Selv om fraktioneret lokal strålebehandling af pineocytomer synes at være en sikker og effektiv metode med en lokal kontrolrate på 100% i vores lille kollektive, synes en intensivering af behandlingen i aggressive varianter af intermediære pineocytomer samt pineoblastomer nødvendig. På trods af den lille patientkohorte støtter resultaterne af denne analyse resultaterne af andre publicerede serier.

Indflydelse af nøjagtig histologisk gradering

Med hensyn til samlet overlevelse og sygdomsrecidiv kunne 3 ud af 4 patienter primært diagnosticeret med pineocytom kureres ved kun lokal strålebehandling, mens kurering ved kun stråling mislykkedes hos de fleste patienter med pineoblastom, selv i tilfælde af CSI. I betragtning af at en af vores patienter, der blev behandlet for pineocytom, også fik spinal seeding, hvilket tyder på en mere aggressiv tumorvariant, og at to af de patienter, der blev henvist med pineoblastom, primært var blevet diagnosticeret med pineocytom flere år tidligere, bliver vanskeligheden og nødvendigheden af nøjagtig histologisk gradering forud for valget af behandling, herunder størrelsen af strålefeltet, endnu en gang tydeligere. Det er nødvendigt med en omhyggelig histopatologisk klassifikation for at identificere blandede eller intermediært typede pineocytomer. Den nøjagtige differentiering af disse intermediært typede pineocytomer, som tidligere også blev kaldt blandede pineocytom-pineoblastom, er imidlertid fortsat vanskelig . Efter korrelation af histopatologiske fund og prognose for 66 patienter med PPT har Jouvet et al. foreslået en yderligere differentiering blandt PPTID’erne, idet de med mindre end 6 mitoser og positiv immunmærkning for neurofilamenter (mindre aggressive) adskiller sig fra dem med 6 eller flere mitoser og manglende neurofilamentfarvning (mere aggressive).

I vores seriers pineocytompatienter blev den histologiske diagnose kun stillet ved stereotaktisk biopsi, og ingen af patienterne gennemgik en åben resektion. Dette øger sandsynligheden for fejldiagnosticering, da man i små vævsprøver kan overse potentielt mindre differentierede tumorceller i mindre differentierede tumorceller. Dette kan også forklare forskellen mellem den formodede benigne histologi og de aggressive virkninger hos de ovennævnte patienter. Det er afgørende for en præcis histologisk diagnose af et pineocytom at opnå en maksimal mængde levedygtigt væv til patologisk undersøgelse.

Indflydelse af sygdomsudbredelse

Indflydelsen af sygdomsudbredelse i posterior fossa PNET’er (f.eks. medulloblastom) er velkendt, men den er mindre godt undersøgt for sPNET’er som PB. Fauchon et al. har imidlertid tidligere bekræftet, at også i PPT’er er det lokale tumorvolumen en væsentlig prognostisk faktor. Tumorstørrelsen havde indflydelse på både overlevelsen og risikoen for perioperative komplikationer i Fauchons undersøgelse. Radikal kirurgi forbedrede ikke overlevelsen signifikant, men der blev dog set en tendens til en længere sygdomsfri overlevelse efter fuldstændig resektion. For børn med PB viste en ældre undersøgelse fra børnecancergruppen (CCG-921) en klar negativ indvirkning af M1+ ved præsentation . Ikke desto mindre bemærkede nogle få forfattere, at der er mulighed for gunstige resultater for en delmængde af behandlede M+-patienter . I vores analyse viste de patienter, der oprindeligt blev præsenteret med M+ sygdom, en forringet samlet overlevelse.

Recidiverende Pineoblastomer

Både patienter, der blev behandlet for tumorrecidiv efter indledende behandling med interstitiel brachyterapi, døde, selv om den administrerede stråledosis svarede til den dosis, der var foreskrevet i den primære indstilling. Nogle nyere behandlingsprotokoller for recidiverende sPNET anvender først kirurgi og kemoterapi for at minimere restsygdommen, efterfulgt af højdosis kemoterapi og autolog stamcelleredning som en mulig helbredende redningsbehandling . Indtil videre har de rapporterede overlevelsesresultater for patienter med recidiverende PB imidlertid været dårlige, selv om kuration synes at være mulig (patient 9 og 10). Det skal her bemærkes, at tidligere behandling med interstitiel brachyterapi imidlertid ikke eliminerede muligheden for senere ekstern strålebestråling i disse tilfælde af tumorrecidiv.

På grund af den sjældne forekomst af PPT analyserede de fleste af de offentliggjorte serier lange tidsperioder retrospektivt. Derfor er forskelle i udredning, diagnose og behandlingsmodaliteter uundgåelige, og sammenligning af data fra en lang periode er vanskelig. PPT er ikke en homogen histologisk tumorenhed. I henhold til WHO’s 2007-klassifikation af tumorer i centralnervesystemet inddeles de i tre grupper: Pineocytomer, PPT med intermediær differentiering og pineoblastomer . Mange ældre publicerede serier adskilte PPT endda kun i to histologiske undertyper, PC og PB. Der blev ikke dokumenteret nogen intermediært differentierede PPT’er, der i henhold til det nye WHO-klassifikationssystem er klassificeret som WHO-grads II-III-tumorer. Da der er en stor patologisk variabilitet blandt PPT, er det vanskeligt at drage generelle konklusioner om deres adfærd. Lokal kontrol, potentialet til at frø blandt cerebrospinalvæskens vej og den samlede overlevelse varierer meget blandt det heterogene kollektiv af PPTID’er.

