Introduktion

Primær hyperparathyreoidisme (PHPT) er den tredje mest almindelige endokrine lidelse efter diabetes og hyperthyreoidisme.1 Involvering af én biskjoldbruskkirtel er den mest almindelige præsentation af PHPT, der forekommer hos 80-85 % af patienterne.1,2 De fleste patienter er enten asymptomatiske eller har vage uspecifikke symptomer. Sygdommen findes normalt ved rutinemæssige serumkalciummålinger. Ca. en tredjedel af patienterne bliver dog normalt symptomatiske i løbet af en 15-årig periode.3 Operativ resektion af parathyreoideaadenomet er den eneste kurative behandling af PHPT. Parathyroidektomi har udviklet sig betydeligt i løbet af de sidste 3 årtier. En større udforskning af halsen med 4 kirtler og intraoperativ palpation i et forsøg på at identificere og resektere parathyreoideaadenomet har ændret sig til en minimalt invasiv procedure med et betydeligt fald i størrelsen af halsarret og den postoperative morbiditet.4-6 Denne store udvikling af parathyreoidektomi er resultatet af betydelige fremskridt inden for billeddannelse af parathyroidea. Der findes i øjeblikket flere billeddannelsesmodaliteter, der kan hjælpe med at hjælpe med præoperativ præcis lokalisering af parathyreoideaadenomer, herunder radionuklid-billeddannelse, ultralyd,7-9 firedimensionel computertomografi (4D CT)10 og/eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI)11 . Intraoperativ lokalisering kan også forbedres med intraoperativ ultralyd, intraoperativ injektion af Tc-99m sestamibi til gamma-sonde-lokalisering eller intraoperativ MRI12 .-14 Resektion af det patologiske parathyreoideadenom bekræftes med intraoperativ reduktion af parathyreoideahormon (PTH)-niveauet på ≥50 % af basisniveauet præoperativt.15,16

Radionuklidafbildning er også blevet væsentligt forbedret i løbet af de seneste 2 årtier. Det startede med den sekventielle sekventielle subtraktionsscintigrafi af parathyreoidea med to sporstoffer, som var vanskelig at udføre, hvilket krævede patientens overholdelse af reglerne uden bevægelse under hele undersøgelsen.17 Dette blev efterfulgt af de mere robuste protokoller med to faser med én sporstof ved hjælp af Tc-99m sestamibi17,18 eller Tc-99m tetrofosmine19 med bedre nøjagtighed af påvisning af parathyreoidea adenom eller hyperplasi. Tilføjelsen af single-photon emission computertomografi (SPECT) og senere SPECT/CT har forbedret påvisningsgraden og lokaliseringen af den unormale biskjoldbruskkirtel betydeligt20 .-23 Simultan dual tracer-billeddannelse med en skjoldbruskkirtelspecifik tracer som I-123 sammen med Tc-99m sestamibi menes at reducere billeddannelsestiden og mindske falsk positive undersøgelser hos patienter med samtidig eksisterende skjoldbruskkirtelafvigelser.23

De fleste institutioner vil udføre mindst 2 billeddannelsesmodaliteter for at bekræfte tilstedeværelsen og placeringen af en unormal parathyreoideakirtel. Dette er normalt en kombination af ultralyd og parathyreoideascanning.24,25 Yderligere billeddannelsesmodaliteter som MRI eller 4D CT kan tænkes ved uoverensstemmende eller inkonklusive resultater mellem US og parathyreoideascanning.10

Vores undersøgelse evaluerede nøjagtigheden og resultaterne fra en standardiseret simpel metode til fortolkning og rapportering af Tc-99m sestamibi dobbeltfasescanning med SPECT/CT som billeddannelsesmodalitet til diagnosticering og lokalisering af parathyreoideadenom hos patienter med PHPT. Efter lang erfaring med fortolkning af SPECT og SPECT/CT som en del af parathyreoideascanninger har vi udviklet en systematisk fremgangsmåde til fortolkning af parathyreoideascanninger, som vi mener kan bidrage til større nøjagtighed i identifikationen af den unormale parathyreoidea-kirtel. Desuden muliggør vores metode til rapportering af placeringen af biskjoldbruskkirteladenomet en klar og enkel standardform for kommunikation med kirurgerne om placeringen af den unormale biskjoldbruskkirtel med gunstige kirurgiske resultater. Vores metode til fortolkning og rapportering af Tc-99m sestamibi dobbeltfasescanning med SPECT/CT kan hjælpe andre billeddannere og laboratorier med at forbedre deres nøjagtighed i forbindelse med diagnosticering og lokalisering af parathyreoideaadenomer.

