Brug af levofloxacin bør undgås hos patienter, der tidligere har oplevet alvorlige bivirkninger ved brug af quinolon- eller fluoroquinolonholdige produkter (se afsnit 4.8). Behandling af disse patienter med levofloxacin bør kun påbegyndes i mangel af alternative behandlingsmuligheder og efter omhyggelig vurdering af fordele/risici (se også afsnit 4.3).
Methicillinresistente S. aureus er meget sandsynligt, at de besidder co-resistens over for fluoroquinoloner, herunder levofloxacin. Derfor anbefales levofloxacin ikke til behandling af kendte eller formodede MRSA-infektioner, medmindre laboratorieresultaterne har bekræftet, at organismen er modtagelig over for levofloxacin (og almindeligt anbefalede antibakterielle midler til behandling af MRSA-infektioner anses for uhensigtsmæssige).
Resistens over for fluorkinoloner hos E. coli – det mest almindelige patogen, der er involveret i urinvejsinfektioner – varierer i Den Europæiske Union. Ordførere rådes til at tage hensyn til den lokale prævalens af resistens hos E. coli over for fluoroquinoloner.
Inhalation Anthrax: Anvendelse hos mennesker er baseret på in vitro data om modtagelighed for Bacillus anthracis og på dyreeksperimentelle data sammen med begrænsede data om mennesker. Behandlende læger bør henvise til nationale og/eller internationale konsensusdokumenter vedrørende behandling af miltbrand.
Aortaaneurisme og dissektion og hjerteklapregurgitation/inkompetence
Epidemiologiske undersøgelser rapporterer en øget risiko for aortaaneurisme og dissektion, især hos ældre patienter, og for aortaklap- og mitralklapregurgitation efter indtagelse af fluoroquinoloner. Der er rapporteret tilfælde af aortaaneurisme og -dissektion, undertiden kompliceret med ruptur (herunder tilfælde med dødelig udgang), og af regurgitation/inkompetence af en af hjerteklapperne hos patienter, der modtager fluoroquinoloner (se afsnit 4.8).
Fluoroquinoloner bør derfor kun anvendes efter omhyggelig vurdering af fordele/risiko og efter overvejelse af andre terapeutiske muligheder hos patienter med positiv familieanamnese for aneurysmesygdom eller medfødt hjerteklapsygdom, eller hos patienter, der er diagnosticeret med forud eksisterende aortaaneurisme og/eller dissektion eller hjerteklapsygdom, eller ved tilstedeværelse af andre risikofaktorer eller forhold, der prædisponerer
– for både aortaaneurisme og -dissektion og hjerteklapregurgitation/inkompetence (f.eks.f.eks. bindevævssygdomme som Marfans syndrom eller Ehlers-Danlos syndrom, Turners syndrom, Behcets sygdom, hypertension, reumatoid arthritis) eller desuden
– for aortaaneurisme og -dissektion (f.eks. vaskulære lidelser såsom Takayasu-arteritis eller kæmpecellearteritis eller kendt aterosklerose eller Sjögrens syndrom) eller desuden
– for hjerteklapregurgitation/inkompetence (f.eks. infektiøs endokarditis).
Risikoen for aortaaneurisme og -dissektion og deres bristning kan også være øget hos patienter, der samtidig behandles med systemiske kortikosteroider.
I tilfælde af pludselige mave-, bryst- eller rygsmerter skal patienterne rådes til straks at konsultere en læge på en skadestue.
Patienterne skal rådes til at søge omgående lægehjælp i tilfælde af akut dyspnø, nyopstået hjertebanken eller udvikling af ødemer i abdomen eller de nedre ekstremiteter.
Infusionstid
Den anbefalede infusionstid på mindst 30 minutter for 250 mg eller 60 minutter for 500 mg Levofloxacin Ibigen opløsning til infusion skal overholdes. Det er kendt, for ofloxacin, at der under infusion kan opstå takykardi og et midlertidigt fald i blodtrykket under infusion. I sjældne tilfælde kan der som følge af et dybtgående blodtryksfald forekomme kredsløbskollaps som følge af et dybtgående blodtryksfald. Hvis der opstår et tydeligt fald i blodtrykket under infusion af levofloxacin (isomer af ofloxacin), skal infusionen straks afbrydes.
Tendinitis og seneruptur
Tendinitis og seneruptur (især, men ikke begrænset til akillessenen), undertiden bilateralt, kan forekomme allerede inden for 48 timer efter påbegyndt behandling med quinoloner og fluoroquinoloner og er blevet rapporteret at forekomme selv op til flere måneder efter seponering af behandlingen. Risikoen for tendinitis og senesprængning er øget hos ældre patienter, patienter med nedsat nyrefunktion, patienter med solide organtransplantationer, patienter, der modtager daglige doser på 1000 mg levofloxacin, og patienter, der behandles samtidig med kortikosteroider. Derfor bør samtidig brug af kortikosteroider undgås.
