Abstract

Den laparoskopiske metode til myomektomi har rejst spørgsmål om risikoen for uterusruptur hos patienter, der bliver gravide efter operationen. Det er blevet foreslået, at ruptur uden for fødslen i graviditeter efter laparoskopisk myomektomi kan skyldes vanskeligheden ved suturering eller tilstedeværelsen af et hæmatom eller den udbredte brug af radiofrekvenser. I denne artikel beskriver vi graviditetsudfaldet hos 54 patienter, der blev underkastet laparoskopisk myomektomi på vores institution og prospektivt fulgt under efterfølgende graviditeter. I alt 202 patienter gennemgik laparoskopisk myomektomi. Der indtraf i alt 65 graviditeter hos 54 patienter, som blev gravide efter operationen. Der blev indsamlet data om graviditetskomplikationer, fødselsmåde, gestationsalder ved fødslen og fødselsvægt hos de nyfødte. Der var ingen tilfælde af uterusruptur. 21 graviditeter fulgte efter en IVF-procedure. Ni patienter blev gravide to gange og én tre gange. Der var fire flerfoldsgraviditeter. Otte graviditeter resulterede i en abort i første trimester og en anden i en interstitiel graviditet, som krævede laparotomisk fjernelse af svangerskabssækken. Af de resterende 56 graviditeter forløb 51 (91 %) uden hændelsesforløb. I to tilfælde blev der foretaget en cerclage ved 16 uger. I to tilfælde udviklede der sig graviditetsinduceret hypertension. To graviditeter endte med en for tidlig fødsel (26-36 uger). Der blev foretaget kejsersnit i 45 tilfælde (54/57, 80 %). Med hensyn til sikkerheden ved laparoskopisk myomektomi hos patienter, der bliver gravide efter operationen, var vores resultater opmuntrende. Der er imidlertid behov for yderligere undersøgelser for at tilvejebringe pålidelige data om risikofaktorerne og den reelle forekomst af uterusruptur.

Indledning

Flere undersøgelser har evalueret graviditetsresultatet blandt patienter, der har gennemgået myomektomi. I de seneste år er laparoskopisk myomektomi blevet den elektive procedure hos udvalgte patienter. Laparoskopi forkorter effektivt hospitalsopholdet og undgår den største risiko ved den klassiske vej, dvs. adhæsionsdannelse (Bulletti et al., 1996; Dubuisson et al., 1998). Der er blevet rejst spørgsmål om, hvordan denne nye metode påvirker resultatet af graviditeterne efter operationen (Dubuisson et al., 1996; Darai et al., 1997; Nezhat et al., 1999; Ribeiro et al., 1999). Den største bekymring vedrører forekomsten af brud på livmoderen under graviditeten i modsætning til brud under fødslen, som er en komplikation i forbindelse med det klassiske laparotomiske indgreb. Der findes imidlertid kun få data om dette emne, og de er begrænset til rapporter om enkelttilfælde eller små serier. Det er blevet foreslået, at ruptur i det tidlige tredje trimester kan skyldes vanskeligheden ved suturering, tilstedeværelsen af et hæmatom eller den udbredte brug af radiofrekvenser.

I denne artikel beskriver vi graviditetsresultatet for 54 patienter, der blev underkastet laparoskopisk myomektomi på vores institution og prospektivt fulgt under efterfølgende graviditeter.

Materialer og metoder

Mellem juni 1991 og juni 1998 gennemgik 202 patienter laparoskopisk myomektomi på afdelingerne for obstetrik og gynækologi på S.Anna Hospital og Universitetshospitalet i Torino. Der var en 12-42 måneders opfølgning i alle tilfælde. Ved laparoskopisk myomektomi var de kriterier, vi anvendte ved udvælgelsen af patienterne, at der skulle være ≤3 myomata, og ingen af dem måtte overstige 6 cm i diameter (8 cm, når de var enkeltstående).