Materialer og metoder

Efter at have fået godkendelse fra UT Health-Memorial Hermann Hospital Institutional Review Board til at gennemføre denne undersøgelse. Da vores undersøgelse er en retrospektiv undersøgelse, blev IRB dispenseret fra at indhente en samtykkeerklæring fra patienterne. Vi inkluderede retrospektivt alle konsekutive patienter, der gennemgik Tc-99m sestamibi parathyreoidea-scanninger (SPS) med SPECT/CT efterfulgt af parathyreoidektomi mellem april 2012 og april 2014. De indsamlede data omfattede patienternes demografi, serumkalciumniveauer, præoperative og intraoperative PTH-niveauer, resultater af parathyreoideascanning fra rapporter, interval mellem parathyreoideascanning og parathyreoidektomi samt kirurgiske og patologiske resultater.

Systematiske fortolkninger af parathyreoideascanninger

Efter lang erfaring og åben kommunikation med vores erfarne kirurger, der udførte parathyreoidektomierne, udviklede vores to erfarne nuklearmedicinske læger en systematisk tilgang til fortolkning af parathyreoideascanninger med SPECT/CT. Trinene for vores systematiske fortolkninger er som følger:

• Vi foretager en indledende gennemgang af 20 minutter og 2-3 timer forsinkede planbilleder af halsen og brystet, der er opnået i anterior og bilateral anterior oblique position. Alle foci med øget traceroptagelse uanset deres intensitet noteres med henblik på yderligere evaluering på SPECT/CT-billederne. Der kan lejlighedsvis ses svage optag på skråbilleder af halsen i stedet for på det forreste planare billede. Focalt øget optag, der ses på tidlige billeder, kan eller kan ikke nødvendigvis vise tilbageholdelse på forsinkede planbilleder i parathyreoideadenomer, men vil henlede læserens opmærksomhed på den side, hvor der muligvis er et adenom. Vi leder også efter mulige ektopiske parathyreoideaadenomer mellem skjoldbruskkirtlen og mundbunden eller submandibulære kirtler samt mellem hjertet og skjoldbruskkirtlen.

• Derpå gennemgår vi de koronale SPECT/CT-skiver for at bekræfte tilstedeværelsen af fokalt optag og dets lateralitet og relative placering i forhold til skjoldbruskkirtellapperne i et kranio-caudalt niveau. Det er bedre at starte fra de forreste skiver af skjoldbruskkirtlen og samtidig observere for enhver fokal optagelse under skjoldbruskkirtellapperne eller asymmetrisk forlængelse af den ene skjoldbruskkirtellap inferior, som er de typiske udseende af et inferior parathyroid adenom. En kontinuerlig langsom rulning gennem skjoldbruskkirtlen vil hjælpe til at skelne mellem skjoldbruskkirtel- og parathyreoideadenomer. Et overordnet parathyreoideadenom vil normalt fremstå som en fokal sporstofkoncentration i de umiddelbare få skiver posteriort for skjoldbruskkirtlen på forskellige kranio-caudale niveauer sammenlignet med skjoldbruskkirtlen, da de fleste af de overlegne parathyreoidea-kirtler har en tendens til at vokse inferior i tracheoesofagealrillen.

• Sidst gennemgås de aksiale SPECT/CT-skiver med henblik på en mere præcis lokalisering af den unormale parathyreoideakirtel i forhold til de omkringliggende anatomiske strukturer, især trachea i en reference med uret (figur 1). Superior parathyreoidea adenomer er sandsynligvis dybere i halsen i posterolaterale positioner sammenlignet med trachea, og inferior parathyreoidea adenomer er mere overfladiske i halsen i anterolaterale positioner sammenlignet med trachea.

