Mikrobiologi

Mycoplasma pneumoniae er en Mollicute, en klasse af bakterier, der mangler en cellevæg. Klassen omfatter organismer, der både er kommensaler og patogener for dyr og planter, men mennesket er den eneste kendte vært for M. pneumoniae. Manglen på cellevæg gør det kun muligt at dyrke M. pneumoniae i laboratoriet på cellefrit medie, hvis det suppleres med steroler og andre næringsstoffer, der leveres af gærekstrakt og dyreserum.

Epidemiologi

M. pneumoniae blev først anerkendt som et humant patogen, da den blev isoleret fra voksne med atypisk pneumoniesyndrom (9, 12). Andre årsager til dette syndrom omfatter respiratoriske vira, Legionella-arter, Chlamydia pneumoniae og Chlamydia psittaci. M. pneumoniae forårsager luftvejsinfektioner hos børn i alle aldre, unge og voksne i det andet til det fjerde årti af livet. Symptomer fra de øvre luftveje er den mest almindelige manifestation hos børn under 5 år (1, 15, 16). Lungebetændelse forårsaget af M. pneumoniae har vist sig at være ansvarlig for ca. 20 % af de sygdomme i de nedre luftveje, der ses hos elever på ungdomsuddannelser og gymnasier, og op til 50 % hos universitetsstuderende og unge voksne (10, 14, 16, 18, 29). Prævalensen af M. pneumoniae-infektion kan variere afhængigt af populationen og de anvendte diagnostiske metoder. M. pneumoniae-infektion har tendens til at vise cykliske epidemier hvert 3-5 år; disse udbrud er særligt tilbøjelige til at forekomme om sommeren eller det tidlige efterår (1, 13, 20, 26).

Kliniske manifestationer

M. pneumoniae forårsager infektioner i de øvre og nedre luftveje. Debuteringen er gradvis, og feber og hoste er de mest almindelige manifestationer. Hosten er normalt ikke-produktiv og kan være langvarig og alvorlig. Med undtagelse af hovedpine er systemiske symptomer såsom kulderystelser, gastrointestinale manifestationer og myalgier ualmindelige. Symptomer og sværhedsgrad af sygdom som følge af M. pneumoniae var ens hos yngre og ældre patienter, og dødeligheden var lav, selv hos ældre (4, 28).

De japanske retningslinjer for CAP fra Japanese Respiratory Society (JRS) omfattede fem parametre til differentiering mellem atypisk (M. pneumoniae) og bakteriel (S. pneumoniae) lungebetændelse. Disse parametre var: 1) vedvarende hoste, 2) begrænsede auskultatoriske fund ved brystundersøgelse, 3) minimal sputumproduktion, 4) et perifert antal hvide blodlegemer under 10.000/mm3. 5) ikke-alvorlige komorbiditetssygdomme. På grundlag af prospektive data fra 4532 patienter med CAP inkluderet i det tyske CAP-kompetencenetværk (CAPNETZ) fandt forfatterne, at patienter med M. pneumoniae-pneumoni var signifikant yngre, havde mindre co-morbiditet, præsenterede en mindre alvorlig sygdom, viste et lavere inflammatorisk respons i form af leukocytantal og CRP-værdier og havde bedre resultater (43). Cao og medforfattere påviste også, at sammenlignet med bakteriel og viral pneumoni var CAP-patienter, der var inficeret med M. pneumoniae, yngre, havde lavere PSI-score og mindre tilbøjelige til at have tilstrækkeligt sputum til gramfarvning og dyrkning (5).

Selv om antibiotikabehandling er effektiv til at reducere symptomerne, udrydder den ikke pålideligt udskillelse af M. pneumoniae. Når antibiotika iværksættes inden for de første 3-4 dage efter sygdommen, er antibiotika gavnlige hos både voksne og børn med sygdom i de nedre luftveje (17, 40, 41), selv om deres virkning på symptomer i de øvre luftveje ikke er blevet undersøgt grundigt. Udskillelse af organismen fra luftvejene kan fortsætte i uger til måneder, selv hos patienter med minimale eller ingen symptomer, og selv efter passende antibiotikabehandling (39, 41).

