Kroniske sundhedsproblemer
Udgivet af:
Abonnér
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio
Back to Healio
Den vellykkede afslutning af aktiv behandling er en vigtig milepæl for alle, der har levet med kræft. At være kræftfri giver dog ikke altid den ro i sindet, som patienterne kunne forvente.
Sammen med de fysiske rester af behandlingen kæmper kræftoverlevere ofte fortsat med angst og depression. I nogle tilfælde kan disse følelser endda intensiveres efter behandlingen.
“Vi ved fra forskning, der er blevet udført på folk, der overgår til post-onkologisk behandling, at de føler sig “tabt”,” sagde Catherine Alfano, ph.d., vicepræsident for styring af kræftbehandling og forskning på Northwell Health Cancer Institute, i et interview med Healio. “De har fået så meget støtte under kræftbehandlingen. De havde deres onkolog og onkologisygeplejerske og alle, der passede på dem. De havde venner og familie, der samledes om dem. Alt dette forsvinder, når den onkologiske behandling er afsluttet. De får dybest set at vide: “Okay, vi har behandlet din kræft, gå nu ud og lev dit liv.”
Alfano fastholdt, at den logiske måde at håndtere angst og depression hos kræftoverlevere på er at erkende og behandle problemet under kræftbehandlingen.
“Vi er nødt til at identificere patienter, der har klinisk signifikant angst og depression under deres onkologiske behandling, og derefter hjælpe dem med at få adgang til behandling, så det ikke fortsætter i fasen efter kræftbehandlingen,” sagde hun.
Unfair forventninger
Og selv om det måske ikke er muligt at kvantificere deres prævalens præcist, synes angst og depression at være almindelige blandt kræftoverlevere, ifølge Errol J. Philip, PhD, direktør for Precision Health California.
“Undersøgelser tyder på, at mere end 20 % af de overlevende har symptomer, der bør behandles af en sundhedsprofessionel, og mange flere har subkliniske symptomer eller angst,” siger Philip til Healio. “Mens sådanne symptomer i sig selv er forbundet med betydelig lidelse for overlevende, kan de også forstyrre evnen til at engagere sig i adfærd, som vi ved kan forbedre langsigtede sygdomsresultater.”
For eksempel, sagde Philip, kan symptomer på depression og angst bringe overholdelsen af sygdomsopfølgning og overvågning i fare, forringe engagementet i motion og planlægning af sund kost og forstyrre en overlevendes evne til at forbinde sig med familiemedlemmer og venner eller søge professionel hjælp.
“Overgangen til overlevelse kan være en udfordrende periode for patienterne, der ofte er kendetegnet ved færre lægebesøg og mindre direkte støtte fra deres medicinske team samt både deres egne og deres familiers forventninger om, at de bør fejre eller være lettet og nu vil være klar til at vende tilbage til deres professionelle og personlige roller før kræft,” sagde Philip. “Disse forventninger kan lægge pres på de overlevende og undertiden forværre eksisterende symptomer på depression og angst.”
Selv klinikere forstår måske ikke helt overgangen fra behandling til overlevelse fra et patientperspektiv. Ifølge Leslie Blackhall, MD, sektionsleder for palliativ pleje ved University of Virginia, har læger en tendens til at betragte en vellykket behandling som en sejr, efter at have set alternativet.
“Onkologer – og læger generelt – ved, hvad der kan ske, hvis nogen ikke får deres kræft behandlet i tide,” sagde Blackhall i et interview med Healio. “Så når vi ser en patient en måned efter behandlingen, og de ikke har nogen tegn på tumor, så er det fantastisk. Men patienten er meget anderledes, end de var, før de gennemgik behandlingen. Vi sammenligner dem med det, vi ved er det værst tænkelige scenarie, og de sammenligner sig selv med det, de plejede at være. Hvad der betragtes som helbredelse for os, og hvad der betragtes som helbredelse for dem, er meget forskelligt.”
Huller i pleje, screening
Selv om nogle undersøgelser har antydet, at behandling af depression kan forbedre kræftresultaterne, er dataene ikke konsekvente med hensyn til denne sammenhæng. En undersøgelse fra 2018 i Lancet Psychiatry viste, at behandling af depression ikke havde nogen signifikant indvirkning på overlevelsen blandt deltagerne i SMaRT Oncology-2 og -3-forsøgene (Mulick et al.).
