Abstract

Mål. At evaluere hyppigheden af atypiske og maligne meningiomer og analysere recidivfrekvensen; at undersøge morbiditet og mortalitet af disse tumorer sammenlignet med benigne meningiomer. Metoder. I perioden 1992-2007 blev 16 patienter med maligne og 16 patienter med atypiske meningiomer opereret på neurokirurgisk afdeling på Papanikolaou-hospitalet i Thessaloniki. Vi analyserede tumorhistologi, placering og omfanget af den kirurgiske resektion med hensyn til tumorgenopblussen og patienternes resultat og sammenlignede opførslen af benigne og ikke-benigne meningiomer. Resultater. Maligne meningiomer tegnede sig for 4,4 % (16 patienter) og atypiske meningiomer for andre 4,4 % af serien af patienter (353), der blev opereret for intrakranielle meningiomer på vores afdeling i den pågældende periode. Maligne meningiomer recidiverede i 75 % af tilfældene, og atypiske meningiomer recidiverede i 41,6 % af tilfældene. Der var en signifikant sammenhæng mellem den histologiske klassifikation (benign, atypisk og malign) og recidiv (). Recidivraten efter fuldstændig resektion var 13,8 %. Recidivraten efter ufuldstændig resektion var 46,7 %. Omfanget af tumorfjernelse var signifikant for recidiv () for benigne såvel som for atypiske og maligne meningiomer. Tumorplacering () var ikke signifikant for recidiv. Konklusioner. Atypiske og maligne meningiomer optrådte i en rate på 8,8 % af vores serie af intrakranielle meningiomer. De udviste en betydelig tilbøjelighed til at recidivere. Disse sjældne undertyper har højere morbiditet og mortalitet end benigne meningiomer. Recidiv afhænger primært af omfanget af den kirurgiske fjernelse og af den histologiske karakterisering af tumoren som atypisk eller malign.

1. Indledning

En lille procentdel af intrakranielle meningiomer synes at have et malignt potentiale . Disse sjældne histologiske undertyper, der er karakteriseret som maligne (grad III) og atypiske (grad II), udviser en aggressiv klinisk adfærd og er mindre undersøgt end de klassiske benigne (grad I) tumorer . Formålet med denne undersøgelse var at evaluere forekomsten af atypiske og maligne meningiomer og vurdere deres indvirkning på recidiv, morbiditet og dødelighed. Meningeomets postoperative adfærd blev fulgt, og man forsøgte at vurdere, om tumorens placering, histopatologiske subtype og omfanget af den kirurgiske resektion var prædiktive faktorer for recidiv.

2. Klinisk materiale og metoder

Fra 1992 til 2007 blev 32 patienter med meningiom af grad II eller III behandlet kirurgisk af personalet på den neurokirurgiske afdeling på Thessaloniki “G. Papanikolaou” Hospital. Denne undersøgelse er en del af en observationel retrospektiv undersøgelse, der omfattede 353 patienter med intrakranielle meningiomer, som blev opereret på vores afdeling i den pågældende periode. Indlæggelsesjournaler, lægejournaler og neuroradiologiske billeder fra patienterne med meningiomer blev analyseret med hensyn til kliniske, operative og laboratoriepatologiske data. Tumorhistologisk klassifikation blev foretaget af instituttets patologer. Postoperative opfølgningsundersøgelser, der blev udført af instituttets neurokirurger, blev også anvendt til denne undersøgelse.

2.1. Opfølgningsundersøgelser

Endpunktet for recidiv blev givet ved en computertomografi-scanning (CT) eller et magnetisk resonansbillede (MRI), der viste et meningiom på et sted, der støder op til den tidligere operation. Patienterne blev indkaldt til opfølgende undersøgelser og neuroimaging-kontroller 3 og 6 måneder efter operationen og derefter hvert år. De blev evalueret via klinisk undersøgelse eller, når det ikke var muligt, via telefoninterview. De levende patienter, der blev interviewet telefonisk, beskrev deres symptomer, der kunne henføres til en hjernetumor. For afdøde personer gav de pårørende oplysninger og oplyste, om døden var opstået som følge af tumoren eller af andre årsager. Karnofsky-skalaen blev anvendt til at vurdere patienternes resultater efter operationen.

