Mange patienter med Alzheimers sygdom (AD) tager kolinesterasehæmmere (ChEI’er), men tidlige undersøgelser af memantin udelukkede nødvendigvis sådanne patienter. Denne vigtige undersøgelse er den største RCT af memantin og er den første til at vurdere kombinationen med kolinesterasehæmmere (ChEI’er).

Vigtige spørgsmål er fortsat tilbage. Bremser memantin sygdomsprogressionen eller giver det, ligesom ChEI’erne, et symptomatisk løft? (Den randomiserede opfølgning var for kort til at afsløre, om memantin- og placebogrupperne adskilte sig fra hinanden). Påvirker memantin institutionalisering og/eller dødelighed? Begge er spørgsmål med betydelige farmakoøkonomiske konsekvenser, men som uundgåeligt ikke er blevet behandlet i licensundersøgelser. Hvad er prædiktorer for behandlingsrespons?

Det centrale spørgsmål er, om den gavnlige effekt, der er set i kliniske forsøg, er tydelig i praksis. De sædvanlige skævheder kan have øget effektstørrelsen, men to virkninger kan have reduceret den: den lavere frafaldsprocent i memantingruppen og “støjen” fra patienter på forskellige punkter i deres respons på donepezil. Desuden er den kliniske globale måling signifikant forskellig mellem lægemiddel og placebo. Det betyder vel nok, at der pr. definition er en klinisk signifikant effekt.

Så, ville jeg ordinere memantin? Ja, ved moderat og svær AD. Små ændringer i ADL’er, plejeafhængighed og adfærdsforstyrrelser i denne patientgruppe er mere tilbøjelige til at få vigtige konsekvenser for plejebehovet end f.eks. ved mild sygdom. Erfaringer med ChEI’er tyder på, at selv når ændringerne i andre målinger er små, bør den kliniske globale måling ikke ignoreres.

Memantin synes ikke at medføre den tidlige forbedring af ADL’er, som ofte ses ved iværksættelse af ChEI’er. Dette gør det vanskeligt at træffe beslutninger om forlænget og fortsat behandling baseret på en indledende vurdering af behandlingsrespons. Selv om NICE i Det Forenede Kongerige har givet NICE mandat til denne strategi for ChEI’er, har der imidlertid aldrig været nogen dokumentation for den: Behandlingssvar efter 3 måneder forudsiger ikke respons efter 6 måneder. Endnu en gang ser det ud til, at det vil være vanskeligere at stoppe med medicinen end at starte med den. Måske skulle vi holde op med at bekymre os om dette og begynde at acceptere, at langtidsbehandling, som det er tilfældet med andre kroniske sygdomme, også vil være normen i forbindelse med Alzheimers sygdom.