“Der er et paradoks i, at depression og andre betydelige psykiske sundhedskomplikationer er forbundet med dårligere kræftresultater efter en kræftdiagnose, men undersøgelser til dato har kæmpet for at påvise en overlevelsesfordel, når depression behandles,” sagde Alex J. Mitchell, MD, fra University Hospitals of Leicester og University of Leicester, og forfatter af en relateret redaktionel artikel, i et interview med Healio.
“En plausibel forklaring er, at patienter med depression, angst, demens og skizofreni modtager kræftbehandling af lavere kvalitet efter deres diagnose, samt mindre hyppig screening af befolkningen for kræft før deres diagnose. Faktisk er begge disse forhold blevet bekræftet i en lang række undersøgelser. Men hvorfor findes der overhovedet en kløft i medicinsk behandling og medicinsk screening?”
Mitchell sagde, at denne kløft kan skyldes lavt fremmøde, når patienter indkaldes til procedurer eller screening. Han understregede, at der er behov for mere effektive midler til at nå disse patienter for at sikre opfølgende behandling af høj kvalitet og optimale kræftresultater.
Mitchell tilføjede, at troen blandt nogle klinikere på, at mennesker med psykiske problemer ikke kan behandles på samme måde, kan bidrage til kløften i behandlingen blandt disse patienter.
“For eksempel er det blevet rapporteret, at en negativ holdning hos praktiserende læger over for kræftscreening hos mennesker med psykiske sygdomme er forbundet med en 20 % øget sandsynlighed for, at patienterne afstår fra kræftscreeningsprocedurer”, sagde han.
Mitchell sagde, at selv om det ikke er blevet konstateret, at depression-interventioner på overbevisende vis ændrer overlevelsesforløbet for patienter med kræft, har stikprøvestørrelsen af de hidtidige undersøgelser været for lille, og behandlingerne har været for korte til at kunne påvise dette på afgørende vis. Han sagde, at undersøgelsen af Mulick og kolleger viste en lille effekt (et fald på 7 % i risikoen for død for hvert point på en depressionsscore), men at dette ikke var statistisk signifikant.
Dertil kommer, at kræftresultater blandt deprimerede patienter synes at variere afhængigt af kræfttype og placering samt patientkarakteristika og den type depressionsbehandling, der tilbydes, sagde Mitchell.
“Shoval og kolleger fandt for nylig lavere dødelighed efter kræft, men kun hos dem med god vs. dårlig overholdelse af deres medicinering,” sagde Mitchell. “Depression havde en værre effekt på dødeligheden hos mandlige patienter og ingen effekt . Med hensyn til velvære har depressionsbehandling stor indflydelse på livskvaliteten, hvis den påbegyndes tidligt med evidensbaseret behandling, der er acceptabel for patienten.”
Mitchell sagde, at kun 40 % af patienter med kræft, der har depression, accepterer tilbud om psykologisk hjælp. Desuden, sagde han, fortsætter nogle kræftcentre med at tilbyde uhensigtsmæssige behandlingsmuligheder.
“For eksempel meget simpel IAPT -baseret rådgivning, som er meget populær i Storbritannien, synes ikke at fungere effektivt hos patienter med fremskreden kræft, hvor der er behov for en specialiseret psykoonkologisk tjeneste for at matche patientens behov med en passende behandlingsmulighed,” sagde han og henviste til resultater af Serfaty og kolleger offentliggjort i The British Journal of Psychiatry.
På trods af den generelle mangel på en signifikant sammenhæng mellem depression og kræftresultater sagde Mitchell, at behandling af depression kan have langsigtede overlevelsesfordele for kræftoverlevende.
“Depressionsbehandling kan måske hjælpe den langsigtede dødelighed efter kræft, fordi mere end halvdelen af overlever deres kræftrisiko fuldstændigt,” sagde Mitchell. “Faktisk fandt Ko og kolleger, at selv om depression i sig selv havde en negativ indflydelse på kræftrelateret dødelighed i de første 5 års overlevelse, havde depression også en stor effekt på ikke-kræftrelaterede dødsårsager efter 5 år. Derfor er vi måske nødt til at tænke mere langsigtet med og depression.”
