Smerter i den laterale fod kan være forbundet med problemer i den laterale eller den mediale fod. Ofte kan din patient, hvis der er et problem på den mediale side af foden, også bemærke, at han eller hun har haft langvarige smerter på den laterale side af foden og anklen. Her er et almindeligt fund, som jeg ser i min praksis, og som kan hjælpe dig med at diagnosticere og behandle laterale fodsmerter.
En 58-årig kvinde har kroniske smerter i den laterale side af sin højre fod. Hun har haft smerterne i seks måneder og siger, at de er blevet værre i de sidste en til to måneder. Hun har for nylig øget sit aktivitetsniveau med mere velgørenhedsarbejde og har som følge heraf haft flere smerter i den laterale fodregion. Før denne øgede aktivitet tilbragte patienten det meste af sin tid i haven på knæene og havde begrænset sin aktivitet i de sidste par år på grund af periodiske smerter i svangbuen.
Selv om hun bemærker en familiehistorie med platfodsproblemer, siger patienten, at ingen i hendes familie har haft de samme problemer, som hun har med at bevæge sig rundt. Patienten siger, at smerterne kun opstår ved gang og aftager ved hvile. Hun har ikke fundet noget, der hjælper på smerterne, selv om hun bemærker, at visse sko er mere behagelige end andre. Hun rapporterer også om periodiske stikkende smerter på den laterale fod og har svaghed i hele foden i forbindelse med hendes lave hvælvinger.
Patienten er en sund, slank kvinde uden nogen betydelig sygehistorie. Hun tager kun østrogen og vitaminer. Hun har fået to børn med regelmæssig fødsel og ingen anden kirurgisk historie.

Hvad er den differentialdiagnose?
1. Sinus tarsi syndrom
2. Gigt i mellemfoden eller bagfoden
3. Stressfraktur i hælen
4. Plantar fasciitis
5. Tendonitis/seneafrivning

Hvad undersøgelsen afslører
Vaskulære og neurologiske undersøgelser er normale. Der er ingen føleforstyrrelser i foden, og dermatomet er groft normal. Der er konstateret en vis skudsmerte på den laterale side af det subtalare led i området ved sinus tarsi. Denne smerte stråler ud i den mediale sinus tarsi, som ved undersøgelse synes at være det mest smertefulde område.
Der er et let ødem i den laterale sinus tarsi med en let forøgelse af ødemet i peroneussenerne i området omkring sinus tarsi. Patienten har groft set normal hudfarve uden misfarvning eller ulcerationer.
Hun har en equinus med -5 grader dorsiflexion med strakt knæ og 10 grader dorsiflexion med bøjet knæ. Der er også svaghed i den bageste tibialmuskel, som er vanskelig at undersøge på grund af anterior tibial substitution under testning. På den laterale fod er der en let peroneal spasme, som holder foden i pronation. De peroneale sener er smertefulde ved palpation på den laterale side af den posteriore distale fibula. Alle andre muskelgrupper er groft set intakte i styrke og funktion.
Bagfoden er lidt stiv i forhold til bevægeudslaget i det subtalare led. Det subtalare led er ikke smertefuldt i forhold til bevægelsesområdet, og der er ingen crepitus. Jeg bemærkede en stigning i bagfodsbevægelsen med mindsket peroneal spasme, efter at patienten slappede af. Hun har også øget bevægelse i mellemfoden med øget bevægelse i det subtalare led. Der er ingen smerter eller crepitus i mellemfodsleddene ved midtarsalleddet.
Ved vægtbærende undersøgelse af foden ses en svær hælvalgus med peroneal spasme. Der er en hvælvingskollaps med let abduktion af forfoden ved midtfodsleddet. Den påvirkede fod viser et større valgus-niveau og et større kollaps af hvælvingen end den modsatte fod. Efter at have bedt patienten om at lave en bilateral hælhævning bemærkede jeg en meget svag hælhævning, hvor hælen forblev i let valgus uden at vise nogen varus. Enkeltstående hælhævning er negativ ved testning.
Radiografier viser et medialt buekollaps ved naviculo-cunieformleddet med en valgus hæl og efterfølgende fald i calcaneal højde. Røntgenbillederne afslører også en adduceret talus med uoverdækning ved talonaviculærleddet og minimale degenerative forandringer i bagfoden uden tegn på stressfraktur eller grov fraktur.

