21: Vurdering af pupiller og øjne – marts 2015

Vurderingen af pupiller er et rutinemæssigt element i enhver fysisk vurdering af en patient. Det anses almindeligvis for at være en del af vurderingen af bevidsthedstilstanden, selv om det i virkeligheden ikke er det. Ændringer i pupillerne kan forekomme uden ændring af bevidstheden. Tilsvarende er ændringer i bevidstheden ikke altid ledsaget af ændringer i pupillerne. Når det er sagt, kan pupiller give vigtige ledetråde i vurderingen. For at identificere dem korrekt er det nødvendigt med en standardtilgang til vurdering af øjnene.

Den første del af vurderingen af øjnene består i at undersøge øjets ydre omgivelser. Der kigges efter blå mærker og hævelser. De kan være tegn på skade på øjet/øjnene, den omgivende orbita eller selve kraniet. Hvis hævelser forhindrer, at det ene eller begge øjne kan åbnes, bør det ikke tvinges op.

Hvis øjet kan åbnes, kan der foretages en visuel inspektion af øjet. Det hvide i øjet (sclera) kan være gult af gulsot. Det kan være blodskudt. Der kan være synlige blødninger i regnbuehinden. Bindehinden kan være normal lyserød, betændt rød eller cyanoseret. Dette kan være nyttigt hos patienter med mørkere hudfarve. Den kan undersøges ved at trække forsigtigt ned i kinden lige under øjet.

Pupillen er det vigtigste fokus (undskyld ordspillet) at vurdere i selve øjet. Størrelsen er vigtig og angives ofte i millimeter. Men til præhospital vurdering er det normalt tilstrækkeligt at notere, om pupillen er udvidet, normal størrelse, lille eller pinpoint. Den forventede størrelse vil variere med det omgivende lys.

Andre vigtige observationer af pupillen er dens form og reaktivitet over for ekstra lys. Pupillen er normalt rund. Den kan blive oval til tider, herunder forhøjet ICP. Lejlighedsvis kan den være deformeret og ligne mere et nøglehul. Hvis der er grå stær på linserne, kan pupillen se uklar ud. Pupillerne reagerer typisk på lys og trækker sig kraftigt sammen for at reducere indgangen. Langsom eller ingen reaktion er unormalt. I hjernen er der et samlingspunkt for impulserne fra synsnerven, som kaldes chiasma. Det betyder, at hvis det ene øje stimuleres af lys, og hjernen sender et budskab om at reagere, vil det blive besvaret af begge pupiller. Pupillerne er normalt lige store og reagerer på lys – PEARL.

Pupillerne skal normalt være lige store. Enkelte personer har en lille forskel som normalt. Hvis man finder ulige pupiller, kan det være tegn på alvorlig neurologisk skade, herunder infektion, slagtilfælde eller hovedtraume. I alvorlige tilfælde kan stigende ICP klemme synsnerven og stoppe nerveimpulserne, der sendes langs den. Pupillen vil udvide sig og være ureaktiv.

For at teste hver enkelt pupil lukker patienten øjnene i nogle få sekunder og åbner dem derefter igen en ad gangen. Der lyses i et par sekunder på ansigtet lige ved siden af øjet med et lys i et par sekunder. Det behøver ikke at skinne direkte på selve øjet. Hvert øje vurderes individuelt og sammenlignes. Hvis det omgivende lys er meget kraftigt, vil pupillerne allerede være meget små. Øjnene kan lukkes og genåbnes et ad gangen, og det omgivende lys får lov til at gøre lommelygtens arbejde.

Den sidste del af øjenvurderingen består i at udspørge patienten om klager som dobbeltsyn (diplopi) eller fotofobi.

Jeff Kenneally – www.Prehemt.com