Myomektomi blev udført ved hjælp af den tidligere rapporterede laparoskopiske teknik (Seinera et al., 1997). Kort fortalt blev der anvendt to suprapubiske adgangsveje. For at opnå optimal eksponering af myomaet, især i posterior placering, blev der i alle tilfælde foretaget uterinkanulation. Ornithin-8-Vasopressin (POR 8; Sandoz, Berne, Schweiz) blev injiceret omkring myomet, og der blev brugt en saks til at skære livmoderen ned til myomets pseudokapsel. Ved hjælp af en klømpincet og en saks blev myomet enucleeret mellem tumoren og uterus ved at gå ind i spaltningsplanet. Derefter blev livmodervæggen syet i et eller to lag, alt efter hysterotomiens dybde. Perimetriet blev rekonstrueret med en løbende serosal 318V polyglactinsutur (Vicryl 0; Ethicon, Rom, Italien), og der blev anvendt en absorberbar cellulosebarriere (Interceed, TC7; Johnson and Johnson, Arlington, USA) for at forhindre adhæsionsdannelse. Antibiotika blev administreret postoperativt eller givet profylaktisk 1 time før operationen. For hver operation indsamlede vi prospektivt data vedrørende antal, placering, diameter og type (subserosalt, intramuralt, submucosalt) af de fjernede myomata. Desuden tog vi hensyn til typen af sutur, åbning af livmoderhulen og tilknyttede operationsprocedurer. Data blev inkluderet i en database.

Fifty-fire patienter blev gravide efter operationen. Tre kvinder var uniparøse, 34 var nulligraviditet, 15 havde haft en abort og to en ektopisk graviditet. Indikationerne for operation var: voksende myom (n = 12), infertilitet (n = 41) og unormal blødning (n = 1).

Patienterne blev fulgt op en gang om måneden, som det normalt sker i en normal graviditet. De blev underkastet rutinemæssige ultralydsundersøgelser ved 20 og 32 uger. For hver graviditet indsamlede vi følgende data: hvorvidt graviditeten var spontan eller fremkaldt; tidsforløbet mellem operation og graviditet; komplikationer i graviditeten; fødselsmåde; gestationsalder ved fødslen; fødselsvægt hos de nyfødte.

Tabel I opsummerer type, størrelse og antal fjernede myomata hos de patienter, der blev gravide. I fire tilfælde var livmoderhulen blevet indtastet: dette blev påvist ved fremkomsten af uterusmobiliseringssonden (to tilfælde) eller ved at finde endometrium i dybden af snittet. Myomet var submucosalt i kun ét tilfælde. Operativ hysteroskopi blev ikke anset for hensigtsmæssig, fordi kun en tredjedel af myomaet stak ud i hulrummet. Hos 26 patienter blev andre patologier korrigeret under myomektomien: endometriose (n = 9), ovariecyster (n = 6), ektopisk graviditet (n = 2), appendektomi (n = 2) og adesiolyse (n = 8). Der opstod ingen komplikationer, og det var aldrig nødvendigt at foretage en laparotomisk konvertering. Den gennemsnitlige operationstid var 105 min (interval 60-130). Bortset fra de to patienter, der gennemgik appendektomi, blev alle patienterne udskrevet dagen efter operationen. I de tilfælde, der gennemgik kejsersnit for første gang, blev bækkenet kontrolleret for adhæsionsdannelse på stedet for det uterine ar.

Alle patienter gav informeret samtykke, herunder om muligheden for laparo-konvertering. Behandlings- og dataindsamlingsmetoderne var dem, som vi normalt anvender i vores kliniske praksis, og derfor var det ikke nødvendigt med godkendelse fra review board. Oplysninger om graviditetsresultatet blev indsamlet fra patienterne direkte under deres rutinemæssige opfølgningsbesøg, fra de obstetrikere, der ydede pleje under graviditeten, eller ved årlig telefonisk kontakt med patienterne.

Resultater

Af de 202 patienter, der gennemgik laparoskopisk myomektomi, blev 10 (5%) tabt til opfølgning.