Diagnostiske svar
Kombinationen af fund fra undersøgelse og røntgenbilleder er tilstrækkelig til at udelukke grove arthritiske forandringer eller degenerativ ledsygdom, der forårsager symptomerne. Selv om der kan være lette degenerative forandringer i bagfoden, er disse aldersrelaterede og ikke en del af problemet.
Kombinationen af undersøgelse og røntgenbilleder er også tilstrækkelig til at udelukke en stressfraktur i calcaneus. Selv om dette måske stadig ligger i baghovedet, er en god test at klemme hælen sammen og se, om der er smerter. Brug af en stemmegaffel er en anden god test. Hvis du stadig tvivler på et stressbrud, bør du måske få foretaget en MR-scanning eller en knoglescanning for at udelukke det.
Det er ret sikkert, at sinus tarsi-syndromet og seneskedehindebetændelse i peroneussenerne er sekundært til et andet problem. Den peroneale spasme og sinus tarsi-symptomerne i forbindelse med en kollapset hvælving og hælvalgus bør rejse muligheden for en dysfunktion af den bageste tibiasene.
I tilfælde af en kronisk dysfunktion af den bageste tibiasene vil man se en lateral afvigelse af forfoden ved midtfodsleddet med hælvalgus og mulig peroneal spasme, der kombineres for at resultere i sinus tarsi-smerter og laterale søjlesmerter. Processen svarer meget til at kontrollere en hest. Hvis man trækker i den ene af de to tøjler, drejer hesten sig mod den tøjle, der trækkes i. Ved dysfunktion af den bageste tibiasene fungerer den bageste tibiasene ikke til at støtte buen eller modvirke trækket fra de peroneale sener. Da peroneus-senerne fortsætter med at trække uhindret i foden, opstår der en valgus i hælen og en abduktion af forfoden. Dette forårsager i sidste ende spasmer i de overstyrende peronealsener og sinus tarsi-symptomer. Det sidste stadium af en ikke-fungerende tibialis posterior-sene er stivhed i bagfodskomplekset.
Denne patients fod er i spasme, men der er stadig ledbevægelighed, når peronealsenerne er afslappet. Hvis stivheden ikke behandles, kan den føre til mere drastisk kirurgi, f.eks. artrodese, i stedet for at udføre en eventuel osteotomi nu for at korrigere fodstillingen.
Der er behov for yderligere undersøgelser med henblik på behandling. Det er ideelt at få foretaget en MRT, da den vil vise sinus tarsi-regionen, den bageste tibiasene og hjælpe med at udelukke fraktur eller stressfraktur i calcaneus. I dette tilfælde havde patienten en langsgående bristning af den bageste tibiasene. Desuden var der øget signal i sinus tarsi-området og seneskedehindebetændelse i peroneussenerne.

Diagnostik og behandling
Det kan være vanskeligt at bestemme en passende behandling for denne patient. Hun er trods alt i en alder (58 år), hvor to til tre måneder uden vægtbæring ikke er let eller endda muligt. Hun er imidlertid ung nok til, at hun ville have gavn af en eventuel operation for at korrigere sin fodstilling.
Den bedste behandling er at udføre et forløb med fysioterapi for at mindske den peroneale spasme og afslappe fodstillingen. Derefter kan man bruge en Richie-lignende bøjle og sende patienten til gangfysioterapi. Dette vil hjælpe med at lindre symptomerne og kan få hende til at føle sig meget bedre tilpas.
Derimod ville jeg tage mig tid til at tale indgående om en rekonstruktion med denne patient. I dagens samfund er en 58-årig ung og har stadig en stor del af livet foran sig. På dette tidspunkt kan en rekonstruktion kræve begrænset artrodese eller flere osteotomier i forbindelse med senetransfer til den posteriore tibialregion og forlængelse af akillessenen med en gastrocnemius-recession. Med tiden vil artrodese være den eneste mulighed, og patientens alder tillader måske ikke ideelle resultater, hvis tilstanden forbliver ubehandlet i yderligere fem til 10 år.
Jeg mener, at det er bedst at behandle patienten kirurgisk på dette tidspunkt for at undgå fremtidige komplikationer. Selv om afstivning kan hjælpe, tolereres denne modalitet ikke godt på lang sigt, og de fleste patienter vil ikke blive ved med afstivningen hele livet.
Det, der er standard og et must i alle sådanne tilfælde, er at mindske trækket fra akillessenen ved hjælp af enten en gastrocnemius- eller akillesseneforlængelse. I de fleste tilfælde er det også nødvendigt at foretage en primær reparation eller senetransfer for at reparere den bageste tibiasene.
Det er klart, at typen af kirurgisk indgreb vil variere afhængigt af lægen og den præcise karakter af patientens foddeformitet.
Så husk at overveje patienten, hele foden og anklen, før man behandler et problem uden klar indikation af den primære årsag til problemet.

Dr. Baravarian er assisterende klinisk professor i Department of Surgery / Division of Podiatric Surgery på UCLA School of Medicine. Hans e-mail-adresse er [email protected].