Ekstrapulmonale manifestationer: Der er rapporteret om en bred vifte af hudmanifestationer – den mest almindelige er erythema multiforme (Stevens-Johnson syndrom). Vaskulære komplikationer omfatter Raynauds fænomen og vaskulær okklusion med infarkt. Der er rapporteret om kardiale abnormiteter hos indlagte patienter med arytmier som den mest almindelige manifestation. Der er også rapporteret om arthritis, neurologiske manifestationer, hepatitis, pancreatitis og øjensygdomme. De fleste rapporter er anekdotiske, og sygdommen tilskrives normalt M. pneumoniae alene på grundlag af antistofprøver; isolering af organismen fra blod, CSF, synovialvæske og hudlæsioner hos nogle patienter vidner imidlertid om, at der kan forekomme spredning. Patogenesen for disse manifestationer er ukendt, men immunologiske reaktioner og kolde agglutininer er blevet postuleret.

Laboratoriediagnose

Når sputum er tilgængeligt, viser Gramfarvning leukocytter, men ingen fremherskende bakterier. Konventionel dyrkning med pleuropneumoni-lignende organisme-bouillon (PPLO), som kræver mere end 2 uger, er ikke blevet udført rutinemæssigt. Sammenlignet med serologiske test eller molekylære teknikker kan følsomheden af dyrkning være 60-70 % (21, 30). Kulturmetoder anvendes kun til undersøgelse af resistens hos M. pneumoniae.

Serologiske metoder anvendes nu hyppigt til diagnosticering af M. pneumoniae-infektioner. Men det er stadig ikke muligt at stille en pålidelig diagnose af M. pneumoniae-infektioner på grundlag af enkeltstående serum fra den akutte fase; parrede serum, der er opnået i den akutte og den rekonvalescerende fase, for at påvise stigninger i antistoftiterne; en firedobbelt stigning anses for at være signifikant (3, 34). Hverken kultur eller serologisk testning kan give rettidige oplysninger til vejledning i valget af kemoterapeutiske midler, der skal anvendes til tidlig intervention.

Kold agglutininer er IgM-antistoffer, der kan forekomme i den anden uge af sygdommen. De påvises i en titer på over 1:64 hos 50-75 % af patienter med lungebetændelse forårsaget af M pneumoniae, men testen er uspecifik, hvilket gør den mere af historisk værdi end af klinisk nytteværdi.

PCR-diagnostik er allerede tilgængelig i nogle centre, vil blive mere og mere tilgængelig og vil sandsynligvis erstatte serodiagnostik på længere sigt. Realtids-PCR har både høj følsomhed og høj specificitet og kan påvise patogen-DNA, selv når det er beskadiget af empirisk indgift af antibiotika. Sensitivitet (60-100 %) og specificitet (96,7-100 %) for realtids-PCR er begge højere end for serologiske assays for M. pneumoniae (11, 19, 34). Næsten alle PCR-positive tilfælde (>90%) blev også bekræftet serologisk (31, 34). Hvor det er muligt, bør PCR af sputum eller en prøve fra de nedre luftveje være den foretrukne metode til diagnosticering af M. pneumoniae. Hvis der ikke findes sputum, anbefales en svaberprøve fra halsen til PCR af M. pneumoniae.

Patogenese

M. pneumoniae spredes gennem respiratoriske dråber og hæfter sig til cilierede respiratoriske epithelceller via et vedhæftningsprotein. Der produceres toksiner, som fører til ciliostase og til sidst til afskalning af de cilierede epitelceller. Makrofager og polymorphonukleære leukocytter bidrager til de inflammatoriske exudater i de øvre og, i tilfælde af lungebetændelse, de nedre luftveje.

SUSCEPTIBILITET IN VITRO OG IN VIVO

Enkeltstof

Intrinsisk giver fravær af cellevægge hos M. pneumoniae resistens over for β-lactamer. M. pneumoniae er normalt følsomme over for alle makrolider, ketolider og tetracykliner (tabel 1). Makrolidresistente M. pneumoniae-isolater med en nycleolid-mutation i 23S rRNA blev først isoleret fra pædiatriske patienter med CAP fra Japan 2001 (33). Hos japanske voksne patienter med CAP blev der først isoleret makrolidresistente stammer i 2007 (23). Der er ikke kun blevet rapporteret om fremkomsten af makrolidresistente isolater i Japan, men også i andre lande, herunder Frankrig, USA, Danmark og Kina. En bemærkelsesværdig høj isolationsrate af makrolidresistente stammer fra både pædiatriske patienter (90 %) og voksne patienter (68,7 %) blev rapporteret i Kina (6, 27) (Tabel 2) Tetracykliner administreres til behandling af M. pneumoniae-infektioner hos voksne og hos pædiatriske patienter > 8 år, men udvikling af resistens over for tetracykliner er endnu ikke blevet rapporteret. Telithromycin er den første af en ny familie af antimikrobielle stoffer, ketoliderne, der er godkendt til brug ved behandling af samfundserhvervet lungebetændelse. MIC’erne for minocyclin og fluorokinoloner i makrolidresistente stammer var ækvivalente med dem i modtagelige stammer. Der er ikke observeret nogen stammer med resistens over for minocyclin og fluoroquinoloner blandt kliniske isolater. Der kan dog forekomme infektioner med fluoroquinolonresistente M. pneumoniae i betragtning af den stigende anvendelse af fluoroquinolonrecepter blandt voksne patienter.