I alt 65 graviditeter blev opnået hos 54 patienter. Der opstod ingen uterusruptur. Tyve og en af de 65 graviditeter fulgte efter en IVF-procedure. Ni patienter blev undfanget to gange, og en blev undfanget tre gange. Tidsintervallet mellem operationen og den første graviditet varierede mellem 1 og 26 måneder (gennemsnit 9). Der var fire flerfoldsgraviditeter: en trillingegraviditet og tre sæt tvillinger. Otte graviditeter resulterede i en abort i første trimester og en anden i en interstitiel graviditet, der krævede en laparotomisk fjernelse af svangerskabssækken i hjørnet. Af de resterende 57 graviditeter forløb 51 (91 %) uden hændelsesforløb. I to tilfælde blev der foretaget en cerclage ved 16 uger. Der udvikledes graviditetsinduceret hypertension i to tilfælde. To graviditeter endte med en for tidlig fødsel (i 26 og 36 uger). Der blev foretaget et elektivt kejsersnit i 45 tilfælde (45/56, 80 %). Indikationerne var: tidligere kejsersnit (n = 8), sædepræsentation i primipara (n = 2), føtal nødlidelse (n = 1), graviditetsinduceret hypertension (n = 2), flerfoldsgraviditet (n = 4), for tidlig bristning af membranen (n = 4). I de resterende 24 tilfælde blev kejsersnit besluttet på grund af tidligere myomektomi og/eller infertilitet.

Middel fødselsvægt var 3192 g (640-4595). I tre tilfælde var fosteret makrosomisk (>4500 g). Ingen af de nyfødte var små i forhold til gestationsalderen. Der blev kun fundet én adhæsion på myomektomistedet hos de 37 patienter, der gennemgik et første kejsersnit.

Diskussion

Myomektomi er et udfordrende indgreb, fordi det indebærer rekonstruktion af et organ, der kan undergå bemærkelsesværdige strukturelle ændringer, som det gør under graviditeten. Litteraturen dokumenterer normale reproduktive præstationer af uteri efter laparotomisk myomektomi (Davids, 1952; Loeffler og Noble, 1970; Sudik et al., 1996; Li et al., 1999). Uterusruptur efter laparotomi er en sjælden hændelse og er generelt kun rapporteret i enkeltstående tilfælde eller i små serier (Garnet, 1964; Palerme og Friedman, 1966; Golan et al., 1990).

Så vidt vi ved, er dette en af de største serier af graviditeter, der er blevet fulgt efter laparoskopisk myomektomi.

Der var ingen forekomster af uterusruptur under graviditeten hos vores patienter. Dette kan ikke tilskrives den høje forekomst (80 %) af kejsersnit, fordi alle tilfælde af uterusruptur beskrevet hos gravide patienter efter laparoskopisk myomektomi (Harris, 1992; Dubuisson et al., 1995; Mecke et al., 1995; Friedman et al…, 1996; Arcangeli og Pasquarette, 1997; Pelosi III og Pelosi, 1997) opstod tidligt i tredje trimester (28-36 ugers gestationsalder), mens alle patienter i vores serie blev født efter 36 uger.

En mulig årsag til uterusruptur efter laparoskopisk myomektomi er den udbredte anvendelse af elektrokirurgi, som kan resultere i dårlig vaskularisering og vævsnekrose med en negativ indvirkning på arrets styrke (Elkins et al, 1987; Nezhat et al., 1996). Der blev anvendt elektrokirurgi til at fjerne myomet og opnå hæmostase i fem ud af de seks rapporterede uterusrupturer. I et tilfælde bristede livmoderen ved 26 uger efter laparoskopisk myolyse af et 3 cm intramuralt myom (Arcangeli og Pasquarette, 1997). Myolyse er en endoskopisk teknik, hvor tumoren koaguleres ved hjælp af bipolære sonder, der føres ind i myomet. I det rapporterede tilfælde var der ingen sutur af det uterine sår. Den store defekt i livmoderen, der blev konstateret ved laparotomi, kan have været relateret til den brede termiske skade, der er karakteristisk for denne teknik, ud over den manglende lukning af livmoderen. Som tidligere beskrevet (Seinera et al., 1997) anvender vi aldrig radiofrekvenser til at opnå hæmostase under eller efter spaltning af myomet. Hæmostase opnås kun ved den indledende injektion af en vasokonstriktor og suturering.

