af Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
[email protected]

Edward Stevens, 37 år gammel, er ankommet til dit kontor efter at have været ude af landet i flere år, mens han var på

Figur 1: Morsicatio buccarum.Med venlig hilsen af Dr. Ron Brown, Howard University

militær tjeneste. Han er mest bekymret over de ru “sandpapirlignende” områder på indersiden af kinden og også på hans nedre inderlæbe. Han siger, at de ikke ser ud til at heles, og at de har været sådan i et stykke tid. Til tider har han følsomhed over for krydret mad og bemærker, at madens temperatur forårsager moderat ubehag.

Som du gennemgår helbredshistorien, tager Edward adskillige medikamenter. I de sidste par år har han fået ordineret omeprazol (20 mg.) for GERD, og han tager også medicin mod sæsonbestemte allergier. Han er ikke-ryger og drikker lejlighedsvis alkoholiske drikkevarer.

Edward har ingen andre væsentlige fund i sygehistorien. Han dyrker motion, men oplyser, at han spiser mange forarbejdede fødevarer og også fastfood på grund af sin tidsplan. Edward er bekymret for, at de hvide, hævede pletter på hans inderside af kinden er maligne.

Når du har afsluttet din ekstraorale undersøgelse, begynder du at inspicere læbevævet og slimhinden i mundvigene. Vævet i de bukkale slimhindeområder ser fortykket, keratiniseret og noget stribet ud (se figur 1). Edward har ekstreme vævsskader langs det okklusale plan og også i læbeområdet ved siden af vævene i den våde linje. Du også

Figur 2: Morsicatio labiorum. Med venlig hilsen af Dr. Stephen Porter, Eastman Dental Institute, London, UK

bemærker noget tandslitage, der kan skyldes bruxisme.

Diagnose: Morsicatio buccarum og morsicatio labiorum.

Morsus betyder på latin bid. Morsicatio buccarum er bid eller tygning af bughinden; morsicatio labiorum er tygning af læbeområdet (se figur 2) og morsicatio linguarum er tygning på tungens kanter (se figur 3). Vanen kan være tygning, bidning eller kronisk tryk på vævene. Der kan observeres tykkere områder af keratose som bemærket i figur 3, når patienten kontinuerligt forårsager et overgreb på de orale væv.

Etiologi: Kronisk traume mod vævet medfører, at der opstår en forsvarsmekanisme i kroppen. Vævet reagerer på friktion ved at producere keratin og blive fortykket i det, der betegnes hyperkeratose. Afhængigt af graden af traume kan vævet også blive ulcerativt og eroderet i områder. Vævet i de våde områder af kroppen bliver hvidere i farven, ligesom huden bliver det, når den holdes for længe i vand.

Epidemiologi: Beviserne på traumer kan være til stede på udvalgte tidspunkter og i varierende grad afhængig af livsstilsfaktorer og patientens stressniveau. Tandlægen kan bemærke hyperkeratose under nogle undersøgelser og måske ikke observere kendetegnene på andre tidspunkter. Nogle patienter kan være kronisk kind

Figur 3: Morsicatio linguarum. Med venlig hilsen af Sandra D’Amato-Palumbo, RDH, MPS, University of New Haven

Kæber med observerede områder til stede på alle tidspunkter gennem mange år.

Periorale og intraorale karakteristika: Hyperkeratosen findes sædvanligvis i linjen af det okklusale plan på det væv, der kommer i kontakt med tænderne. De mucobuccale folder er normalt ikke påvirket af traumet, fordi de ikke er i kontakt med tænderne og ikke ligger i okklusionslinjen. De indre læbeområder kan også være en kilde til irritation (morsicatio labiorum) og traumatiseres af fortænderne.

Distinguerende kendetegn: Beliggenheden og det kliniske udseende er normalt diagnostiske i næsten alle tilfælde. Ofte er patienten opmærksom på den sædvanlige tygning. Afhængigt af livsstilsfaktorer og stressrelaterede reaktioner hos den enkelte vil vævets udseende variere.