Kombinationspræparater

M. pneumoniaes modtagelighed over for behandling med et enkelt lægemiddel har gjort det unødvendigt at undersøge modtagelighed ved hjælp af kombinationspræparater.

ANTIMICROBIAL TERAPI

Valg af lægemiddel

Makrolider anses normalt for at være førstevalg til behandling af M. pneumoniae-infektion. Behandling af M. pneumoniae-pneumoni med clarithromycin eller azithromycin resulterer i en klinisk fordel svarende til den, der ses med erythromycinbehandling (7, 8, 37, 38), og en tre-dages kur med azithromycin synes at være lige så effektiv som fem dage (37). Mikrobiologisk helbredelse er ikke blevet nøje sammenlignet i disse undersøgelser, men da den kliniske betydning af bakteriologisk persistens ikke kendes, er udryddelse måske ikke et passende mål for effektiviteten. Behandling af M. pneumoniae-pneumoni med roxithromycin resulterede i gode til fremragende resultater hos 12 ud af 13 patienter og udryddelse af organismen hos 4 ud af de 6 patienter, der blev dyrket (24).

Tidlige undersøgelser hos voksne viste, at både erythromycin og tetracyklin var mere effektive end placebo (25) eller penicillin (35, 39) med hensyn til at reducere varigheden af symptomer, hospitalsindlæggelse og unormale røntgenbilleder af brystet hos unge voksne (militærrekrutter og universitetsstuderende) med M. pneumoniae-pneumoni. Etiologien blev dokumenteret ved dyrkning og/eller parret anti-mycoplasmatisk antistofrespons i disse undersøgelser. Hos børn er der påvist mindre imponerende fordele af antibiotikabehandling (17, 36). Indledning af behandlingen inden for de første fem dage af sygdommen er vigtig for at opnå maksimal gavn.

Alternativ behandling

På nuværende tidspunkt er der begrænset dokumentation for den kliniske betydning af makrolidresistent M. pneumoniae-infektion blandt pædiatriske patienter. Suzuki og kolleger viste, at det samlede antal febrile dage og antallet af febrile dage under makrolidadministration var længere hos patienter, der var inficeret med makrolidresistent M. pneumoniae (33). I denne undersøgelse var behandlingsvarigheden og tiden til ophør af feber signifikant længere hos dem, der var inficeret med resistente stammer. Der blev ikke set nogen klinisk forbedring 72 timer efter iværksættelse af azithromycin hos patienter, der var inficeret med M. pneumoniae med MIC ≥ 2μg/ml af azithromycin. Når makrolider er ineffektive mod M. pneumoniae-infektion, er tetracyclin eller doxycyclin alternative midler. Fluorokinoloner til luftvejene, såsom moxifloxacin, levofloxacin, sparfloxacin og gemifloxacin, kan anvendes til voksne patienter med makrolidresistente M. pneumoniae-infektioner. Fluorokinoloner er ikke godkendt til brug hos børn.

Empirisk behandling

Rettidig laboratoriediagnose af M. pneumoniae og andre årsager til atypisk pneumoni (Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae, Chlamydia psittaci) er normalt ikke tilgængelig. Presumptiv antibiotikabehandling bør vælges på grundlag af forventet effektivitet mod disse patogener samt mod de typiske bakterielle årsager til pneumoni (Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae). Behandlingsretningslinjer for voksne med samfundserhvervet pneumoni (2) anbefaler et makrolid, en af de fluoroquinoloner med betydelig aktivitet mod S. pneumoniae eller doxycyclin til patienter, der ikke kræver indlæggelse på hospital. Tilføjelse af et beta-lactam-antibiotikum eller enkeltmedicinbehandling med et fluoroquinolon med øget aktivitet mod S. pneumoniae anbefales til dem, der kræver hospitalsindlæggelse. Kliniske forsøg med telithromycin tyder på, at det må forventes at være lige så effektivt som makroliderne eller kinolonerne til behandling af samfundserhvervet pneumoni. De anbefalede antibiotikadoser er anført i tabel 3.