Liv med stigma
Selv om overlevende af alle typer kræft oplever depression og angst, er disse tilstande særligt udbredte i visse kræfttyper.
“Historisk set har blandt alle haft de højeste rater af angst og depressive symptomer, med lejlighedsvis ‘binder’ dem i denne henseende,” sagde Barbara L. Andersen, ph.d., professor i psykologi ved Ohio State University, i et interview med Healio. “En række data tyder på, at de faktisk er den mest psykisk forringede gruppe af mennesker med kræft.”
Andersen tilføjede, at selv om basisraten for selvmord blandt patienter med kræft er relativt lav samlet set, har det vist sig, at de med lungekræft har de højeste selvmordsrater. Hun diskuterede mulige årsager til de historisk set høje rater af depressive symptomer og angst blandt patienter med lungekræft.
“Det er helt sikkert altid blevet tilskrevet det faktum, at den ‘almindelige overlevering’, som ofte var sand, var, at det var en dødelig sygdom,” sagde Anderson. “For 70 % af folk var det en dødelig sygdom, der udviklede sig meget hurtigt.”
Dertil kommer, at forbindelsen mellem lungekræft og nikotinforbrug – som ifølge Andersen er en medvirkende faktor i omkring 90 % af tilfældene – kan få disse patienter til at føle sig ansvarlige for deres sygdom.
“Der er noget nyere litteratur om stigmatisering af lungekræft, der tyder på en almindelig opfattelse af, at hvis patienten ikke havde røget, ville de ikke have fået lungekræft,” sagde Andersen. “Så der er den faktor; patienterne kan føle sig ansvarlige. Men det er også vigtigt at vide, at skyldfølelse er et depressivt symptom.”
Når man ser det på denne måde, sagde Andersen, er det ikke altid klart, om skyldfølelsen er specifik for en rygevane eller er en del af en mere generel konstellation af depressive symptomer.
“Ligesom en deprimeret person kan føle sig håbløs og have et kronisk lavt humør, lav motivation, søvn- eller appetitproblemer, kan vedkommende opleve skyldfølelse som et symptom,” sagde Andersen. “De kan føle sig skyldige over, hvordan de interagerede med deres børn i morges eller over alle mulige ting i deres liv. Når de bliver deprimerede, kan de opleve skyldfølelse, og så kan rygevanen blive fokus for denne skyldfølelse.”
Inflammatoriske processer, der er involveret i lungekræft, kan også spille en rolle i depression hos disse patienter, sagde Andersen.
“Lungekræft er et produkt af et dysfunktionelt immunsystem, og det kommer med inflammation. Processen med inflammation og inflammatoriske cytokiner findes også for depression. Så det kan godt være, at den samtidige inflammation skubber til sygdommen, men også kan drive følelserne.”
Det rejser spørgsmålet om, hvorvidt opretholdelse af en inflammatorisk tilstand på grund af depression muligvis kan sætte en patient med lungekræft i risiko for et dårligere resultat eller kræftrecidiv. Andersen sagde, at det korte svar på dette spørgsmål er ja, og hun omtalte et randomiseret forsøg, som hun gennemførte i 2008 blandt patienter med brystkræft.
Ved forsøget blev 227 kvinder, der gennemgik kirurgisk behandling for regional brystkræft, vurderet. Halvdelen af kvinderne deltog i en psykologledet intervention, hvor små grupper diskuterede strategier til at reducere stress, forbedre humøret, ændre sundhedsadfærd og forblive kompatible med kræftbehandlingen. Den anden halvdel blev placeret i en gruppe, der kun foretog en vurdering.
Andersen og kolleger fandt, at efter 11 års opfølgning havde kvinderne i interventionsgruppen en lavere risiko for tilbagefald af brystkræft (HR = 0,55; P = .034) og for dødelighed af brystkræft (HR = 0,44; P = .016) end kvinderne i gruppen, der kun foretog en vurdering.
“Jeg kunne se overlevelseseffekten i ,” sagde Andersen. “Jeg kan ikke forestille mig, hvor stor effekten ville være med .”
Andersen diskuterede frygten for tilbagefald, som ofte forekommer blandt lungekræftoverlevere. Hun tilføjede dog, at ligesom med skyldfølelse kan frygten for tilbagefald være en del af en mere generaliseret angstlidelse.