Signifikante mikroskopiske kendetegn: Hyperkeratose er til stede. Biopsi er ikke nødvendig, medmindre områderne fremstår anderledes eller bliver mere intense eller falder uden for det, der betragtes som et normalt område. En incisionsbiopsi kan være nødvendig for at differentiere læsioner, der forekommer uden for normalområdet. Prøven vil påvise hyperkeratose med bakteriekolonisering på overfladen.

Dentale implikationer: Enhver kronisk form for irritation er ikke en sund tilstand og kan indikere underliggende problemer som f.eks. stress eller angstlidelser. Bestemmelse af kilden til problemet kan hjælpe patienten med hans/hendes langsigtede helbred generelt.

Differentialdiagnose: Linea alba kan undertiden være meget tydelig og give en kraftig okklusal linje. Hvid svampenevus er også en overvejelse i ekstreme tilfælde. På grund af slid og ulceration i nogle tilfælde af kronisk kindtygning er afvigelse fra det sædvanlige mønster altid et problem, især hvis patienten bruger tobak og alkohol.

Ved vurdering af morsicatio linguarum kan man også overveje forbindelsen mellem HIV-infektion og behårede leukoplaki. I nogle tilfælde kan det være berettiget med biopsi og yderligere undersøgelser.

Behandling og prognose: De kliniske forslag ved siden af denne artikel kan bidrage til at afhjælpe problemet og tjene som praktiske forslag til behandling af morsicatio buccarum eller andre friktionsområder, der giver anledning til bekymring. Som med alle ekstraorale og intraorale læsioner er evaluering og overvågning afgørende. I nogle tilfælde kan kronisk irritation over tid udvikle sig til dysplasi eller åbenlyst karcinom. Igen bør kronisk irritation og inflammation i kroppen tages alvorligt, og der bør gøres en bevidst indsats for at hjælpe patienten med at ophøre med usunde vaner.

Som altid skal du fortsætte med at stille gode spørgsmål og altid lytte til dine patienter.

Damm DD, Fantasia JE. Bilaterale hvide læsioner af buccal mucosa. Morsicatio buccarum. Gen Dent. 2006; Nov-Dec, 54(6): 442-444.

Delong L, Burkhart N W. General and Oral Pathology for The Dental Hygienist, Lippincott, Williams and Wilkins, Baltimore, 2008.

Neville B, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral og maxillofacial patologi. W.B. Saunders, Philadelphia. 1995.

Regezi J, Sciubba J, Jordan R. Oral patologi – klinisk patologiske korrelationer. 4th ed. St. Louis: W.B. Saunders, 2003.

Nancy W. Burkhart, BSDH, EdD, er adjungeret lektor i afdelingen for parodontologi, Baylor College of Dentistry og Texas A & M Health Science Center, Dallas. Dr. Burkhart er stifter af og medvært for International Oral Lichen Planus Support Group (http://bcdwp.web.tamhsc.edu/iolpdallas/) og er medforfatter til General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Hun har vundet en Crest/ADHA-pris i 2006. Hendes websted for seminarer er www.nancywburkhart.com.

Kliniske forslag til morsicatio buccarum, morsicatio linguarum eller morsicatio buccarum, labiorum og linguarum