Ved de første tegn på tendinitis (f.eks. smertefuld hævelse, inflammation) bør behandlingen med levofloxacin afbrydes, og alternativ behandling bør overvejes. Det eller de berørte lemmer skal behandles på passende vis (f.eks. immobilisering). Kortikosteroider bør ikke anvendes, hvis der forekommer tegn på tendinopati (se afsnit 4.3 og 4.8).
Clostridium difficile-associeret sygdom
Diarré, især hvis den er alvorlig, vedvarende og/eller blodig, under eller efter behandling med levofloxacin, (herunder flere uger efter behandlingen) kan være symptomatisk for Clostridium difficile-associeret sygdom (CDAD). CDAD kan variere i sværhedsgrad fra mild til livstruende, hvoraf den mest alvorlige form er pseudomembranøs colitis (se afsnit 4.8). Det er derfor vigtigt at overveje denne diagnose hos patienter, der udvikler alvorlig diarré under eller efter behandling med levofloxacin Hvis der er mistanke om eller bekræftelse af CDAD, skal levofloxacin straks stoppes, og passende behandling skal straks iværksættes. Antiperistaltiske lægemidler er kontraindiceret i denne kliniske situation.
Patienter disponeret for kramper
Quinoloner kan sænke krampetærsklen og kan udløse krampeanfald. Levofloxacin er kontraindiceret hos patienter med epilepsi i fortiden (se afsnit 4.3) og bør, som med andre quinoloner, anvendes med yderste forsigtighed hos patienter, der er disponeret for anfald eller samtidig behandling med aktive stoffer, der sænker den cerebrale anfaldstærskel, såsom theofyllin (se afsnit 4.5). I tilfælde af krampeanfald (se afsnit 4.8) skal behandlingen med levofloxacin afbrydes.
Patienter med G-6-fosfatdehydrogenasemangel
Patienter med latente eller faktiske defekter i glucose-6-fosfatdehydrogenaseaktivitet kan være tilbøjelige til hæmolytiske reaktioner, når de behandles med quinolonantibakterielle midler Derfor skal potentiel forekomst af hæmolyse overvåges, hvis levofloxacin skal anvendes til disse patienter.
Patienter med nedsat nyrefunktion
Da levofloxacin hovedsageligt udskilles via nyrerne, bør dosis af Levofloxacin Ibigen justeres hos patienter med nedsat nyrefunktion (se afsnit 4.2).
Overfølsomhedsreaktioner
Levofloxacin kan forårsage alvorlige, potentielt dødelige overfølsomhedsreaktioner (f.eks. angioødem op til anafylaktisk chok), lejlighedsvis efter den første dosis (se pkt. 4.8). Patienterne skal straks afbryde behandlingen og kontakte deres læge eller en akutlæge, som vil iværksætte passende nødforanstaltninger.
Sværere kutane bivirkninger
Sværere kutane bivirkninger (SCAR), herunder toksisk epidermal nekrolyse (TEN: også kendt som Lyell’s syndrom), Stevens Johnson syndrom (SJS) og lægemiddelreaktion med eosinofili og systemiske symptomer (DRESS), som kan være livstruende eller dødelige, er blevet rapporteret med levofloxacin (se afsnit 4.8). På tidspunktet for ordinationen skal patienterne informeres om tegn og symptomer på alvorlige hudreaktioner og overvåges nøje. Hvis der forekommer tegn og symptomer, der tyder på disse reaktioner, skal levofloxacin straks seponeres, og en alternativ behandling skal overvejes. Hvis patienten har udviklet en alvorlig reaktion såsom SJS, TEN eller DRESS ved brug af levofloxacin, må behandlingen med levofloxacin på intet tidspunkt genstartes hos denne patient.
Dysglykæmi
Som med alle quinoloner er der rapporteret om forstyrrelser i blodglukose, herunder både hypoglykæmi og hyperglykæmi (se afsnit 4.8), sædvanligvis hos diabetiske patienter, der samtidig behandles med et oralt hypoglykæmisk middel (f.eks. glibenclamid) eller med insulin. Der er rapporteret tilfælde af hypoglykæmisk koma. Hos diabetiske patienter anbefales omhyggelig overvågning af blodglukose.
Forebyggelse af fotosensibilisering
Fotosensibilisering er rapporteret med levofloxacin (se pkt. 4.8). Det anbefales, at patienter ikke unødigt udsætter sig selv for stærkt sollys eller for kunstige UV-stråler (f.eks. solstrålelampe, solarium), under behandlingen og i 48 timer efter behandlingens ophør for at forebygge fotosensibilisering.
Patienter, der behandles med vitamin K-antagonister
På grund af mulig stigning i koagulationstest (PT/INR) og/eller blødning hos patienter, der behandles med levofloxacin i kombination med en vitamin K-antagonist (f.eks. warfarin), bør koagulationstest overvåges, når disse lægemidler gives samtidig (se afsnit 4.5).