“Hvis man har generaliseret angst, bliver man bekymret og bange for alle mulige ting,” sagde Andersen. “I alle livets bekymringer kan en kræftoverlever selvfølgelig være bekymret for tilbagefald, men hvis det bliver invaliderende, tror jeg, at det, man kigger på, er en generaliseret angstlidelse.”
Risiko for opioidmisbrug
Selv efter aktiv behandling kan kræftoverlevere have brug for medicin for at forlænge overlevelsen og forhindre tilbagefald. For eksempel fortsætter mange brystkræftoverlevere med at tage hormonbehandlinger, ifølge Rajesh Balkrishnan, ph.d., professor i folkesundhedsvidenskab ved University of Virginia School of Medicine. Denne medicin kan, selv om den er effektiv, forårsage smertefulde bivirkninger på muskuloskeletale muskler og knogler. I nogle tilfælde kan der ordineres et kort forløb med opioidmedicin mod disse symptomer.
Balkrishnan og kolleger gennemførte en undersøgelse af brugen af opioidmedicin blandt brystkræftoverlevere.
“I vores undersøgelse fandt vi, at kvinder, der var deprimerede eller ængstelige, var mindre tilbøjelige til at trappe ned fra denne medicin og mere tilbøjelige til at fortsætte med at få deres opioidrecepter,” siger Balkrishnan til Healio. “Dette var især tilfældet for kvinder, der boede i landdistrikterne i USA.”
Balkrishnan sagde, at der skal etableres specifikke retningslinjer for deeskalering for at kontrollere brugen af opioider. Han opfordrede også til en nærmere undersøgelse af potentielt uansvarlig ordinationspraksis omkring disse lægemidler.
“Det er overraskende, men der er områder i dette land, især i landdistrikterne i Appalacherne, hvor patienterne skal køre flere kilometer for at komme til en læge i primærsektoren, men de har en ‘smerteklinik’ i deres by,” sagde han. “Jeg tror, at vi er nødt til nøje at overvåge læger, der måske overforeskriver disse lægemidler.”
Et ‘politisk wake-up call’
Den bedste tilgang til behandling af depression eller angst hos en kræftoverlevende afhænger generelt af patientens behov og præferencer. Mange klinikere er dog enige om, at kognitiv adfærdsterapi (CBT), medicinering eller en kombination af de to kan være effektiv.
“Rådgivning, især CBT, har et stærkt fundament og evidensgrundlag i behandlingen af depression og angst,” sagde Philip. “Den begrænsede tilgængelighed og overkommelige pris for individuelle rådgivningstjenester har drevet innovation inden for understøttende pleje med udvikling af online eller app-baserede interventioner, selvvejledte bøger og gruppebaseret psykologisk pleje, som alle kan være effektive til at behandle symptomer på depression eller angst.”
Alfano sagde, at American Psychosocial Oncology Society (APOS) har oprettet et voksende register over udbydere af psykisk sundhed, der specialiserer sig i onkologi. Hun sagde, at disse udbydere er uddannet til at tilbyde mental sundhedspleje til personer på ethvert tidspunkt under kræftforløbet.
“Uanset om det er under onkologisk behandling eller på et hvilket som helst tidspunkt efter behandlingen, er det ligegyldigt,” sagde Alfano. “Dette er et register over udbydere, der forstår de mentale sundhedsproblemer, uanset om det er angst, depression eller endda kognition.”
Oprisen på CBT eller andre behandlinger er en væsentlig hindring for mental sundhedspleje af høj kvalitet for kræftoverlevere. Alfano sagde, at spørgsmålet om omkostninger er et meget større problem, end onkologisamfundet og offentligheden måske er klar over.
“Så mange af vores patienter har haft problemer med at betale deres regninger for kræftbehandling; det sidste, de har råd til, er at betale ekstra for mental sundhed,” sagde Alfano. “De kom igennem kræftsygdommen, men nu lider de stadig, fordi vi ikke har råd til at tilbyde dem den mentale sundhedspleje, de har brug for. Det er ulækkert; det er umoralsk.”