2.2. Histopatologisk undersøgelse

Tumorer blev inddelt i typer baseret på Verdenssundhedsorganisationens kriterier , med grad I undertyper karakteriseret som meningothelial, fibrøs, psammomatøs, transitionel, stroviloid, epithelioid, angiomatøs mikrocytisk, sekretorisk, chordoid. grad II meningiomer er nævnt som atypiske og grad III som malignt.

2.3. Komplethed af resektion

Til evaluering af resektion blev Simpsons skala til klassificering af omfanget af kirurgisk fjernelse anvendt . Denne skala inddeler resektionens omfang i 5 grader:(1)grad I: fuldstændig fjernelse;(2)grad II: fuldstændig fjernelse med koagulering af duralforbindelsen;(3)grad III: fuldstændig fjernelse, uden koagulering af duralforbindelsen eller resektion af involverede sinus eller hyperostotisk knogle;(4)grad IV: subtotal resektion;(5)grad V: dekompressionsbiopsi.

For patienter med resektionsgrad IV og V var slutpunktet for recidiv en udvidelse af den resterende tumor, vist på MRI eller CT.

2.4. Statistisk analyse

SPSS-systemet (version 15.0.1) blev anvendt til statistisk analyse af forsøgets resultatdata. Der blev foretaget en analyse for beskrivende statistik for hver enkelt variabel. Der blev også foretaget kvalitetskontrol for normalitet, middelværdier og varianser.

3. Resultater

Meningiomer af histologisk gradering II og III udgjorde 8,8 % af alle tumorer i vores serie (tabel 1). Den gennemsnitlige patientens alder var 49 ± 5 år på operationstidspunktet, og den gennemsnitlige opfølgningstid var 4,3 år. Opfølgningskontrol for patienter med nonbenigne meningiomer viste, at grad III-meningeomer recidiverede i 75 % af tilfældene og grad II-meningeomer i 41,6 % af tilfældene (tabel 1). Overlevelsesraten efter tre, fem og ti år for disse undertyper var meget lavere end for resten af meningiompatienterne (tabel 2). Treårsoverlevelsesraten var 66,6 % for atypiske meningiomer, 33,3 % for maligne meningiomer og 86,3 % for patienter med grad I-meningeomer. Femårsoverlevelsesraten var 58,3 % for atypiske meningiomer og 8,3 % for maligne meningiomer, mens den for godartede tilfælde steg til 74,3 %. Endelig var tiårsoverlevelsesraten 33,3 % for atypiske meningiomer og 0 % for maligne meningiomer. Derimod blev der konstateret en 10-års overlevelsesrate på 66,7 % for patienter med benigne meningiomer. Seks patienter med maligne meningiomer og to med atypiske meningiomer oplevede tumorrelateret død.

Komplet tumorresektion blev opnået hos 20 patienter (60%). Recidivraten efter fuldstændig resektion var 40 %. Patienter med grad II-resektion (fuldstændig resektion med koagulering af dura) viste recidiv på 49 % og grad III-patienter (fuldstændig resektion af tumoren, uden koagulering af dura eller fjernelse af påvirket sinus eller knogle) recidiv med en procentdel på 67 %, mens 100 % af grad IV- og V-patienterne udviklede tumorforstørrelse. Omfanget af den kirurgiske fjernelse af tumoren var signifikant forbundet med recidiv (). Atypiske og maligne meningiomer syntes at være mere komplekse i resektion end grad I-tumorer. Fyrre procent af dem blev karakteriseret som gr. II-V i Simpson-skalaen, mens andelen af ikke-total tumorresektion for resten var 23,8 %.

Der optrådte hyppigere parasagittale (25 %), konveksitets- (18 %) og tentorium- (15 %) tumorer i vores serie. Tumorplacering var ikke signifikant forbundet med recidiv ().

Tre patienter med maligne meningiomer udviklede en metastase. Metastaser optrådte på parotis-kirtlen, den thorakale rygmarv og et andet sted i hjernen. Hovedparten (72 %) af recidiverne blev observeret inden for to år efter operationen og 96 % inden for fem år efter operationen.

4. Diskussion

I henhold til nogle undersøgelser udgør maligne meningiomer mellem 4,7 og 7,2 % af meningiomer, mens atypiske meningiomer udgør 1,0 til 2,8 % . Den mest kendte faktor, der er forbundet med deres forekomst, er kraniel bestråling .

