Indledning

Laparoskopisk kolecystektomi henviser til fjernelse af galdeblæren gennem små snit i maven. Der foretages over 500.000 minimalt invasive cholecystectomier årligt, hvoraf størstedelen fjernes via en laparoskopisk tilgang. Dette er den foretrukne procedure til patienter med asymptomatisk, symptomatisk og de fleste former for kompliceret galdeblæresygdom.

Historie

Professor Muhe fra Boblingen, Tyskland, udførte den første laparoskopiske cholecystektomi den 12. september 1985. Hans procedure involverede brugen af et endoskop med sidevisende endoskop med en instrumenteringskanal, der blev indført gennem navlen, efter at der var blevet etableret et pneumoperitoneum ved hjælp af en Veress-nåle-teknik. Efter seks indgreb med pneumoperitoneum tilpassede han teknikken ved hjælp af en adgangskanal og et 2,5 cm langt snit ved costalranden uden brug af pneumoperitoneum. Hans bidrag blev ikke godt modtaget i Tyskland og Frankrig, og hans første artikel blev afvist af American Journal of Surgery i 1990. I 1992 modtog han imidlertid det tyske kirurgiske selskabs jubilæumspris med kommentarer fra den daværende præsident Franz Gall som “en af de største bedrifter inden for tysk medicin i nyere tid”. Han har aldrig udgivet sit arbejde på engelsk. SAGES anerkendte hans tidlige bidrag i 1999, og han blev inviteret til at holde den årlige Karl Storz Lecture in New Technology, som han gav titlen “The First Cholecystectomy: Overcoming the Roadblocks on the Road to the Future” i San Antonio, Texas, samme år.

McKernan og Saye foretog den første cholecystectomi i USA i Marietta, Georgia, den 22. juni 1988. Sammen med Reddick og Olsen fra Nashville, Tennessee, var de de de primære lærere af teknikken for tusindvis af kirurger i løbet af det næste årti.

Andre pionerer inden for laparoskopisk cholecystectomi omfatter bl.a:

• Mouret (Lyon, Frankrig) 1987
• Dubois (Paris, Frankrig) April, 1988
• Reddick (USA) September, 1988
• Berci (Australien) September, 1988
• Perissat (Bordeaux, Frankrig) november, 1988
• Cuschieri (UK) februar, 1989

Indikationer

Indikationerne for laparoskopisk cholecystektomi adskiller sig ikke fra dem for åben cholecystektomi.

Kendte indikationer

Symptomatisk galdeblæresygdom

• Bilær dyskinesi
• Immunokompromitterede patienter med enhver form for galdeblæresygdom
• Patienter, der afventer organtransplantation
• Patienter med seglcellesygdom
• Galdeblærepolypper > 1 cm
• Galdesten > 3 cm

Symptomatisk galdeblæresygdom

• Symptomatisk kolelithiasis
• Akut kolecystitis
• Symptomatisk Kronisk Cholecystitis

Kompliceret galdeblæresygdom

• Gallestenspankreatitis – efter at pankreatitis er afløst
• Coledocholithiasis og samtidig kolangitis – efter passende behandling for kolangitis og CBD-sten
• Gangrenøs kolecystitis
• Akalkuløs kolecystitis
• Mirizzi’s syndrom (type I)

Relative kontraindikationer

• Førre abdominal kirurgi i epigastrium eller højre-øvre kvadrant
• Slutstadie af leversygdom
• Cholecystenterisk fistel (f.eks.f.eks. galdestensileus)
• Mirizzi’s syndrom (type II)
• Kalcificeret galdeblærens væg (f.eks. porcelænsgaldeblære)

Absolute kontraindikationer

• Kendt invasivt galdeblærekarcinom
• Ukorrigeret koagulopati
• Udygtighed til at tolerere generel anæstesi eller laparotomi

Preoperative overvejelser

De nuværende retningslinjer støtter ikke rutinemæssig antibiotikaprofylakse under elektiv laparoskopisk cholecystectomi. Standardforsigtighedsforanstaltninger mod dyb venetrombose og intraoperativ hypotermi anbefales.