Ekstrapulmonal sygdom

Antibiotikabehandlingens rolle i behandlingen af ekstrapulmonal M. pneumoniae-sygdom er ikke blevet undersøgt indgående. Selv om immunmekanismer angiveligt spiller en rolle i forbindelse med hæmolyse, CNS-involvering og arthritis, er det ikke påvist, at kortikosteroidbehandling har været til gavn. Underliggende sygdomme Patienter med seglcellesygdom har vist sig at have mere alvorlige og langvarige luftvejssymptomer, når de er inficeret med M. pneumoniae, end ellers raske personer har. Presumptiv antibiotikabehandling for samfundserhvervet pneumoni hos sådanne patienter bør omfatte behandling, der er effektiv mod M. pneumoniae. Andre mycoplasmaer end M. pneumoniae har vist sig at forårsage arthritis og invasiv sygdom hos immunsvækkede patienter, men underliggende immundefekt og immunosuppressiv behandling har ikke konsekvent vist sig at være prædisponerende faktorer for komplikationer i forbindelse med M. pneumoniae-infektion.

ADJUNKTIV TERAPI

Symptomatisk behandling (ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler) kan være nyttig tidligt i infektionsforløbet for at lindre feber, hovedpine og halsbetændelse. Antitussive midler giver generelt kun ringe lindring af den langvarige hoste.

ÆNDRINGER TIL MONITORERENDE TERAPI

Antibiotikabehandling medfører kun en beskeden forbedring af hoste, feber, myalgi og andre systemiske klager i forhold til ubehandlet infektion. Med eller uden behandling fortsætter hosten et godt stykke ud over opløsningen af den generaliserede sygdom. Som det er tilfældet med de fleste årsager til samfundserhvervet lungebetændelse, kan røntgenbilledet af brystet forblive unormalt i 4-6 uger efter den akutte infektion.

VACCINER

Der findes ingen tilgængelig vaccine til forebyggelse af M. pneumoniae-infektion.

FOREBYGGELSE

Mycoplasma pneumoniae-infektion af husstande og andre nære kontakter er hyppig. Da profylakse med tetracyklin eller azithromycin kan være en vis fordel med hensyn til at forebygge spredning i husholdninger, kan deres anvendelse overvejes, hvis sådanne kontakter har underliggende respiratoriske lidelser eller seglcellesygdom.

1. Alexander ER, Foy JM, Kenny GE, Kronmal RA, McMahan R, Clarke ER, MacColl WA, Grayston JT. Lungebetændelse forårsaget af Mycoplasma pneumoniae: dens forekomst blandt medlemmer af en kooperativ lægegruppe. N Engl J Med 1966;275:131-136

2. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File Jr TM, Musher DM, Fine MJ. Praksisretningslinjer for håndtering af samfundserhvervet lungebetændelse hos voksne. Clin Infect Dis 2000;31:347

3. Beersma MF, Dirven K, van Dam AP, Templeton KE, Claas EC, Goossens H. Evaluation of 12 commercial tests and the complement fixation test for Mycoplasma pneumoniae-specific immunoglobulin G (IgG) and IgM antibodies, with PCR used as the ”gold standard”. J Clin Microbiol. 2005;43:2277-85.

4. Beovic´ B, Bonac B, Kese D, Avsic-Zupanc T, Kreft S, Lesnicar G, et al. Ætiologi og klinisk præsentation af mild community. J Infect Chemother erhvervet bakteriel lungebetændelse. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22:584-91.

5. Bin Cao, Li-Li Ren, Fei Zhao, Richard Gonzalez, Shu-Fan Song, Lu Bai, Yu Dong Yin, Yu-Yu Zhang, Ying-Mei Liu, Ping Guo, Jian-Zhong Zhang, Jian-Wei Wang, Chen Wang. Viral og M. pneumoniae samfundserhvervet lungebetændelse og ny evaluering af det kliniske resultat hos ambulante voksne patienter. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010, in press

6. Bin Cao, Chun-Jiang Zhao, Yu-Dong Yin, Fei Zhao, Shu-Fan Song, Lu Bai, Jian-Zhong Zhang, Ying-Mei Liu,Yu-Yu Zhang, Hui Wang, Chen Wang. Høj prævalens af makrolidresistens i isolater af Mycoplasma pneumoniae fra voksne og unge patienter med luftvejsinfektioner. Clin Infect Dis (in press July 2010)

