Access til pulpakammeret har altid været en kvalitativ procedure. Det blev antaget, at fordi pulpakammerets højde og den samlede tandstørrelse var så varierende, var intet vedrørende pulpakammerets morfologi konsistent. En gennemgang af den dentale litteratur vedrørende pulpa-kammerets morfologi afslørede meget få oplysninger. Kun 2 undersøgelser målte afstanden fra pulperumets bund til furkationen. Begge undersøgelser fandt, at afstanden for det meste var ca. 3 mm i både maxillære og mandibulære molarer.1,2

Figur 1. Standardiseret længde på 6,5 mm for alle runde burs nr. 4.

Da jeg først begyndte at praktisere endodonti, blev det hurtigt klart, at det ved at bruge en kvalitativ tilgang blev alt for nemt at perforere ind i furkationen, mens man fik adgang. Da jeg søgte efter en standardiseret fremgangsmåde, indså jeg, at skaftlængden på en rund bor nr. 4 var løsningen. I de næste 25 år ville afstanden “L” på 6,50 mm næsten altid placere mig ved loftet af et molars pulpa kammer (Figur 1).

Figur 2. Molaroptillingen. Rødderne varierer i længde, men kronerne har omtrent samme højde fra cusper til CEJ.

For nogle år siden, da vi undersøgte kindtænder, blev vi chokerede over at se, at selv om rodstørrelsen varierede betydeligt fra tand til tand, var kronerne på de samme tænder meget tæt på samme størrelse (Figur 2). Dette fik os til at opstille en hypotese om, at pulpa-kammerets anatomi måske også var ensartet for kindtænder.

Figur 3. Centrale morfologiske målinger for molarer og deres anatomiske placering i tanden.

Vi identificerede og målte derefter flere centrale anatomiske landemærker vedrørende pulpa kammeret for maxillære og mandibulære molarer. Disse morfologiske målinger kan ses i figur 3. Der blev målt 100 maxillære molarer og 100 mandibulære molarer; resultaterne er vist i tabellen.

Der blev noteret flere vigtige morfologiske målinger af pulpa-kammeret.

Figur 4a. Måling “A” fra pulpagulv til furcation var ca. 3,0 mm på alle molarer.	Figur 4b. Pulpa-kammerets loft blev fundet ved CEJ i 98 % af tilfældene.

Afstanden fra pulpa-kammerets gulv til furkationen var i gennemsnit 3,0 mm for både mandibulære og maxillære molarer. Dette var i overensstemmelse med de 2 andre tidligere offentliggjorte undersøgelser.1,2 Derfor har vi klinisk set mindre end 3 mm, før der sker irreversible skader. Med hensyn til pulpa-kammerets loft blev der opdaget to vigtige kendsgerninger. Loftet ligger i 98 % af tilfældene på niveau med CEJ (figur 4a og 4b). Pulpakammerets højde er mellem 1,5 og 2,0 mm (figur 5a). Denne måling på 1,5 mm til 2,0 mm er den mest varierende på grund af forkalkninger på grund af ældning, karies og restaureringer.

	Figur 5a. For molarer var pulpakammerets højde mellem 1,5 og 2,0 mm.		Figur 5b. Afstanden fra cusp-spidsen til pulpa-kammerets loft var konsekvent tæt på 6,5 mm.

Sidst og mest overraskende fandt vi, at afstanden fra enhver cusp-spids til loftet på en kindtand var meget konsekvent på ca. 6,3 mm (Figur 5b). Dette korrelerer meget fint med den empiriske bur-måling på 6,5 mm fra 25 år siden. Målingerne fra denne offentliggjorte undersøgelse pegede på en mere klinisk sikker og effektiv adgangsteknik.3

Figur 6. Vigtige morfologiske målinger for furcede bikuspider.

Da molarer ikke var de eneste tænder med furcationer, begyndte vi at måle de morfologiske landemærker for bikuspide tænder. Figur 6 viser placeringen af målingerne for bicuspider med furcationer.

Vi har for nylig fået offentliggjort vores anden morfologiske forskningsartikel i 2005 Journal of Dental Research abstracts. Vi var lidt finere i denne undersøgelse og brugte det digitale Trophy RVG-billeddannelsessystem til at røntgenfotografere bikuspiderne. Når de digitale røntgenbilleder var blevet behandlet, målte vi dem ved hjælp af Digipan-målefunktionen i Trophy-systemet. Gennemsnittet for afstanden mellem pulpagulv og furcation var 1,85 mm. Den gennemsnitlige højde af et pulpa kammer var 2,76 mm. Ved sammenligning af disse målinger med molarer fandt vi følgende: Den eneste måling, der statistisk set var den samme på tværs af alle 3 grupper (mandibulære molarer, maxillære molarer og bikuspider), var måling “B”-kammerloft til furkation. Vi fandt imidlertid, at den mindste procentvise varians for bikuspider og den næstmindste for kindtænder blev fundet i mål “D”. Dette er den kritiske måling af cusp spids til pulpa kammerloft. Dette mål for bikuspider var 6,94 mm.4 Mål “D” for både under- og overkæbe-molarer var statistisk set det samme, men det var forskelligt fra furkation af bikuspider. Selv om dette tal statistisk set er forskelligt fra gennemsnittet på 6,3 mm for molarer, er det stadig meget tæt på på et klinisk grundlag. I faktiske tal er forskellen mellem molarer og bikuspider ca. 0,60 mm.

