Patofysiologi
Patofysiologien for, hvordan hyperkaliæmi udvikler sig, er typisk multifaktoriel. Hos patienter med CHF er hyperkaliæmi relateret til variable bidrag fra to styrende processer: ændringer i den transcellulære distribution af K+ og abnormiteter i den eksterne balance (som det er tilfældet, når den normale renale clearance af K+ falder).
Den store majoritet af kroppens samlede K+ findes i det intracellulære kompartment. Ændringer i serumkoncentrationerne af K+ kan skyldes to defekter i den cellulære håndtering: For det første kan K+ forblive lokaliseret til det ekstracellulære kompartment, når det ellers burde strømme ind og ud af det cellulære kompartment, for det andet kan der ske en hurtig frigivelse fra det cellulære kompartment. Dette er en proces, der fører til pludselige og ofte livstruende stigninger i K+ i serum. Omstændigheder, der egner sig til en reduktion i den cellulære indgang af K+ , og som er almindelige i CHF, omfatter diabetes med samtidig insulinmangel; tilbagevendende hyperosmolaritet i forbindelse med hyperglykæmi; dosisforøgelse af 
-blokkeren; og progressiv metabolisk acidose. Behandling med insulin, korrektion af hyperglykæmi, ophør (eller dosisreduktion) af -blokkeren og/eller omhyggelig korrektion af den metaboliske acidose vil fremme den cellulære indgang af K+ og dermed korrigere denne form for hyperkaliæmi.
Mere problematisk er patienter med et højt K+ -indtag, fordi dette let kan overvælde nyrernes K+ -udskillelseskapacitet i forbindelse med CHF. Patienter, der får kraftige diuretikabehandlinger, rådes ofte til at indtage en kost rig på K+ og/eller kosttilskud med K+ (kaliumsalte eller saltsubstitutter), fordi intensiv diuretikabehandling kan kulminere i en betydelig hypokaliæmi. Efterhånden som hjerteinsufficiens forværres og nyrefunktionen falder, bliver diuretika generelt mindre effektive, om ikke andet så fordi den filtrerede natriumbelastning falder i takt med en faldende glomerulær filtrationshastighed (GFR). Følgelig falder K+-udskillelsen, og risikoen for hyperkaliæmi øges, hvis en patient fortsætter med et højt indtag af K+. Dette scenarie udvikler sig sjældent i fravær af nyreinsufficiens.
K+-udskillelsen mindskes af to generelle mekanismer ved CHF. Den første er en reduktion i GFR, som er ret almindelig ved CHF og kan være til stede på trods af en serumkreatininværdi i “normalområdet”. For det andet skyldes en reduktion i K+ -udskillelsen ofte farmakoterapi af CHF, som omfatter angiotensin-konverterende (ACE) inhibitorer, angiotensinreceptorblokkere (ARB’er) og aldosteronreceptorantagonister som spironolacton. Heri reduceres K+-udskillelsen ved et fald i produktionen af aldosteron og/eller ved at interferere med dets virkning. ACE-hæmmere forårsager dog sjældent relevant hyperkaliæmi, hvis nyrefunktionen er i et relativt normalt interval.
Da ACE-hæmmere er rygraden i behandlingen af CHF, udgør deres fortsatte sikre anvendelse i forbindelse med hyperkaliæmi en betydelig terapeutisk udfordring. ACE-hæmmere (og ARB’er) forårsager hyperkaliæmi ved flere mekanismer, herunder pludselige ændringer i både GFR og aldosteronsekretion. Et ACE-hæmmereinduceret fald i GFR kan være pludseligt og betydeligt, især hos de CHF-patienter, hvis glomerulære filtration var blevet bevaret af en angiotensin-II-relateret øget efferent arteriolær tone. Dette kan forekomme enten ved introduktion af ACE-hæmmeren eller under kronisk behandling hos en ellers stabil CHF-patient, som enten udvikler en mellemliggende volumenkontraherende sygdom, såsom diarré eller dårlig oral indtagelse, eller som utilsigtet overdiureres. ARB-behandling kan også være ledsaget af en identisk række af begivenheder. ARB-behandling synes imidlertid at være forbundet med en mindre stor effekt på K+ homeostase.
I en nylig sammenligning af ACE-hæmmeren lisinopril med ARB valsartan hos patienter med nyreinsufficiens eller diabetes resulterede lisinoprilbehandling i en større stigning i serumkalium (0,28 mEq/L vs. 0,12 mEq/L), hvilket ikke blev forklaret af differentielle ændringer i hverken nyrefunktion eller plasmaaldosteronkoncentration. Hvorvidt denne forskel mellem klasserne eksisterer for ACE-hæmmere og ARB’er hos CHF-patienter vil kun kunne afgøres ved større sammenlignende undersøgelser.