7. Block S, Hedrick J, Hammerschlag MR, Cassell GH, Craft JC. Mycoplasma pneumoniae og Chlamydia pneumoniae i pædiatrisk samfundserhvervet lungebetændelse: sammenlignende effekt og sikkerhed af clarithromycin vs. erythromycin ethylsuccinat. Pediatr Infect Dis J 1995;14:471-477

8. Cassell GH, Drnec J, Waites KB, Pate MS, Duffy LB, Watson HL, og McIntosh JC. Effektivitet af clarithromycin mod Mycoplasma pneumoniae. J Antimicrob Chem 1991;27, Suppl A, 47-59.

9.Chanock RM, Hayflick L, Barile MF. Vækst på kunstigt medium af et agens, der er forbundet med atypisk lungebetændelse, og dets identifikation som en PPLO. Proc Nat Acad Sci USA 1962;48;48:41-49.

10. Denny FW, Clyde WA Jr, Glezen WP. Mycoplasma pneumoniae-sygdom: klinisk spektrum, patofysiologi, epidemiologi og kontrol. J Infect Dis 1971;123;123:74-92.

11. Dorigo-Zetsma JW, Zaat SA, Wertheim-van Dillen PM,Spanjaard L, Rijntjes J, van Waveren G, et al. Comparison of PCR, culture, and serological tests for diagnosis of Mycoplasma pneumoniae respiratory tract infection in children. J Clin Microbiol. 1999; 37: 14-7.

12. Eaton MD, Meiklejohn G, van Herick W. Undersøgelser om ætiologien af primær atypisk lungebetændelse. J. Exp Med 1944;79:649-668.

13. Eun BW, Kim NH, Choi EH, Lee HJ. Mycoplasma pneumoniae hos koreanske børn: epidemiologi af lungebetændelse over en 18-årig periode. J Infect. 2008;56:326-31.

14. Evans AS, Allen V, Sueltmann S. Mycoplasma pneumoniae-infektioner hos studerende på University of Wisconsin. Am Rev Resp Dis 1967; 96:237-244.

15. Fernald GW, Collier AM, Clyde WA Jr. Respiratoriske infektioner forårsaget af Mycoplasma pneumoniae hos spædbørn og børn. Pediatr 1975;55;55:327-335

16. Foy HM, Grayston JT, Kenny GE, Alexander ER, McMahan R. Epidemiologi af Mycoplasma pneumoniae-infektion i familier. J Amer Med Assoc 1967;197:137-144.

17. Foy HM, Kenny GE, McMahan, Mansy AM, Grayston JT. Mycoplasma pneumoniae i et byområde. Fem års overvågning. J Amer Med Assoc 1970;214;214:1666-1672.

18. Foy HM, Kenny GE, Cooney MK, Allan ID. Langtidsepidemiologi af infektioner med Mycoplasma pneumoniae. J Infect Dis 1979;39:681-687.

19. Hardegger D, Nadal D, Bossart W, Altwegg M, Dutly F. Hurtig påvisning af Mycoplasma pneumoniae i kliniske prøver ved realtids-PCR. J Microbiol Methods. 2000;41:45-51.

20. Hauksdóttir GS, Jónsson T, Sigurdardóttir V, Löve A. Seroepidemiologi for Mycoplasma pneumoniae-infektioner i Island 1987-96. Scand J Infect Dis. 1998;30:177-80.

21. Ieven M, Ursi D, Van Bever H, Quint W, Niesters HG, Goossens H. Påvisning af Mycoplasma pneumoniae ved hjælp af to polymerasekædereaktioner og M. pneumoniaes rolle i forbindelse med akutte luftvejsinfektioner hos pædiatriske patienter. J Infect Dis. 1996;173:1445-52.

22. Ishida T, Miyashita N, Nakahama C: Klinisk differentiering af atypisk lungebetændelse ved hjælp af japanske retningslinjer. Respirology 2007, 12:104-10.

23．Isozumi R, Yoshimine H, Morozumi M, Ubukata K, Ariyoshi K. Voksent tilfælde af samfundserhvervet lungebetændelse forårsaget af makrolidresistent Mycoplasma pneumoniae. Respirology 2009;14(8):1206-8.

24. Kaku M, Kohno S, Koga H, Ishida K, Hara K: Efficacy of roxithromycin in the treatment of mycoplasma pneumonia. Kemoterapi 1995;41:149-152.