Figur 1 Skematisk fremstilling af placering af parathyreoideaadenomer i forhold til trachea (A) og eksempler på patienter med perfekt korrelation med de intraoperative fund (B-E). Abkortninger: RI, højre inferior parathyroid; LI, venstre inferior parathyroid; RS, højre superior parathyroid; LS, venstre superior parathyroid; L, venstre; R, højre.

Protokol for skanning af parathyreoidea

Patienterne blev injiceret intravenøst med 20-25 mCi Tc-99m sestamibi. Ved hjælp af lavenergikollimator med høj opløsning og 10 % vindue omkring Technetium-99m-fotopeak (140 kev) blev der opnået anteriore og venstre og højre anteriore skråplanbilleder ved 20 minutter i 7 minutter og ved 2-3 timer efter injektion i 10 minutter hver. Disse billeder blev optaget i en matrix på 128×128 med 1,6 zoom. SPECT/CT-billeder blev fremstillet 45-60 minutter efter injektion med følgende parametre: 360° bue, 3°/trin, 120 billeder, gennemsnitlig tid pr. stop er 27 sekunder ± 1-3 sekunder efter behov i henhold til patientens størrelse og aktivitet. CT-delen er erhvervet samtidig med SPECT-billederne ved hjælp af aksial mode (5 mm interval), 140 kV, 2,5 mA, fuld rotation. De tilhørende rekonstruktionsparametre er 512×512 matrix, 1 mm pixelstørrelse, knoglefilter og udvidet synsfelt.

Statistisk analyse

Deskriktiv statistik blev anvendt til analyse af de indsamlede data ved hjælp af gennemsnit, median og procenter. Korrelationen mellem billedfund og postoperative patologiske fund som guldstandard blev også udtrykt i procent for alle de patienter, der indgik i undersøgelsen.

Resultater

Den samlede undersøgelsespopulation bestod af 53 patienter, 9 mænd og 44 kvinder med en gennemsnitsalder på 58,3±14,0 år. De gennemsnitlige præoperative serumkalcium- og PTH-niveauer var henholdsvis 10,5±1,1 mg/dL og 165,4±79,8 pg/mL. Det gennemsnitlige og mediane interval mellem scanningen og den operative resektion var henholdsvis 104 og 50 dage. Korrelationen mellem SPS-fundene og de kirurgiske fund er opsummeret i tabel 1. SPS-tolkningen korrelerede perfekt med de kirurgiske fund hos 48/53 patienter (90,6 %). Hos tre patienter (5,7 %) var SPS-tolkningen på den korrekte side af halsen i korrelation med de kirurgiske fund, men ikke den nøjagtige placering; det vil sige, at SPS hos to patienter indikerede et højre overlegent parathyreoideaadenom, men intraoperativt var det et inferior parathyreoideadenom, og hos den tredje patient indikerede SPS et venstre overlegent parathyreoideadenom, og intraoperativt var det venstre inferior adenom. Den korrekte placering af parathyreoideaadenomet blev overset af SPS hos to patienter (3,7 %). Parathyreoideaadenom blev intraoperativt fundet på den modsatte side hos en af disse to patienter, hvilket skyldtes, at der samtidig fandtes en multinodulær skjoldbruskkirtel, som forstyrrede scanningsfortolkningen (figur 2). Ti patienter i vores undersøgelsespopulation vidste, at der samtidig fandtes en multinodulær skjoldbruskkirtel, men dette var den eneste patient, hos hvem det forstyrrede fortolkningen. Den anden patient med ikke-lokaliserende SPS havde en forstørret højre submandibulær kirtel, hvilket resulterede i en falsk positiv SPS, ultralyd og 4D CT, som resulterede i fjernelse af submandibulært kirtelvæv i stedet for parathyreoideaadenom (Figur 3). De gennemsnitlige intraoperative PTH-målinger faldt til under 50 % af den præoperative måling med et gennemsnitligt postoperativt niveau på 39,7 pg/mL, undtagen hos én patient, hvor adenomaet ikke blev fundet intraoperativt. Patologien bekræftede resektion af parathyreoideaadenomet hos 52/53 patienter (98 %).

