Blastomykose er en kronisk eller subakut dyb mykose forårsaget af en dimorfisk svamp kaldet Blastomyces dermatitidis, som generelt giver lungesygdom og i mindre grad ekstrapulmonale former som kutan, osteoartikulær og genitourinær profilering, blandt andre.12,17,19,22 Blastomykose er overvejende en mykose i Canada og USA; den er endemisk i de midtvestlige stater i Canada, omkring de store søer og især i de sydlige og sydøstlige stater i USA2,19,21 . I Mexico er sygdommen aldrig blevet rapporteret som autochton; der er kun rapporteret fem tilfælde, hvoraf to er relateret til indvandring til USA.9,13,18,20,23
Kutan blastomykose er den mest almindelige ekstrapulmonale form af sygdommen; den udgør 40-80% af alle tilfælde og kan klassificeres som primær eller sekundær. Heri præsenterer vi et tilfælde af kutan blastomykose hos en mexicansk immigrant, der er erhvervet i det endemiske område i USA.3,12,21
Klinisk tilfælde
En 57-årig mandlig landmand præsenterede sig med en 5 år lang historie med en 10 cm×8 cm stor verrucøs plak, dækket af meliceriske skorper og skæl med en fistel i højre akillærregion, der tilsyneladende begyndte efter et insektbid og manipulation af området. Patienten henviste til, at hudlæsionen udviklede sig ca. 15 dage efter den oprindelige skade (fig. 1). Han havde en indvandringshistorie gennem flere stater i USA i løbet af 4 år, herunder Arizona, Wisconsin, Illinois, Ohio og Indianapolis. I sidstnævnte arbejdede han med produktion og håndtering af organisk kompost som gødning.
(a) Verrucous plaque (initialt); (b) efter behandling; (c) Fistler og ulcerøs læsion (initialt); (d) efter behandling.
Patienten søgte ikke behandling, før han vendte tilbage til Mexico, hvor han blev undersøgt på dermatologisk afdeling, og det første kliniske indtryk tydede på en kutan coccidioidomycose eller kutan tuberkulose. Røntgenbilleder af thorax var negative for pleuro-pulmonale og knoglesygdomme, og fistulografi var også negativ. Bronkoalveolær lavage, direkte undersøgelse af sputum, kulturer og bacilloskopi med henblik på mykobakterier var negative. Intradermale reaktioner for PPD, sporotrichin og coccidioidin var negative. Direkte undersøgelse (KOH 10%), Giemsa- og Papanicolaou-farver viste monobuddinggær, og dyrkning i Sabouraud dextrose agar (25 dage, 28°C) udviklede en hvidgrå og langsomt voksende koloni, mikroskopisk med rigelige septede mycelier og multiple siddende pyriforme konidier på 4-6 μm, hvoraf nogle af dem udgik fra korte konidiophorer (med forgreninger, der ligner “L”-bogstaver) (Fig. 2); termisk dimorphisme blev påvist. Ved hudbiopsi blev der konstateret et tuberkuloid granulom, der omgav nogle få monobuddinge gærsvampe med en tyk og refraktiv væg (fig. 3). Undersøgelsen ved hjælp af PCR af ITS1- og ITS4-regionerne og D1-D2-dominansen gjorde Ajellomyces dermatitidis (teleomorph af B. dermatitidis) til artsidentitet. Antisvampefølsomhedstest af den isolerede B. dermatitidis-stamme (1245-10), udført med metode M38-A2 fra CLSI, gav følgende minimumshæmmende koncentration (MIC) værdier: amphotericin B 0,125μg/ml (referenceinterval 1-2μg/ml); itraconazol 0.250μg/ml (ref. 0,06-0,5μg/ml); voriconazol 0,125μg/ml (ref. 0,015-0,125μg/ml) og posaconazol 0,125μg/ml (ref. 0,06-0,25μg/ml).10 Referenceintervallerne er MIC-intervallerne for Paecilomyces variotii ATCC MYA-3630-referencestammen. På baggrund af resultaterne af modtagelighedstesten og i henhold til cost-benefit-balancen blev itraconazol 200 mg/dag ordineret, og prednison 0,5 mg/kg/dag blev kun administreret i 30 dage (for at forhindre fibrose). Senere blev itraconazol forhøjet til 300 mg/dag i 3 måneder, og derefter blev der indført en reduktionsordning. Den samlede behandlingstid var 8 måneder. Patienten opnåede klinisk og mykologisk helbredelse. Efter to års opfølgning er der ingen tegn på sygdomsaktivitet (fig. 1).