Specifikke overvejelser

Graviditet

Den foretrukne tilgang til galdeblæresygdom, der kræver cholecystectomi under graviditet, er at forsøge konservativ behandling efterfulgt af en elektiv cholecystectomi måneder efter fødslen. Hvis den konservative behandling mislykkes, afhænger sikkerheden for både moderen og barnet af tidspunktet for operationen. Operation i første trimester indebærer risiko for teratogenese og abort. Operation i andet trimester er at foretrække, da indgreb i denne periode er forbundet med færrest komplikationer. Den gravide uterus i tredje trimester kan forhindre tilstrækkelig visualisering, mens operative indgreb i denne periode også er forbundet med øget risiko for for tidlig fødsel og fødsel.

Akut Cholecystitis

Når diagnosen er bekræftet, skal patienterne rehydreres, og der gives analgetika. Antibiotikas rolle i forbindelse med akut cholecystitis er ikke klart fastlagt. Hvis der gives antibiotika, består regimerne af bredspektret antibiotika som f.eks. piperacillin-tazobactam, ampicillin-sulbactam eller en fluoroquinolon med metronidazol. På grund af betændelsen, ødemet og den generelle tilstand i galdeblæren og galdeblærens fossa under en episode af akut cholecystitis har kirurger historisk set været fortalere for en “afkølingsperiode” før cholecystektomi. Resultaterne af randomiserede kontrollerede forsøg med evaluering af tidlig (inden for 24-72 timer efter diagnosen) og sen cholecystectomi har imidlertid fastslået, at tidlig cholecystectomi er teknisk gennemførlig og fører til et kortere samlet hospitalsophold. En nyere metaanalyse bemærkede endvidere ingen signifikante forskelle i konverteringsrater eller komplikationer hos dem, der fik en tidlig operation.

Gallestenspankreatitis

De nuværende retningslinjer fra American Gastroenterological Association for behandling af akut pancreatitis opregner flere præoperative overvejelser i tilfælde af galdestenspankreatitis. Behandlingen omfatter kraftig væskeerstatning, smertekontrol og korrektion af metaboliske abnormiteter. Der bør foretages akut ERCP (inden for 24 timer) hos patienter med samtidig kolangitis. Der bør foretages tidlig ERCP (inden for 72 timer) hos patienter med stor mistanke om persisterende sten i den fælles galdegang (CBD) (f.eks. synlig CBD-sten på billeddannelse, gulsot, persisterende udvidet CBD). Tidlig ERCP i tilfælde uden kolangitis eller uden mistanke om persisterende CBD-sten er fortsat kontroversiel med praksismønstre, der varierer fra institution til institution. Den endelige kirurgiske behandling bør om muligt foretages under samme indlæggelse på hospitalet. Ellers bør indgrebet finde sted senest 2 til 4 uger efter udskrivelsen. I tilfælde, hvor det er uklart, om der stadig er galdesten i den almindelige galdegang, er intraoperativ kolangiografi og eventuel udforskning af den almindelige galdegang blevet anbefalet.

Koledocholithiasis

Kun forhøjet bilirubin og alkalisk fosfatase har en sensitivitet på mere end 50 % med hensyn til at hjælpe med at stille diagnosen koledocholithiasis. Indikationerne for præoperativ ERCP svarer til dem, der findes ved galdestenspankreatitis. Bortset fra de tilfælde, hvor ERCP ikke lykkes, omfatter indikationerne for intraoperativ kolangiografi i tilfælde, hvor ERCP ikke udføres, følgende: en vedvarende udvidet galdegang på billeddannelse, forhøjede leverfunktionstest og en nylig anamnese med gulsot.