Tabel 1 Fordeling af patienter efter korrelation mellem sestamibi-bathyreoideascanningsfund og kirurgisk fund

Figur 2 En ikke-lokaliserende parathyreoideascanning med en forstørret multinodulær skjoldbruskkirtel. (A) Der var mistanke om et venstre superior parathyroid adenom på parathyroidscanningen (B, pile), men et højre inferior parathyroid adenom blev fundet intraoperativt (C, pil). Abkortninger: ant, anterior; rao, højre anterior oblique; lao, venstre anterior oblique.

Figur 3 En patient med en forstørret højre submandibulær kirtel, som var misvisende som et ektopisk højre parathyreoideaadenom på SPS (A-C) og 4D CT-scanning (D). Pilene angiver en asymmetrisk forstørret højre submandibulær kirtel, hvilket resulterede i en falsk positiv SPS og CT-scanning. Abkortninger: 4D, firedimensionel; CT, computertomografi; SPS, sestamibi-scanning af parathyreoidea; ant, anterior; rao, højre anterior oblique; lao, venstre anterior oblique.

Validering af nøjagtigheden af vores fortolkningsmetode til lokalisering af et parathyreoideaadenom i forhold til luftrøret hos 48 patienter med perfekt korrelation er vist i tabel 2.

Tabel 2 Hyppighed af involvering af biskjoldbruskkirtlen i urets retning omkring luftrøret hos patienter med nøjagtig korrelation mellem sestamibi-scanning af biskjoldbruskkirtlen (SPS) og kirurgiske fund

Diskussion

Single isotop dual-fase parathyreoideascanning havde en stor betydning for lettelsen, nøjagtighed og anvendelighed af parathyreoideascanning til præoperativ evaluering af patienter med PHPT.17,18 Tilføjelsen af SPECT- og SPECT/CT-teknologi repræsenterer de næstvigtigste fremskridt inden for scintigrafi af parathyreoidea, hvilket har lettet minimalt invasiv parathyreoidektomi betydeligt.20-23,26 Flere undersøgelser i litteraturen sammenligner udførelsen af scanning af parathyreoidea med andre anatomiske billeddannelsesmodaliteter.10,24,25 Også i de fleste institutioner suppleres scintigrafi af parathyreoidea med andre anatomiske billeddannelsesmodaliteter; ultralyd, CT og/eller MRI til lokalisering af adenomer i parathyreoidea. Vores undersøgelse har til formål at optimere anvendeligheden og fortolkningen af Tc-99m SPS med SPECT/CT til diagnosticering og lokalisering af den unormale parathyreoideakirtel. Vores resultater viste 90,6 % nøjagtighed af lokalisering af parathyroid adenom sted med et fald i PTH-niveau og patologisk bekræftet parathyroidektomi. Selv om Quiros et al havde lavere nøjagtighedsresultater ved hjælp af SPS på 75 % og 56 % ved hjælp af ultralyd i en undersøgelse, der omfattede 71 patienter, konkluderer vi begge, at en positiv SPS er den eneste præoperative nødvendige test hos de fleste patienter med PHPT.27