Spironolacton har vist sig at være en vigtig supplerende behandling hos patienter med CHF. En langtidsundersøgelse (The Randomized Aldactone Evaluation Study ) af effekten af spironolacton på morbiditet og mortalitet hos patienter med svær CHF, der allerede modtager konventionel hjertesvigtbehandling, giver et vist indblik i forekomsten af hyperkaliæmi hos sådanne patienter. I en kort dosisbestemmelsesundersøgelse, der gik forud for RALES, opstod hyperkaliæmi hos 20 % og 24 % af de CHF-patienter, der blev behandlet med henholdsvis 50 mg/d og 75 mg/d spironolacton. Derfor blev spironolactonbehandling i RALES indledt med en daglig dosis på 25 mg med mulighed for at reducere dosis til 25 mg hver anden dag, hvis serum K+-koncentrationerne steg til et hyperkaliæmisk område, eller for at øge dosis til 50 mg dagligt efter 8 uger hos de patienter med symptomer eller tegn på forværring af hjertesvigt.
Efter 1 års behandling med 25 mg spironolacton dagligt var den mediane K+-koncentration steget med en statistisk signifikant 0,3 mmol/L. Der var 10 tilfælde af alvorlig hyperkaliæmi i placebogruppen og 14 tilfælde af alvorlig hyperkaliæmi i spironolacton-behandlingsgruppen. Det er vigtigt, at denne undersøgelse udelukkede patienter med et serumkreatininniveau på >2,5-mg/dL (221 µmmol/L) og et baseline serum K+-niveau på >5,0 mmol/L. Desuden var langtidsbrug af midler, der er kendt for at interagere med spironolacton, øge risikoen for hyperkaliæmi eller gøre begge dele, ikke tilladt. K+-tilskud blev anvendt af 29 % af patienterne i spironolactongruppen. Det skal understreges, at det i klinisk praksis stadig kan resultere i livstruende hyperkaliæmi, hvis man følger serumkreatininudelukkelseskriterierne på >2,5 mg/dL i RALES. Desuden anvendes spironolacton nu i større omfang uden hensyntagen til hjertesvigtsklasse og ejektionsfraktion og uden optimering af baggrundsbehandling med ACE-hæmmere og -blokkere.
I den nyligt afsluttede Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) viste aldosteronreceptorantagonisten eplerenon sig at reducere morbiditeten og mortaliteten i forbindelse med venstre ventrikeldysfunktion og CHF hos patienter efter et myokardieinfarkt signifikant sammenlignet med placebo. I denne undersøgelse steg K+-niveauet i begge grupper efter 1 år (med 0,2 mmol/L i placebogruppen og 0,3 mmol/L i eplerenongruppen, p <0,001). I denne undersøgelse blev alvorlig hyperkaliæmi defineret som en serum K+ koncentration ≥ 6,0 mmol/L og forekom hos 5,5 % af de eplerenonbehandlede patienter i modsætning til en forekomstrate på 3,9 % i placebogruppen. Tolv og tre patienter blev indlagt på hospitalet i henholdsvis eplerenon- og placebogruppen. I denne undersøgelse skete hospitalsindlæggelse efter investigatorens skøn. Det skal bemærkes, at hospitalsindlæggelse for hyperkaliæmi generelt er en tilfældig proces og måske ikke resulterer i et bedre resultat end det, der opnås ved ambulant behandling af hyperkaliæmi.24 I hver behandlingsgruppe var forekomsten af hyperkaliæmi øget hos patienter i de lavere strata for kreatininclearance. For eksempel var forekomsten af alvorlig hyperkaliæmi blandt patienter med en baseline kreatininclearance under 50 mL/min 10,1 % i eplerenongruppen og 5,9 % i placebogruppen. Blandt patienter med en baseline-kreatininclearance på 50 mL/min eller derover var de tilsvarende rater henholdsvis 4,6 % og 3,5 %. Det skal også påpeges, at eplerenon signifikant reducerede risikoen for hypokaliæmi, som var dobbelt så høj som risikoen for alvorlig hyperkaliæmi.
Endelig kan talrige andre lægemidler føre til hyperkaliæmi, herunder ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, digitalis, heparin, cyclosporin og trimethoprim sulfamethoxazol. Det fremgår tydeligt af denne liste, at konstant årvågenhed er nødvendig for at forhindre forekomsten af hyperkaliæmi hos patienter med CHF.