Mistænkt galdeblærekarcinom

Kun 8 – 10 % af disse tilfælde diagnosticeres præoperativt. Flere ultralydsundersøgelser tyder på karcinom. Disse omfatter: en kompleks masse, der fylder galdeblærens lumen, markant fortykkelse af galdeblærens væg og eventuel identifikation af polypoide eller svampeagtige strukturer i forbindelse med galdeblæren. Yderligere overvejelser omfatter galdestensstørrelse (med en øget risiko i forbindelse med øget størrelse) og forkalkning af galdeblærens væg (med en forekomst på 12,5 – 61 % i forbindelse med porcelænsgaldeblæren). De fleste galdeblærekræftformer opdages på operationsstuen, hvilket gør det nødvendigt at undersøge galdeblæren efter fjernelse – især hos patienter på 50 år eller derover (4 % incidens, der stiger med alderen). Mange kirurger går ind for brug af frosset snitanalyse i mistænkte tilfælde. Hvis invasionsdybden kan fastslås, er simpel cholecystektomi tilstrækkelig i tilfælde, hvor tumorerne ikke strækker sig ud over galdeblærens lamina propria (Tis- og T1a-tumorer). Behandlingen af T1b-sygdom er fortsat kontroversiel, selv om hepatoduodenal lymfeknudeudskillelse med eller uden kombineret resektion af galdeblærens fossa er blevet anbefalet.

Teknikker

Laparoskopisk kolecystektomi Teknik
Single Incision Cholecystectomy Technique
NOTES Cholecystectomy Technique

Outcomes

Baseret på en gennemgang af 80.000 tilfælde på verdensplan mellem 1990 og 1998 er den samlede dødelighed for laparoskopisk kolecystektomi 1.2 %, med en morbiditetsrate på omkring 7 %. Ca. 5 % af tilfældene blev konverteret til åbne baseret på de 14 gennemgåede undersøgelser. Den gennemsnitlige opholdslængde er 1,8 dage med en gennemsnitlig tilbagevenden til arbejdet på 6 dage.

Specifikke komplikationer

Læsion af den fælles galdegang

Efter indførelsen af laparoskopisk cholecystectomi bemærkede flere investigatorer, at incidensen af skade på den fælles galdegang var steget i forhold til åben cholecystectomi (0,5 % vs. 0,1 %). I North Carolina blev det f.eks. ved en audit i hele staten mellem 1988 og 1992 konstateret, at antallet af galdegangskader næsten var tredoblet. Dette førte til en øget indsats for at identificere ætiologien bag skader på galdegangene efter laparoskopisk cholecystektomi. I et arbejde fra den amerikanske Southern Surgeons Club, der blev offentliggjort i 1991, blev det bemærket, at den øgede forekomst kan være relateret til erfaring, idet forekomsten af galdevejsskader var så høj som 2,2 % inden for de første 13 tilfælde, som en kirurg havde haft. Yderligere arbejde, der blev offentliggjort i 1995 af samme gruppe, beskrev yderligere virkningen af “indlæringskurven” i en evaluering af 8 839 procedurer udført af 55 kirurger. Ud fra denne erfaring udviklede de en regressionsmodel, der forudsagde, at en kirurg havde en chance på 1,7 % for at skade galdegangen under sin første procedure og en chance på 0,17 % ved den 50. procedure. Efterhånden som flere kirurger har fået erfaring med indgrebet, har antallet af skader på den almindelige galdegang nået et plateau på omkring 0,2 % (med et interval på mellem 0,1 og 0,8 %). Dette har ført til den tanke, at den nuværende skadesrate måske ikke helt hænger sammen med “indlæringskurve”-effekten. De fortsatte bestræbelser på at forebygge denne komplikation fokuserer på korrekt identifikation af nøglestrukturer i Calot-trekanten (via “Critical View”) sammen med fortsatte undersøgelser af den kognitive psykologi og andre menneskelige faktorer, der er forbundet med skade på den almindelige galdegang under minimalt invasiv cholecystectomi.