Prior litteratur af Perrier et al beskrev en alfabetisk nomenklatur af de forskellige mulige positioner af parathyreoideaadenom i halsen og i forhold til skjoldbruskkirtlen. Denne nomenklatur tildeler bogstaverne “A” til “F” for forskellige mulige kirurgiske placeringer af parathyreoideaadenomet.28 Perrier antyder, at dette alfabetiske nomenklatursystem kan lette kommunikationen mellem billeddannere og kirurger og kan mindske tvetydigheden. Det kan således let guide kirurgen til lokalisering af den unormale parathyreoidea intraoperativt. Dette nomenklatursystem kan dog anvendes kirurgisk, men det er vanskeligt at anvende på parathyreoideascintigrafi på grund af de ballonerende virkninger af radiotraceroptagelsen i den unormale parathyreoideakirtel og gammakameraets begrænsede opløsning til strukturer <1 cm, hvilket gør nomenklaturen uanvendelig i mange tilfælde ved fortolkning af SPS og vanskelig at anvende til at beskrive den nøjagtige placering af et parathyreoideadenom. Især er det vanskeligt at skelne type A fra B- adenomer og C fra D- eller E-adenomer på SPS. I vores undersøgelse beskriver vi en mere relevant og enkel metode til at identificere og lokalisere det unormale parathyreoideaadenom i forhold til luftrøret i urets retning og i forhold til skjoldbruskkirtlen i et kranio-caudalt niveau. Vores fortolkningsmetode letter rapporteringen og kommunikationen mellem billeddanneren og kirurgen, hvilket udmønter sig i en nemmere og hurtigere lokalisering af den unormale kirtel intraoperativt med mindre invasiv procedure og mindre operativt ar. Det unormale parathyreoideaadenom kan også lokaliseres med et nummereringssystem i urets retning omkring luftrøret på samme måde som brystanomaliteter, når de rapporteres på ultralyd eller mammografi. Således er et højre inferior parathyreoideaadenom normalt placeret i højre anterolaterale position i forhold til trachea kl. 10, venstre inferior parathyreoideaadenom er placeret i venstre anterolaterale position kl. 2 i forhold til trachea, venstre superior er placeret i venstre posterolaterale position i forhold til trachea kl. 5, og højre superior er placeret i højre posterolaterale position i forhold til trachea kl. 7 (figur 1). Desuden vil niveauet for parathyreoideaadenomniveauet blive beskrevet i forhold til skjoldbruskkirtellapperne i et kranio-caudalt niveau. Vores foreslåede fortolkningsmetoder identificerer det unormale inferior versus superior parathyreoideaadenom ved dets dybde i forhold til trachea snarere end ved dets position i forhold til skjoldbruskkirtlen, da mange superior parathyreoideaadenomer har tendens til at vokse inferiort bag skjoldbruskkirtlen i trachea-esophageal rillen.29 Vores resultater understøtter robustheden og den høje nøjagtighed af vores fortolknings- og lokaliseringsmetode med 90,6 % nøjagtighed i forbindelse med korrekt identifikation af den nøjagtige placering af den unormale biskjoldbruskkirtel og 96,3 % nøjagtighed i forbindelse med identifikation af lateraliteten af den involverede biskjoldbruskkirtel. Vores resultater bekræfter også overlegne resultater fra en stor meta-analyseundersøgelse udført af Treglia et al, som omfattede poolede data fra 23 undersøgelser for 1236 patienter med en Tc-99m MIBI SPECT/CT-detektionsrate på 88 % både på en analyse pr. patient og pr. læsion.30

En begrænsning ved vores undersøgelse er, at det er en retrospektiv undersøgelse, og ikke alle patienter, der gennemgik parathyreoideascanninger, gennemgik også en operativ resektion. Højst sandsynligt var kirurgisk behandling ikke indiceret hos disse patienter. Det er usandsynligt, at det skyldtes ikke-lokalisering eller ubestemt parathyreoideascanning, da alle patienter uden kirurgisk behandling havde en lokaliserende parathyreoideascanningsrapport.

Selv om 10 patienter i vores undersøgelsespopulation var kendt for at have multinodulær skjoldbruskkirtel, havde kun én patient en ikke-lokaliserende SPS på grund af interferens med skjoldbruskkirtelknuder. Dette er sandsynligvis en af styrkerne ved at bruge SPECT/CT som en integreret del af SPS med bedre lokalisering af fokale abnormiteter til skjoldbruskkirtlen eller uden for skjoldbruskkirtlen.

Vores teknik til lokalisering af den unormale biskjoldbruskkirtel kan opnås ved CT- og MRI-tolkning for biskjoldbruskkirteladenomer, selv om det ikke blev testet i denne undersøgelse. Lighederne mellem SPECT/CT, CT og MRI i den tomografiske karakter af billeddannelsen vil imidlertid antyde, at vores fortolkningsmetode er nyttig, hvis den anvendes på de andre tomografiske billeddannelsesmodaliteter.

Slutning

Vores undersøgelse viser høj nøjagtighed af Tc-99m sestamibi dobbeltfasescanning med SPECT/CT til identifikation af placeringen af en unormal parathyreoidea-scanning i PHPT ved hjælp af vores systematiske optimerede fortolkningsmetode. Vores optimerede fortolkningsmetoder lokaliserer parathyreoidea adenomet i forhold til luftrøret og skjoldbruskkirtlen. En numerisk position med uret omkring trachea kan yderligere forenkle den nøjagtige lokalisering af parathyreoideaadenomet og letter kommunikationen mellem billeddannerne og kirurgerne. Vores resultater støtter den mulige anvendelse af SPS som den eneste diagnostiske modalitet hos de fleste patienter med primær PHPT med gode kirurgiske resultater.