Figur 7a. Man kan mærke faldet, når kuglens diameter er mindre end højden af papirmassekammeret.	Figur 7b. Man kan ikke mærke faldet, når kuglens diameter er den samme eller større end højden af pulpa-kammeret, som i forkalkede kamre.

Når alle disse målinger tages sammen, giver de os for første gang en kvantitativ tilgang til en klinisk adgangsteknik i modsætning til vores standard kvalitative tilgang. Kvalitativt er vi afhængige af følelsen af “faldet”, når boret går gennem pulpa-kammerets loft og ind i selve kammeret. Vi går fra at skære dentin til at skære blødt væv. Vi kan mærke dette, fordi diameteren på en rund fræser nr. 4 er 1,35 mm, og højden af det gennemsnitlige pulpa kammer er ca. 2 mm. Vi kan ikke mærke dette i forkalkede kamre, når diameteren på den runde bor nr. 4 er større end højden af selve pulpa-kammeret (figur 7a og 7b). Med kun ca. 2 mm til 3 mm fra pulpa-kammerets bund til furkationen er der kun lidt plads til fejl.

Figur 8a. Et stop ved 7,0 mm placerer boret midt i pulpekammeret i kamre af gennemsnitlig størrelse.	Figur 8b. Et stop på 7,0 mm placerer boret på det sted, hvor midten af kammeret plejede at være i forkalkede tilfælde. Dette gør det lettere at orientere og lokalisere kanalerne.

Vi kan nu gøre denne tidligere kvalitative teknik til en forudsigelig, kvantitativ teknik ved at standardisere borelængden, så den passer til den ensartede højde fra cusp til pulpa kammerloft. Vi opnår dette mål, når vi sætter et fast, ubevægeligt stop 7 mm fra fræserens skærespids. Når vi får adgang med en 7 mm boremaskine med fast stop, placerer vi os selv i pulpa-kammeret i både molarer og bikuspider (Figur 8a). Dette gøres konsekvent uden risiko for perforation ind i furkationen. I tænder med forkalkede kamre placerer vi os med en dybde på 7,0 mm midt i kammeret, før forkalkningen opstod. Dette giver et meget præcist udgangspunkt for at begynde at lede efter kanaler (figur 8b). Klinisk set forkortes den tid, det tager at finde kanalerne.

Figur 9. Udglatning og formning af adgangshulrummet med en ikke-endeskærende ekstra grov, ekstralang, tøndeformet diamantfræser. Når væggene er glatte, er det lettere at finde kanalerne.

Når den korrekte dybde er forudsigeligt nået, bruger vi en ikke-endeskærende grov diamant til at glatte og forme de aksiale vægge i adgangspræparationen (Figur 9).

Fordelene, selv for en person, der har praktiseret endodonti i mange år, er todelt: (1) hastigheden af operationen øges, og (2) pålidelighed og forudsigelighed bliver standard. Det bliver mere rutinepræget og let at finde kanaler.

Så næste gang du læser noget videnskabelig endodontisk forskning, bør du måske spørge dig selv: “Hvordan kan jeg bruge disse oplysninger til at forbedre min kliniske teknik?”

Tabel. Gennemsnitsmålinger for de vigtigste morfologiske landemærker.

1. Sterrett JD, Pelletier H, Russell CM. Tandtykkelse ved furkationsindgangen på nedre kindtænder. J Clin Periodontol. 1996;23:621-627.

2. Majzoub Z, Kon S. Tooth morphology following root resection procedures in maxillary first molars. J Periodontol. 1992;63:290-296.

3. Deutsch AS, Musikant BL. Morfologiske målinger af anatomiske landmærker i menneskers maxillære og mandibulære molars pulpakamre. J Endod. 2004;30:388-390.

4. Deutsch AS, Musikant BL, Gu S, Isidro M. Morfologiske målinger af pulpekamre i menneskets furcated bikuspider i overkæben. J Dent Res. 2005;83(Special Issue):Abstract No. 2860. Tilgængelig online på: www.dentalresearch.org.

Dr. Deutsch samarbejder med en endodontisk praksis i New York City. Han er indehaver af 18 patenter for at være med til at opfinde revolutionerende endodontiske produkter for Essential Dental Systems, et firma, som han var med til at stifte. Han er en af de førende autoriteter inden for endodonti, har holdt foredrag på mere end 150 steder i verden og er medforfatter til mere end 200 artikler om tandpleje. Man kan kontakte ham ved at kontakte EDS på (800) 223-5394 eller Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript slået til for at se den. eller ved at besøge essentialseminars.org.