Andre komplikationer

I deres gennemgang fra 2005 af 1.674 laparoskopiske kolecystektomier i træk fandt Misra og kolleger på Tufts-New England Medical Center følgende komplikationsrater:

• Lækager i den blærebetændte galdegang – 0.63%
• Lækager i Luschka-kanalen – 0,52%
• Postoperativ blødning – 0,42%
• Sårinfektion – 0,94%
• Sårherniation – 1.4%
• Dyb venetrombose – 0,31%

Se også

Under undgåelse af faldgruber ved cholecystectomi

1. Reynolds W Jr. The first laparoscopic cholecystectomy. JSLS. 5:89-94, 2001.
3. Deveney K. Laparocopic Cholecystectomy. I The SAGES Manual: Fundamentals of Laproscopy, Thoracoscopy, and GI Endoscopy, 2nd ed. C.E.H. Scott-Connor (red). Springer Science+Business Media:New York, 2006. pp. 131-139.
4. Harris HW. Kapitel 47: Galdesystemet. In Surgery: Basic Science and Clinical Evidence, 2nd ed. JA Norton, PS Barie et al (eds.). Springer Science+Business Media:New York, 2008. pp. 911-942.
5. Zhou H, Zhang J, Wang Q, Hu Z. Meta-analyse: Antibiotikaprofylakse ved elektiv laparoskopisk cholecystectomi. Aliment Pharmacol Ther. 15:1086-1095, 2009.
6. Jelin EB, Smink DS, Vernon AH, Brooks CD. Håndtering af galdevejssygdomme under graviditet: en beslutningsanalyse. Surg Endosc. 22:54-60, 2008.
7. Gurusamy KS, Samraj K. Tidlig versus forsinket laparoskopisk cholecystectomi ved akut cholecystectomi. Cochrane Database Syst Rev. 4:CD005440, 2006
8. AGA Institute on “Management of Acute Pancreatitis” Clinical Practice and Economics Committee, AGA Institute Governing Board. AGA Institute Medical Position Statement on Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 132:2019-2021, 2007.
9. You DD, Lee HG, Paik KY, et al. Hvad er et passende omfang af resektion for T1 galdeblærekræft? Ann Surg. 247:835-838, 2008.
10. Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P, et al. Skader på galdegangene under laparoskopisk cholecystektomi: en prospektiv landsdækkende serie. J Am Coll Surg. 184:571-578, 1997.
11. MacFadyen BV, Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Skader på galdegangene efter laparoskopisk cholecystectomi. Surg Endosc. 12:315-321, 1998.
12. Rutledge R, Fakhry SM, Baker CC, et al. Virkningen af laparoskopisk cholecystectomi på behandlingen og resultatet af galdevejssygdomme i North Carolina: en statsdækkende, befolkningsbaseret tidsserieanalyse. J Am Coll Surg. 183:31-45, 1996.
13. Southern Surgeon’s Club. En prospektiv analyse af 1518 laparoskopiske cholecystectomier. The Southern Surgeon’s Club. NEJM. 18:1073-1078, 1991.
14. The Souther Surgeon’s Club, MJ Moore, CL Bennett. Indlæringskurven for laparoskopisk kolecystektomi. Am J Surg. 170:55-59, 1995.
15. Stratsberg SM, Hertl M, Soper NJ. En analyse af problemet med biliær skade under laparoskopisk cholecystectomi. J Am Coll Surg. 180:101-125, 1995.
16. Hunter JG. Undgåelse af skade på galdegangene under laparoskopisk cholecystectomi. Am J Surg. 162:71-76, 1991.
17. Way LW, Stewart L, Gantert W, et al. Årsager til og forebyggelse af laparoskopiske galdevejsskader: analyse af 252 tilfælde ud fra et menneskefaktor- og kognitionspsykologisk perspektiv. Ann Surg. 237:460-469, 2003.
18. Misra M, Schiff J, Rendon G, Rothschild J, Schwaitzberg S. Laparoskopisk cholecystectomi efter læringskurven: Hvad kan vi forvente? Surg Endosc. 19:1266-1271, 2005.