Det er blevet spekuleret, at hæmatomdannelse og/eller sutureringsteknikken kan påvirke forekomsten af komplikationen (Nezhat et al., 1996). Der er dog ikke angivet noget om disse forhold i de beskrevne tilfælde af uterusruptur.

Et hæmatom kan gøre uterusvæggen skrøbelig ved hjælp af fibrøs heling (Dubuisson et al., 1995). Vi fandt ikke noget hæmatom i en serie på 30 tilfælde, der blev fulgt postoperativt med ultralyd, som tidligere rapporteret (Seinera et al., 1999).

Med hensyn til suturering er problemet den korrekte tilnærmelse af snitkanterne. Denne forsigtighedsforanstaltning er nødvendig for at mindske sandsynligheden for heling ved sekundær reparation. Nogle forfattere (Williams, 1921; Schwartz et al., 1938) har anført, at det myometriske sår heler ved regenerering af muskelfibrene, mens ar kun opstår i tilfælde af sekundær reparation. I betragtning af at glat muskulatur regenererer meget dårligt, er det muligt, at bindevævet primært er ansvarlig for at erstatte og sammenkæde de beskadigede muskelfibre (Wojdecki og Grynsztajn, 1970). Vores sutur er sero-serosal, og som følge heraf er kanterne af det uterine sår altid omvendte. I en dyremodel blev forskellige uteruslukningsteknikker evalueret med hensyn til det histologiske helingsrespons (Dunnihoo et al., 1989). Det er interessant at bemærke forskellene mellem inverterede og omvendte suturteknikker. I sidstnævnte gruppe var der overfladisk endometriekirtler til stede i 28,6 % af incisionerne, mens ingen af de incisioner, der blev lukket ved inversion, viste tilstedeværelse af endometriekirtler. Endometriekirtler i uterusarret kunne gøre væggen skrøbelig ved efterfølgende graviditet. Selv om der bør udvises forsigtighed ved ekstrapolering af sådanne resultater til mennesker, vil denne kendsgerning antyde nødvendigheden af at sy livmodersåret ved at invertere kanterne af myometrium.

Andre årsager til det begivenhedsløse forløb hos vores patienter kunne være, fordi livmoderhulen sjældent blev åbnet under myomektomi (4/65, 6%), og fordi der var en gennemsnitlig tidsforskydning på 9 måneder mellem operation og graviditet. Et kort tidsinterval kunne være en risikofaktor for ufuldstændig heling af det uterine ar, men der er ingen data til støtte for denne hypotese.

Vores resultater kunne naturligvis være et tilfældigt fund. Vi ved, at der er en lav risiko for uterusruptur under fødslen efter et tidligere kejsersnit (0,3-2,2 %) (Phelan et al., 1987; Farmer et al., 1991; Flamm et al., 1994; McMahon et al., 1996). Hvis incidensen af uterusruptur under graviditet efter laparoskopisk myomektomi viser sig at være af samme størrelsesorden eller endda lidt højere, kan årsagen til, at vi ikke fandt noget tilfælde af ruptur, forklares med den lille størrelse af vores stikprøve. Desuden kan vores kriterier for patientudvælgelse have bidraget til fraværet af ruptur ved at udelukke de patienter med store og talrige myomata, hvor livmoderen har et bredere myometrialt sår.

De fleste kvinder i vores serie havde et kejsersnit (80 %). Dette tal kan være påvirket af den høje forekomst af graviditeter efter en IVF-procedure (37 %). Tidligere myomektomi og/eller infertilitet var indikationer for næsten halvdelen af de udførte elektive kejsersnit (24/45). Dette er ikke absolutte indikationer for den abdominale vej. Imidlertid kunne bekymringer hos både patienterne og deres gynækologer spille en mere afgørende rolle end egentlige patologiske indikationer.

Sammenfattende kan det konkluderes, at selv om vores data synes at være beroligende, er der behov for yderligere undersøgelser for at tilvejebringe pålidelige oplysninger om risikofaktorer og forekomst af uterusruptur, hvilket vil bidrage til at give kirurgisk rådgivning til kvinder, der planlægger fremtidige graviditeter. Vi foreslår også, at der bør være en yderst præcis beskrivelse af den laparoskopiske teknik, når opfølgningsrapporterne offentliggøres.