• Først skal du vise patienten det område, der giver anledning til bekymring. Bestem, om patienten er opmærksom på morsicatio buccarum, morsicatio labiorum eller morsicatio linguarum. Giv patienten et håndspejl og brug tandbelysningen til at observere området sammen.
• Forsøg at fastslå, om patienten tygger på området om natten, om dagen eller på andre specifikke tidspunkter. Professionelt fremstillede natbeskyttere kan være gavnlige for patienter, der udfører vanen om natten. Ofte kan patienten også udvise tegn på bruxisme som bemærket ved ændringer i tandoverfladen. Nogle skjolde kan fremstilles og bæres dagligt.
• Hvis patienten er ny, skal du fastslå, hvor længe siden han eller hun havde bemærket vanen. Hvis vævet observeres hos en patient, der er registreret, skal du gennemgå anamnesen for at fastslå, om der er anført nogen notation ved tidligere besøg. Hvor længe har det været dokumenteret? Kroniske vaner kan tage lang tid at bryde.
• Hvis det fastslås, at det er et situationelt stressproblem, skal du foreslå stressreduktionsteknikker, der kan hjælpe patienten med at mindske stressende situationer. Derudover er det afgørende at danne nye copingstrategier for at ændre en kronisk, negativ vane og ændre den måde, vi reagerer på stressorer på. Nogle nyttige teknikker kan være motion, bøn, meditation eller andre teknikker som f.eks. biofeedback. Biofeedback vil lære en person at bruge sin vejrtrækning og sit fokus til at reducere stress. Personligt kan jeg godt lide det håndholdte apparat i lommestørrelse kaldet EM-WAVE, som kan bæres af personen selv og altid er tilgængeligt. Apparatet og andre afslapningsprodukter kan findes på: www.stens-biofeedback.com/epistore/search.
• De fleste mennesker med stressrelaterede tilstande er ikke klar over, at de er stressede, og de vil fortælle dig, at de ikke er mere stressede end andre. Vi håndterer alle stress på forskellige måder, og nogle teknikker er bedre end andre. I sidste ende afhænger succesen af den enkelte. Den gode nyhed er: Stressreduktion kan læres, og der kan udvikles håndteringsfærdigheder.
• I visse situationer kan patienten have taget angstdæmpende medicin og sidenhen afbrudt denne medicin, hvilket har ført til dårlige sundhedsvaner. Det kan være hensigtsmæssigt at foreslå, at de kontakter deres læge eller opsøger en rådgiver, afhængigt af personen og de kliniske tegn. I dagens samfund er mange mennesker overvældet af hverdagens stress, og mange kontorer rapporterer om en stigning i antallet af personer, der diagnosticeres med morsicatio buccarum, morsicatio linguarum, morsicatio labiorum og bruxisme.
• Brug intraoral fotografering til at dokumentere de områder, der giver anledning til bekymring, og brug billederne til fremtidig sammenligning ved vedligeholdelsesbesøg.
• Hvis patienten bruger tobak og/eller alkohol, er der yderligere bekymring i forbindelse med fremtidige ændringer i vævet og oral cancer. Hvis patienten ikke har fået foretaget en mundkræftscreening, skal du udføre en sådan eller foreslå en biopsi, hvis der er tegn på, at det problematiske område har mulighed for malignitet (se Dec. 2007 RDH, “Dental Exams: Are You Performing One?”). Hvis der sker ændringer, eller hvis vanen fortsætter, er det altid klogt med en omhyggelig evaluering, henvisning eller fremtidig biopsi i nogle tilfælde.
• Husk patienten om, at enhver irritation og inflammation i kroppen er skadelig for vores helbred. Patogener kan trænge ind i kroppen, og kronisk inflammation sætter os i risiko for andre sundhedsrelaterede sygdomstilstande.
• Udvikl nogle teknikker, der gør patienten opmærksom på vanen, herunder:

1. Binde et bånd, elastik eller snor om håndleddet, hvilket altid er nyttigt ved adfærdsændring og bruges som en påmindelse til personen om at kontrollere sin egen adfærd.
2. Placering af strategisk placerede klistermærker i hjemmet og på arbejdspladsen for at minde personen om at kontrollere sine fremskridt.

Slutteligt skal du få patienten til at visualisere ordet “Nej” indcirklet med et X igennem. Dette trin vil hjælpe personen med at eliminere vanen gennem visualisering.

Disclaimer: Forfatteren har ingen tilknytning til Stens Corp.

Modificeret fra Delong L. & Burkhart N. “General and Oral Pathology for the Dental Hygienist.” Lippincott, Williams and Wilkins, Baltimore, 2008.

Flere RDH-artikler
Forrige RDH-udgaver