Og selv om meningiomer anses for at være godartede tumorer, er recidiv hyppigt observeret, med satser, der varierer mellem serier . Den bedst accepterede faktor til forudsigelse af recidiv er Simpson-klassificeringssystemet fra 1957 for fuldstændig resektion , som vurderede invasion af venøse sinusser, tumorknuder i tilstødende dura og infiltration af ikke-resekteret knogle med meningothelceller som de vigtigste årsager til recidiv. De tilbagefaldsrater, som Simpson henviser til, var henholdsvis 9 % for grad I, 16 % for grad II, 29 % for grad III, 39 % for grad IV og 100 % for grad V. Derudover er der nogle histologiske karakteristika ved malignitet, der fremmer recidiv. Disse er peritumoralt hjerneødem , forøgelse af neovaskularisering , cellulær pleomorfi, nukleær atypi, tilstedeværelsen af makronukleier, atypiske mitoser, nekrose og hjerneinvasion .

I vores serie tegnede atypiske og maligne meningiomer sig for 8,8 % af alle tilfælde (4,4 % hver). Recidiv blev observeret med en sats på 41,6 % for grad II-tumorer. For grad III-meningiomer var recidivraten 75 %. Ud over de histologiske “aggressive” træk fandt vi også, at recidiv var signifikant forbundet med resektionsomfanget i henhold til Simpson-klassificeringssystemet. Tumorplacering var ikke signifikant relateret til genkomst af meningiomer, med undtagelse af visse steder, hvor total resektion var umulig.

Det kirurgiske fjernelsesomfang af tumoren var den vigtigste faktor for recidiv.

Raten for recidiv aftager med tiden fra operationen. Inden for 5 år efter operationen blev der observeret 96% af tumorgenopblomstringer.

Tre patienter (37,5 %) af patienterne med maligne meningiomer udviklede en metastase (parotidekirtel, thorakal rygmarv og et andet sted i hjernen). Dette viser, at der er en høj tendens til, at disse tumorer udvikler metastaser.

Rollen af strålebehandling er veletableret i behandlingen af atypiske og maligne meningiomer . Patienter med disse tumortyper sendes til strålebehandling postoperativt, hvis total resektion ikke er mulig. Dette er hyppigere på tumorlokaliteter med vanskelig eller højrisikoadgang, hvor kirurgen har en tendens til at være mindre aggressiv. Konventionel ekstern strålebehandling er blevet anvendt i årevis, og stereotaktisk radiokirurgi er blevet rapporteret til ikke-resektable tumorer . Der nævnes forbedrede overlevelsesrater for patienter med maligne meningiomer efter strålebehandling . Desuden blev der observeret lavere recidivrater hos patienter, der gennemgik øjeblikkelig postoperativ strålebehandling . En anden undersøgelse understøtter, at enhver tumorrest, der er radiologisk påvist på postoperativ billeddannelse, bør behandles med radiokirurgi, og at postoperativ strålebehandling efter en førstegangsresektion bør forbeholdes tumorrester, der er for store til radiokirurgi, og for hvilke der ikke er planlagt en operation i anden fase .

I vores undersøgelse blev fem patienter med meningiomer af grad II og III sendt til stereotaktisk strålebehandling efter ufuldstændig tumorresektion . Yderligere regression af tumoren blev rapporteret (af de behandlende stråleterapeuter) hos tre af dem.

Et andet vigtigt spørgsmål, der skal afklares, er, om meningiomer undertiden histopatologisk udvikler sig til en højere grad og udvikler aggressivitet, efter at de er blevet opereret. Nogle serier har vist, at op til 2 % af alle benigne meningiomer omdanner sig til maligne . Dette støttes også af andre undersøgelser, men andre forfattere afviser det. I vores serie havde vi en patient med et meningiom af grad I, som udviklede sig til grad II ifølge det histopatologiske resultat af den anden resektion.

5. Konklusioner

Atypiske og maligne meningiomer synes at være særskilte enheder med dårlig prognose, på trods af den kirurgiske intervention. Radikal tumorekcision er den mest effektive behandling, da den er afgørende for patientens udfald, og den bør altid anvendes. I tilfælde af subtotal resektion bør der anvendes strålebehandling, da den tilsyneladende forsinker tumorens genkomst.

Abkortelser

CT:	Computertomografi
MRI:	Magnetisk resonansbilleddannelse.