Psykotiske reaktioner
Psykotiske reaktioner er blevet rapporteret hos patienter, der modtager quinoloner, herunder levofloxacin. I meget sjældne tilfælde har disse udviklet sig til selvmordstanker og selvfarlig adfærd – nogle gange efter kun en enkelt dosis levofloxacin (se pkt. 4.8). I tilfælde af at patienten udvikler disse reaktioner, skal levofloxacin seponeres og passende foranstaltninger iværksættes. Forsigtighed anbefales, hvis levofloxacin skal anvendes hos psykotiske patienter eller hos patienter med psykiatriske sygdomme i fortiden.
QT-intervalforlængelse
Forsigtighed bør udvises ved anvendelse af fluoroquinoloner, herunder levofloxacin, hos patienter med kendte risikofaktorer for forlængelse af QT-intervallet, som f.eks:
– medfødt langt QT-syndrom
– samtidig brug af lægemidler, der er kendt for at forlænge QT-intervallet (f.eks. klasse IA og III antiarytmika, tricykliske antidepressiva, makrolider, antipsykotika)
– ukorrigeret elektrolytforstyrrelse (f.eks.f.eks. hypokaliæmi, hypomagnesiæmi)
– hjertesygdom (f.eks. hjertesvigt, myokardieinfarkt, bradykardi)
Ældre patienter og kvinder kan være mere følsomme over for QTc-forlængende medicinering. Derfor skal man være forsigtig ved anvendelse af fluoroquinoloner, herunder levofloxacin, i disse populationer.
(Se afsnit 4.2 Ældre, 4.5, 4.8, 4.9).
Perifer neuropati
Fælde af sensorisk eller sensomotorisk polyneuropati, der resulterer i paræstesi, hypoæstesi, dysæstesi eller svaghed, er blevet rapporteret hos patienter, der modtager quinoloner og fluorokinoloner. Patienter under behandling med levofloxacin bør rådes til at informere deres læge inden fortsættelse af behandlingen, hvis der opstår symptomer på neuropati såsom smerter, svie, prikken, prikken, følelsesløshed eller svaghed for at forhindre udviklingen af en potentielt irreversibel tilstand. (se afsnit 4.8).
Hepatobiliære lidelser
Fælde af levernekrose op til fatal leversvigt er blevet rapporteret med levofloxacin, primært hos patienter med alvorlige underliggende sygdomme, f.eks. sepsis (se afsnit 4.8). Patienterne skal rådes til at stoppe behandlingen og kontakte deres læge, hvis der opstår tegn og symptomer på leversygdom, såsom anoreksi, gulsot, mørk urin, pruritus eller ømt mave.
Forværring af myasthenia gravis
Fluoroquinoloner, herunder levofloxacin, har neuromuskulær blokerende aktivitet og kan forværre muskelsvaghed hos patienter med myasthenia gravis. Efter markedsføringen er alvorlige bivirkninger, herunder dødsfald og behov for respiratorisk støtte, blevet forbundet med brug af fluorokinoloner hos patienter med myasthenia gravis. Levofloxacin anbefales ikke til patienter med en kendt historie af myasthenia gravis.
Synsforstyrrelser
Hvis synet bliver nedsat eller der opleves virkninger på øjnene, skal en øjenspecialist straks konsulteres (se afsnit 4.7 og 4.8).
Superinfektion
Brug af levofloxacin, især hvis det er langvarigt, kan resultere i overvækst af ikke-modtagelige organismer. Hvis der opstår superinfektion under behandlingen, skal der træffes passende foranstaltninger.
Interferens med laboratorieprøver
Bestemmelse af opiater i urinen kan hos patienter, der behandles med levofloxacin, give falsk-positive resultater. Det kan være nødvendigt at bekræfte positive opiat-screeninger med en mere specifik metode.
Levofloxacin kan hæmme væksten af Mycobacterium tuberculosis og kan derfor give falsk-negative resultater ved bakteriologisk diagnose af tuberkulose.
Langvarige, invaliderende og potentielt irreversible alvorlige bivirkninger
Svært sjældne tilfælde af langvarige (fortsat måneder eller år), invaliderende og potentielt irreversible alvorlige bivirkninger, der påvirker forskellige, undertiden flere, kropssystemer (muskuloskeletale, nervøse, psykiatriske og sanser) er blevet rapporteret hos patienter, der modtager quinoloner og fluoroquinoloner, uanset deres alder og allerede eksisterende risikofaktorer. Levofloxacin skal straks seponeres ved de første tegn eller symptomer på alvorlige bivirkninger, og patienterne skal rådes til at kontakte deres læge for at få rådgivning.
Vigtig information om hjælpestoffer
Dette lægemiddel indeholder 177 mg natrium pr. 50 ml og 354 mg pr. 100 ml, svarende til henholdsvis 8,85 % og 17,7 % af det af WHO anbefalede maksimale daglige indtag på 2 g natrium for en voksen.