere undersøgelse af Masahito et al. har givet beviser for, at det kan være bedre at vente med at anlægge adgangen til CKD, indtil CKD skrider frem, før adgangen anlægges. Denne undersøgelse fulgte den naturlige historie for AVF-åbning, når adgangen blev anbragt ved CKD i stadie 5. En sekundær analyse bekræftede, at ældre alder og kvinder har dårligere resultater. Det er af interesse at gennemgå den japanske erfaring med hæmodialyseadgang med hensyn til kanylering, kanyleringsstørrelse og blodgennemstrømning. Retningslinjerne for Japan 2011 anbefaler, at AVF’en konstrueres mindst 2-4 uger før den første punktering. I tilfælde af en AVG bør tiden fra anlæggelse til initialpunktur være 3-4 uger. . Resultaterne med hensyn til adgang i Japan er langt bedre end i andre lande, og vi skal tage ved lære af denne erfaring, når vi går videre med at forbedre resultaterne med hensyn til adgang for ESRD-patienter i andre dele af verden.

Et vigtigt første spørgsmål, som vi skal definere før anlæggelse af adgangen, er: Hvad er det optimale tidspunkt for at starte hæmodialyse? Ifølge de kliniske retningslinjer fra KDIGO bør dialyse påbegyndes, når et eller flere af følgende forhold er til stede: symptomer eller tegn, der kan tilskrives nyresvigt (serositis, syre-base- eller elektrolytforstyrrelser, pruritus); manglende evne til at kontrollere volumenstatus eller blodtryk; en progressiv forværring af ernæringsstatus, der er refraktær over for diætintervention; eller kognitiv svækkelse. Dette sker ofte, men ikke uvægerligt, i GFR-området mellem 5 og 10 mL/min/1,73 m2 . Disse retningslinjer, som er ret brede, er ikke baseret på kvalitetsbeviser og er underlagt individuelle kliniske udtalelser og patienternes præferencer. For at løse dette komplekse spørgsmål gennemførte Cooper et al. et prospektivt klinisk forsøg med 828 voksne patienter i 32 centre i Australien og New Zealand, hvor patienterne blev randomiseret til at påbegynde dialysebehandlingen tidligere (10-14 mL/min/1,73 m2; n = 404) eller senere (5-7 mL/min/1,73 m2; n = 424). Den gennemsnitlige kreatininclearance på tidspunktet for påbegyndelse af dialyse i den tidlige og den sene gruppe var 12,0 og 9,8 mL/min/1,73 m2 (eGFR 9,0 vs. 7,8 mL/min/1,73 m2). Der var ingen signifikant forskel i tid til død, kardiovaskulære, infektiøse hændelser eller komplikationer i forbindelse med dialysen. Denne undersøgelse viste, at indledning af dialyse ikke kan baseres udelukkende på måling af nyrefunktionen. Uden en dokumenteret klinisk algoritme skal der anvendes en individualiseret tilgang til timingen af dialyseinitiering, da der er mange forvirrende faktorer involveret.

Vi har brug for at redefinere og opdatere retningslinjerne for initiering af dialyse og timingen af adgangsplacering. Indtil vi forstår den naturlige progression af nyresvigt i de sene stadier af CKD, kan vi ikke med rimelighed forudsige, hvornår adgangen skal placeres. En anbefaling er at evaluere tendensen i tabet af eGFR og anlægge adgang, når stigningen eller ændringshastigheden stiger væsentligt. En anden tilgang ville være at validere en prædiktiv score for uræmi, der omfatter følgende parametre: kreatininbaseret eGFR, proteinuri, ernæringsstatus og kliniske symptomer. Der er blevet udviklet algoritmer, men de anvendes ikke i klinisk praksis. Som nefrologer har vi det primære ansvar for at sikre, at adgangen er placeret og er funktionel, inden dialysen påbegyndes. Vi ved, at nogle patienter har en nyrefunktion, der forbliver stabil over tid, mens andre patienter udvikler sig hurtigt. Vi har brug for kliniske retrospektive og prospektive undersøgelser, som ser på den procentvise nedgang i eGFR før anlæggelse af adgangen i stedet for at fortsætte med den vejledning, der gives af CKD-stadiesystemerne. Vi har brug for en ny frisk tilgang til bedre at kunne definere, hvornår dialyse og dermed placering af vaskulær adgang skal iværksættes. Dette fremskridt i behandlingen af patienter med ESRD i hæmodialyse vil medføre vigtige forbedringer i resultaterne for denne patientgruppe.

Oplysningserklæring

Forfatteren bidrog med intellektuelt indhold under udarbejdelsen af manuskriptet og påtager sig ansvaret for det samlede arbejde ved at sikre, at spørgsmål vedrørende nøjagtigheden eller integriteten af enhver del af arbejdet undersøges og løses på passende vis. Forfatteren har ingen økonomiske interesser at oplyse.

Author Contacts