25. Kingston JR, Chanock RM, Mufson MA, Hellman LP, James WD, Fox HH, Manko MA, Boyers J: Eaton agent pneumoni. J Amer Med Assoc 1961;176:118-123.

26. Lind K, Benzon MW, Jensen JS, Clyde WA Jr. A seroepidemiological study of Mycoplasma pneumoniae infections in Denmark over the 50-year period 1946-1995. Eur J Epidemiol. 1997;13:581-6.

27. Liu Y, Ye X, Zhang H, Xu X, Li W, Zhu D, et al. Antimikrobiel modtagelighed for Mycoplasma pneumoniae-isolater og molekylær analyse af makrolidresistente stammer fra Shanghai, Kina. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53:2160-2.

28. Marrie TJ. Epidemiologi af mild lungebetændelse. Semin Respir Infect. 1998;13:3-7.

29. Mogabgab WJ. Mycoplasma pneumoniae og adenovirus luftvejssygdomme hos militær- og universitetspersonale 1959-66. Am Rev Resp Dis 1968;97:345-358.

30. Morozumi M, Hasegawa K, Chiba N, Iwata S, Kawamura N, Kuroki H, et al. Anvendelse af PCR til påvisning af Mycoplasma pneumoniae hos børn med samfundserhvervet lungebetændelse. J Infect Chemother. 2004;10:274-9.

31. Morozumi M, Nakayama E, Iwata S, Aoki Y, Hasegawa K, Kobayashi R, et al. Simultan påvisning af patogener i kliniske prøver fra patienter med samfundserhvervet lungebetændelse ved realtids-PCR med patogenspecifikke molekylære beacon-sonder. J Clin Microbiol. 2006;44:1440-6.

32. Niitu Y, Hasegawa S, Suetake T, Kubota H, Komatsu S, Horikawa M. Resistens hos Mycoplasma pneumoniae over for erythromycin og andre antibiotika. J Pediatr 1970;76:438-443.

33. Okazaki N, Narita M, Yamada S, Izumikawa K, Umetsu M, Kenri T, Sasaki Y, Arakawa Y, Sasaki T. Characteristics of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae strains isolated from patients and induced with erythromycin in vitro. Microbiol Immunol. 2001;45:617-20.

34. Otomo S, Yamamura J, Hayashi E, Nakamura T, Kakinuma H, Nakamoto Y, et al. Analyse af børn med luftvejsinfektioner med Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae og Mycoplasma pneumoniae ved hjælp af realtids-PCR-assay og serologiske tests.APMIS. 2008;116:477-83.

35. Rasch JR, Mogabgab WJ. Terapeutisk virkning af erythromycin på Mycoplasma pneumoniae-pneumoni. Antimicrob Agents Chemother 1965;5:693-698.

36. Sabato AR, Martin AJ, Martin AJ, Marmion BP, Kok TW, Cooper DM. Mycoplasma pneumoniae: Akut sygdom, antibiotika og efterfølgende lungefunktion. Arch Dis Child 1984;59;59:1034-1037.

37. Schönwald S, Skerk V, Petricevic I, Car V, Majerus-Misic L, Gunjaca M. Comparison of three-day and five-day courses of azithromycin in the treatment of atypical pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:877-880.

38. Schönwald S, Gunjaca M, Kolacny-Babic L, Car V, Gosev M. Comparison of azithromycin and erythromycin in the treatment of atypical pneumonias. J Antimicrob Chemo 1990;25, Suppl A. 123-126.

39. Shames JM, George RB, Holliday WB, Rasch JR, Mogabgab WJ. Sammenligning af antibiotika ved behandling af mycoplasmal pneumoni. Arch Intern Med 1970;125;125:680-684.

40. Slotkin RI, Clyde WA Jr, Clyde WA Jr, Denny FW. Virkningen af antibiotika på Mycoplasma pneumoniae in vitro og in vivo. Am J Epidemiol 1967;86:225-237.

41. Smith CB, Chanock RM, Friedewald WT, Alford RH. Mycoplasma-infektion hos frivillige. Ann NY Acad Sci 1967;143:471-483.

42. Stopler T, Gerichter CB, Branski D. Antibiotikaresistente mutanter af Mycoplasma pneumoniae. Israel J Med Sci 1980;16:169-173.

43. von Baum H, Welte T, Marre R, Suttorp N, Lück C, Ewig S. Mycoplasma pneumoniae pneumoniae pneumoniae revisited within the German Competence Network for Community-acquired pneumonia (CAPNETZ). BMC Infectious Diseases 2009;9:62.