Akkreditering

Forfatterne er taknemmelige over for fru Vicki Ephron for hendes støtte til dette forskningsprojekt og fru Cheristena Bolos for hendes hjælp i forbindelse med udarbejdelsen af dette manuskript.

Oplysning

Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i forbindelse med dette arbejde.

			Al Zahrani A, Levine MA. Primær hyperparathyroidisme. Lancet. 1997;349(9060):1233-1238.
			Russell CF, Edis AJ. Kirurgi primær hyperparathyroidisme: erfaring med 500 konsekutive tilfælde og evaluering af kirurgiens rolle hos den asymptomatiske patient. Br J Surg. 1982;69(5):244-247.
			Rubin MR, Bilezikian JP, McMahon DJ, et al. Den naturlige historie af primær hyperparathyroidisme med eller uden parathyreoideakirurgi efter 15 år. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(9):3462-3470.
			Greene AB, Butler RS, McIntyre S, et al. National trends in parathyroid surgery from 1998: a decade of change. J Am Coll Surg. 2009;209(3):332-343.
			Udelsman R, Åkerström G, Biagini C, Duh QY, Miccoli P, Niederle B, Tonelli F. Den kirurgiske behandling af asymptomatisk primær hyperparathyroidisme: proceedings of the fourth international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3595-3606.
			Henry JF, Sebag F, Cherenko M, Ippolito G, Taieb D, Vaillant J. Endoskopisk parathyroidectomi: hvorfor og hvornår? World J Surg. 2008;32(11):2509-2515.
			Noda S, Onoda N, Kashiwagi S, et al. Strategi for operativ behandling af hyperparathyroidisme ved hjælp af US-scanning og (99m)Tc-MIBI SPECT/CT. Endocr J. 2014;61(3):225-230.
		Ozkaya M, Elboga U, Sahin E, et al. Evaluering af konventionelle billeddannelsesteknikker på præoperativ lokalisering i primær hyperparathyroidisme. Bosn J Basic Med Sci. 2015;15(1):61-66.
			Kwon JH, Kim EK, Lee HS, Moon HJ, Kwak JY. Ultralydsundersøgelse af halsen som præoperativ lokalisering af primær hyperparathyroidisme med en yderligere rolle i forbindelse med påvisning af malignitet i skjoldbruskkirtlen. Eur J Radiol. 2013;82(1):e17-e21.
		Lubitz CC, Hunter GJ, Hamberg LM, et al. Accuracy of 4-dimensional computed tomography in poorly localized patients with primary hyperparathyroidism. Surgery. 2010;148(6):1129-1137.
			Michel L, Dupont M, Rosière A, Merlan V, Lacrosse M, Donckier JE. Begrundelsen for at udføre MR-billeddannelse før operation for primær hyperparathyroidisme. Acta Chir Belg. 2013;113(2):112-122.
			Prades JM, Gavid M, Timoshenko AT, Richard C, Martin C. Endoskopisk kirurgi af biskjoldbruskkirtlerne: metoder og principper. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2013;130(3):157-160.
			Gencoglu EA, Aras M, Moray G, Aktas A. The effectiveness of low-dose versus high-dose 99mTc MIBI protocols for radioguided surgery in patients with primary hyperparathyroidism. Nucl Med Commun. 2014;35(4):398-404.
			Jayender J, Lee TC, Ruan DT. Realtidslokalisering af parathyroid adenom under parathyroidectomi. N Engl J Med. 2015;373(1):96-98.
			Harrell RM, Bimston DN. Optimering af minimalt invasiv radiostyret parathyroidektomi: betydningen af ultralydsundersøgelse af halsen og intraoperativ parathyroidhormonbestemmelse. Endocr Pract. 2008;14(7):856-862.