(a) Blastomyces dermatitidis, filamentøs kultur i Sabouraud dextrose agar 28°C, 25 dage; (b) Sessile mikrokonidier og mikrokonidier, der udgår fra korte konidiophorer (“lollipop-lignende”); (c) B. dermatitidis, gærkultur i Sabouraud dextrose agar, 37°C, 5 dage; (d) gær med tyk base.
(a) Histopatologi, tuberkuloid granulom (H&E, ×10). (b) Mikroabscess med blastoconidier (H&E, ×100). (c) Blastokonidier med tyk base (Giemsa, ×100).
Diskussion
Blastomycose, også kaldet Gilchrists sygdom eller Chicagos sygdom, er en typisk dyb eller systemisk mykose, der primært rammer lungerne. Der kan dog ses sekundær ekstrapulmonal involvering, idet de kutane tilfælde er de hyppigste.17,19
Det er vanskeligt at fastslå, om det her præsenterede tilfælde udgør et primært eller et sekundært kutant tilfælde. Vi betragtede det som primær kutan blastomykose på grund af patientens anamnese om traume i axillærregionen, da han arbejdede i Indianapolis (gødning), som er det formodede sted, hvor sygdommen begyndte, og på grund af den manglende lungemæssige involvering. Processens kronicitet gør det dog tvivlsomt.
Der er kun få primære kutane tilfælde af blastomykose rapporteret i litteraturen, selv om de kan være undervurderet på grund af muligheden for spontan helbredelse, hvilket sker ved sporotrichose.4,11,12 Tilfælde begynder normalt med svampeinokulation i huden på grund af en traumatisering. Efter en inkubationsperiode på 2-3 uger udvikles et chancre ledsaget af lymfhangitis og lymfadenitis. Den vigtigste kliniske manifestation er en verrucøs, nodulær eller papulær læsion; kun få patienter viser sår eller pustuløse læsioner. 3,6-8,16,18,19 I vores tilfælde nævnte patienten et tidligere insektbid og manipulation på det sted, hvor læsionen udviklede sig, så det kunne være indgangsvejen. På trods af sin lange historie havde læsionen en langsom progression, ca. 10 cm2 på 5 år. Den oprindelige diagnose var coccidioidomycose, fordi størstedelen af de mexicanske indvandrere krydser USA’s grænse gennem ørkenområderne ved grænsen (Californien, Arizona).3 Ikke desto mindre har patienten i lange perioder levet i endemiske områder med blastomycose. Dette tilfælde er et eksempel på de importerede sygdomme som følge af migration, der praktisk talt ikke er rapporteret i Mexico, og som kommer udefra. Prognosen for de primære kutane tilfælde er god, og spredning sker kun, når patienten er immunsupprimeret.2,14,16 Histopatologien viste en typisk granulomatøs-tuberkuloid lignende reaktion med få monobuddinggær med tyk væg, observeret med hæmatoxylin-eosinfarve, men mere tydelig med PAS-farve.12,14,21,23, Vi fik en klassisk stamme af B. dermatitidis, der også blev bekræftet som A. dermatitidis ved molekylærbiologiske teknikker (PCR af regionerne ITS1 og ITS4, dominium D1-D2); denne teknik giver en specificitet og følsomhed på næsten 100 %.1,12,15,21
I henhold til Clinical Practice Guidelines for the management of blastomycosis5 er itraconazol det foretrukne lægemiddel til ukomplicerede primære kutane tilfælde af blastomycosis med en dosis på 100-300 mg/dag, hvorved der opnås et godt respons på tre måneder i gennemsnit. I vores tilfælde reagerede patienten godt på behandlingen med itraconazol på 300mg/dag, og det er vigtigt at fremhæve den kombinerede behandling med prednison (mellemdosis), som forhindrede fibrose og retraktion af det axillære område. Ved sekundære kutane tilfælde er den anbefalede dosis 400 mg/dag. Den laveste MIC for vores B. dermatitidis-stamme blev opnået med voriconazol og posaconazol10; vi besluttede dog at starte med itraconazol på grund af dets lave omkostninger.10,12,19,21
Vi mener, at dette er et interessant tilfælde af kutan blastomycosis erhvervet i USA (Indianapolis), men diagnosticeret og behandlet i Mexico City, hvor sygdommen praktisk talt ikke eksisterer, hvilket afspejler et af de mange problemer i forbindelse med migrationsfænomenerne mellem vores nærmeste lande.