Diskussion
Der er talrige rapporter om alvorlige, undertiden dødelige, skader fra trokars. Disse skader kan skyldes en defekt i instrumentet eller fejl i forbindelse med brugen1.
Traumer på abdominalvæggens blodkar forekommer i 0,07 til 3,4 % af de laparoskopiske procedurer. Jansen rapporterede 38 skader på bugvægsblodkar i 25764 tilfælde; rate: 1,5/10002, og Chapron rapporterede 20 i 29966 tilfælde; rate 0,7/10003.
Den forreste bugvæg forsynes af to sæt af kar. De hyppigst skadede kar ved laparoskopiske indgreb er de epigastriske kar. De overfladiske kar udspringer af femoralkarrene, når de kommer ud af femurkanalen. De dybe epigastriske kar er grene af de ydre iliakale kar, der udspringer lige før arterien kommer ind i kanalen og derefter løber op på rectusmusklens underside.
Saber rapporterede i en nylig undersøgelse baseret på CT-scanning, der kortlægger de overlegne og nedre epigastriske kar, at de epigastriske kar normalt er placeret i området mellem 4 og 8 cm fra midterlinjen. På xiphoidniveau var den gennemsnitlige afstand af de epigastriske kar fra midterlinjen ca. 4,5 cm på begge sider. De epigastriske kar var 7,47 cm og 7,49 cm på henholdsvis højre og venstre side i symphyseniveau. Ved at holde sig væk fra dette område, enten medialt eller lateralt, bestemmes sikkerhedszonen for indtrængen i bugvæggen4.
Trokarindføring giver vævstraumer og kan skade blodkarrene i bugvæggen. Normalt ses de overfladiske kar på bugvæggen tydeligt, når bugvæggen gennemlyses. Skader fra dybe kar på bugvæggen kan undgås ved hjælp af laparoskopet under indføring af trokarporten.
Under operationen kan skaderne i første omgang gå ubemærket hen på grund af midlertidig tamponade af både kanylen og pneumoperitoneum. Blødning kan manifestere sig som oser udvendigt omkring portstedet eller drypper indvendigt langs kanylens skaft ind i bughulen.
I vores tilfælde var patienten hæmodinamisk stabiliseret, og der var ingen tegn på aktiv blødning. Desuden var hæmatomaet indeholdt inden for bugvæggen som vist ved akut ultralydsundersøgelse, så vi besluttede konservativ behandling. Vi undgår et andet indgreb, der ville miste fordelene ved minimalt invasiv kirurgi ved blindtarmsoperation.
Risikoen for karskader under trokaradgang gjorde det nødvendigt at søge efter et sikkert trokarsystem. Reduktion af smerte, let adgang, fast fasciel forsegling og lavere risiko for herniation bør overvejes ved laparoskopisk indgreb. Den ideelle trokar bør mindske vævstraumer og blødning fra bugvæggen. Der er blevet udviklet ikke-skærende trokarsystemer til dette formål.
Radialt dilaterende trokarsystemer såsom Step- og Separator-trokarer er blevet beskrevet som det ideelle trokarsystem. Bohm rapporterede, at blødning fra bugvæggen ved Step-procedurer kun var 0,04 %5.
Optisk trokar giver mulighed for direkte udsyn, samtidig med at det trænger ind i de forskellige lag af bugvæggen. I øjeblikket er der to systemer af synlige indgangstrokarer, der er vidt udbredt: Optiview og Visiport. Skader på karrene kan reduceres betydeligt, hvis der anvendes direkte visualisering ved indgangen.
Og selv om optiske trokarer tillader direkte syn gennem væglagene, anvendes de almindeligvis ved første trokarindgang. Direkte visualisering af lagene gennem optisk trokar anvendes ikke almindeligvis til placering af sekundære og andre trokars.
Figur 3