			Rajaei MH, Oltmann SC, Adkisson CD, Elfenbein DM, Chen H, Carty SE, McCoy KL. Er intraoperativ parathyreoideahormonovervågning nødvendig med ipsilateral parathyreoideakirtelvisualisering under forventet unilateral udforskning for primær hyperparathyroidisme: en analyse fra to institutioner af mere end 2.000 patienter. Surgery. 2014;156(4):760-766.
			Geatti O, Shapiro B, Orsolon PG, Proto G, Guerra UP, Antonucci F, Gasparini D. Lokalisering af parathyreoideaforstørrelse: erfaring med technetium-99m methoxyisobutylisonitril og thallium-201 scintigrafi, ultralyd og computertomografi. Eur J Nucl Med. 1994;21(1):17-22.
			Coakley AJ, Kettle AG, Wells CP, O’Doherty MJ, Collins RE. 99Tcm sestamibi – et nyt middel til billeddannelse af parathyreoidea. Nucl Med Commun. 1989;10(11):791-794.
			Gallowitsch HJ, Mikosch P, Kresnik E, Unterweger O, Lind P. Sammenligning mellem 99mTc-tetrofosmin/pertechnetat-subtraktionsscintigrafi og 99mTc-tetrofosmin SPECT til præoperativ lokalisering af parathyreoideadenom i et endemisk strumaområde. Invest Radiol. 2000;35(8):453-459.
			Wong KK, Fig LM, Gross MD, Dwamena BA. Lokalisering af parathyroid adenom med 99mTc-sestamibi SPECT/CT: en metaanalyse. Nucl Med Commun. 2015;36(4):363-375.
			Eslamy HK, Ziessman HA. Scintigrafi af parathyreoidea hos patienter med primær hyperparathyroidisme: 99mTc sestamibi SPECT og SPECT/CT. Radiographics. 2008;28(5):1461-1476.
			Lavely WC, Goetze S, Friedman KP, et al. Sammenligning af SPECT/CT, SPECT og planar billeddannelse med enkelt- og dobbeltfaset (99m)Tc-sestamibi parathyroid scintigrafi. J Nucl Med. 2007;48(7):1084-1089.
			Neumann DR, Obuchowski NA, Difilippo FP. Præoperativ 123I/99mTc-sestamibi-subtraktions-SPECT og SPECT/CT ved primær hyperparathyroidisme. J Nucl Med. 2008;49(12):2012-2017.
			Ebner Y, Garti-Gross Y, Margulis A, Levy Y, Nabrisky D, Ophir D, Rotman-Pikielny P. Parathyroid surgery: correlation between pre-operative localization studies and surgical outcomes. Clin Endocrinol (Oxf). 2015;83(5):733-738.
			Heiba SI, Jiang M, Rivera J, Genden E, Inabnet W 3rd, Machac J, Kostakoglu L. Direkte sammenligning af nøjagtigheden af halsnålshul med dobbelt tracer og dobbeltfaset MIBI med og uden SPECT/CT til påvisning og lokalisering af parathyroid adenom. Clin Nucl Med. 2015;40(6):476-482.
		Gayed IW, Kim EE, Broussard WF, et al. Værdien af 99mTc-sestamibi SPECT/CT frem for konventionel SPECT ved evaluering af parathyroidea adenomer eller hyperplasi. J Nucl Med. 2005;46(2):248-252.
			Quiros RM, Alioto J, Wilhelm SM, Ali A, Prinz RA. En algoritme til at maksimere brugen af minimalt invasiv parathyroidektomi. Arch Surg. 2004;139(5):501-506.
			Perrier ND, Edeiken B, Nunez R, et al. A novel nomenclature to classify parathyroid adenomas. World J Surg. 2009;33(3):412-416.
			Phitayakorn R, McHenry CR. Forekomst og placering af ektopiske unormale parathyreoidea-kirtler. Am J Surg. 2006;191(3):418-423.
			Treglia G, Sadeghi R, Schalin-Jäntti C, Caldarella C, Ceriani L1, Giovanella L1, Eisele DW. Detektionsrate af (99m) Tc-MIBI single photon emission computed tomography (SPECT)/CT i præoperativ planlægning for patienter med primær hyperparathyroidisme: en metaanalyse. Head Neck. 2016;38(Suppl 1):E2159-E2172.