Af PPT’erne anses pineocytomer for at være de langsomst voksende med de mest gunstige samlede 5-års overlevelsesrater. Histologisk set repræsenterer de WHO grade I tumorer . Hos patienter, der behandles med kirurgi og/eller radiokirurgi, er der rapporteret om en samlet 5-års overlevelsesrate på op til 90 % . Der er kun få publikationer om anvendelse af udelukkende lokal fraktioneret strålebehandling til behandling af pineocytomer. Der findes flere retrospektive undersøgelser, der analyserer langtidsresultaterne for patienter, der er behandlet med radiokirurgi . Disse undersøgelser viser, at radiokirurgi er en forholdsvis sikker og meget effektiv behandling af PPT, både som et redskab i en tværfaglig behandlingsmetode eller som et enkelt middel i udvalgte tilfælde. Tumorstørrelsen falder med op til 70 %, og der er endda beskrevet fuldstændige regressioner samt fremragende lokale tumorkontrolrater på op til 100 % for små tumorer . I en ældre analyse med kun fem patienter viste Vaquero et al., at postoperativ stråling efter kirurgisk fjernelse kan udelades, selv i tilfælde af lokal invasion i PPT’er med neuronal differentiering. Især i ældre undersøgelser opførte pineocytomer sig dog undertiden ikke så benignt som forventet, især ikke hos yngre patienter . Også blandt vores fire patienter med pineocytom udviklede en patient spinal seeding, hvilket tyder på en mere aggressiv tumorvariant. Det er derfor afgørende at opnå en maksimal mængde vævsprøver ved mistanke om pineocytomer for at mindske sandsynligheden for en histologisk fejldiagnose som en mulig årsag til denne aggressive adfærd. Kurisaka et al. kunne vise, at yderligere strålebehandling forbedrer 5-års lokal overlevelse i PPTI’er fra 83 % til 43 %, muligvis fordi der i de data, der opbevares som PPT’er af All Japan Brain Tumor Registry, kan være inkluderet aggressive PPTIDS. Alligevel anbefales en tæt opfølgning, herunder MRI af neuraksen, til alle patienter med PPT for at opdage recidiv på et tidligt tidspunkt, da en vellykket redningsbehandling er mulig.

Pineoblastomer er klassificeret som PNET’er. De vigtigste prognoseindikatorer for PB synes at være den histopatologiske diagnose og neuraxens stadieinddeling . Ligesom andre PNET’er har de en tendens til at metastasere bredt i hele CSF-vejen. Der er endda blevet beskrevet forekomst af ekstra-neurale metastaser hos PB-patienter . Da PNET’er ofte recidiverer lokalt, er det også nødvendigt at opstille nøjagtige kriterier for planlægning af lokal RT . I vores kohorte udviklede 2 patienter med primær pineoblastoma og begge patienter med pineoblastoma-recidiv lokalt svigt . Indtil nu findes der ingen generelt accepteret terapeutisk tilgang til primær behandling af pineoblastomer. Dosiseskalering inden for pinealtumoren (f.eks. via en partikelterapi-boost eller præcisionsfoton-RT eller radiokirurgi) er i øjeblikket en af de behandlingsstrategier, der undersøges i kliniske forsøg. Schild et al. har observeret fremragende lokale kontrolrater hos patienter, der modtog doser svarende til >50 Gy fraktioneret stråling, sammenlignet med patienter, der blev behandlet med lavere doser. Men hans undersøgelse omfattede ikke kun PB-patienter, men også patienter med PPT med intermediær differentiering, blandede tumorer og pineocytoma.

Patienter ≤21 år er normalt inkluderet i HIT-2000-protokollen, som stratificerer strålebehandling i henhold til risikoprofil. F.eks. kombineres intensiveret sandwichkemoterapi hos M+-patienter med hyperfraktioneret strålebehandling med lokale doser på op til 40 Gy til hele hjernen og kranio-spinalaksen og boosts på op til 72 Gy lokalt. Offentliggjorte data tyder også på, at kombinationsbehandling bestående af resektion af grov tumor, CSI og multiagent kemoterapi korrelerer med forbedret overlevelse hos pædiatriske pineoblastompatienter . For at reducere de stråleinducerede senfølger undersøger andre grupper risikotilpasset kraniospinal strålebehandling som en del af en multimodal behandlingsmetode. Chintagumpala foretog f.eks. en undersøgelse for at vurdere den begivenhedsfri overlevelse (EFS) hos patienter med nydiagnosticerede supratentoriale PNET’er, der blev behandlet med risikotilpasset CSI med yderligere stråling til det primære tumorsted og efterfølgende højdosis kemoterapi støttet af stamcellereservation . 7 ud af 16 tilmeldte patienter havde pineale PNET’er, hvoraf 5 af dem havde højrisikosygdom defineret som metastatisk sygdom i hjernen eller rygsøjlen eller tilstedeværelse af restsygdom >1,5 cm2 . Patienterne fik risikotilpasset CSI med 23,4 Gy for M0-patienter (“gennemsnitsrisikopatienter”) og 36-39,6 Gy for højrisikopatienter. Samlet set var den 5-årige EFS for alle 7 pineoblastompatienter 54 % med en samlet overlevelse på 67 %. Forfatterne konkluderer, at doserne til den kraniospinale akse kan reduceres i en undergruppe af patienter uden at kompromittere den begivenhedsfri overlevelse .