Alfano understregede behovet for et “politisk wake-up call” for at forbedre forsikringsgodtgørelsen for mentale sundhedstjenester for kræftoverlevende. Hun bemærkede også, at det at give psykologer mulighed for at yde telemedicinske tjenester på tværs af statsgrænserne kunne forbedre adgangen til pleje betydeligt, især for patienter i stater, hvor der er mangel på disse udbydere.
“Lad os sige, at der er en patient, der er diagnosticeret i Montana. Der er ingen mental sundhedsklinikere i Montana, der kan hjælpe dem”, sagde Alfano. “Hvorfor kan den kliniker i Californien ikke via telemedicin hjælpe med at behandle patienten i Montana?”
Alfano drøftede den unikke mulighed, som COVID-19-pandemien giver, og som har fået nogle stater til at ophæve restriktionerne for telesundhed på tværs af statsgrænserne. Hun sagde, at i stedet for at betragte denne udvidelse af telesundhed som en midlertidig nødforanstaltning bør klinikere se den som begyndelsen på en permanent, positiv ændring.
“Vi befinder os på dette kritiske sted, hvor nogle af disse restriktioner, som f.eks. at tillade telesundhed inden for mental sundhed og tillade klinikere at praktisere på tværs af statsgrænserne, er blevet ophævet på grund af COVID”, sagde Alfano. “Vi er nødt til at bevare det. Hvorfor skulle vi ønske at vende tilbage til den tidligere situation, hvor vi begrænsede patienternes adgang? Hvorfor skulle vi ønske at gå tilbage?”
Alfano sagde, at for onkologer, primære behandlere eller andre klinikere, der følger kræftoverlevere, er det den bedste måde at tale med disse patienter regelmæssigt om deres psykiske symptomer på at holde disse symptomer under kontrol.
“APOS- og National Comprehensive Cancer Network-retningslinjerne opfordrer læger til rutinemæssigt at bruge et spørgeskema om angst og depression til at spørge patienterne om deres angst- og depressionssymptomer”, sagde hun. “Målet er at opfange det, så du ved, at det udvikler sig, og derefter sikre dig, at du giver patienten en henvisning, der er gennemførlig. Hvis du henviser en patient til en medicin eller en terapeut, som de ikke har råd til, har du ikke rigtig hjulpet dem.”
Træning er en anden effektiv intervention, som næsten alle kræftoverlevere kan få adgang til, sagde Alfano.
“Et af de bedste ‘lægemidler’, om du vil, mod træthed, angst og depression er motion,” sagde hun. “Så jeg tænker på det som en trestrenget tilgang: medicin, terapi og motion.”
Blackhall sagde, at medfølelse og empati for kræftoverlevere er afgørende. Dette betyder forståelse for, at disse overlevende kan fortsætte med at klare symptomer som træthed, depression, angst og mere i årevis efter behandlingen.
“Jeg tror, at det følelsesmæssige nedbrud, der kommer med overgangen til overlevelse, kan vare længere, når folk har skyldfølelse over det,” sagde hun. “Folk forsøger at gøre alt det, de plejede at gøre, og når de ikke kan, føler de sig skyldige. Så føler de sig skyldige over at føle sig skyldige. Det hjælper ikke.”
Blackhall sagde, at i nogle tilfælde kan depression og angst blandt kræftoverlevere i sidste ende åbne døre til behandling og et bedre liv, end de havde før.
“En af de ting, jeg finder tilfredsstillende på min klinik, er, at der er mennesker, der har haft depression eller alvorlig, generaliseret angst hele deres liv og ikke er blevet behandlet for det, før de fik kræft. Så kom de i kontakt med folk, der var villige til at behandle det,” sagde Blackhall. “Det er en livsomvæltende ting. Jeg tror, at disse mennesker kan have haft den tendens, og at stressene ved kræftbehandlingen fik dem til at vælte omkuld. Det er utroligt givende at se dem få det bedre.”
- Andersen BL, et al. Cancer. 2008;doi:10.1002/cncr.23969.
- Desai R, et al. J Oncol Pract. 2019;doi:10.1200/JOP.18.00781.
- Jensen LF, et al. BMC Cancer. 2012;doi:10.1186/1471-2407-12-254.
- Ko A, et al. Sci Rep. 2019;doi:10.1038/s41598-019-54677-y.
- Mulick A, et al. J Psychosom Res. 2019;doi:10.1016/j.jpsychores.2018.11.008.
- Mulick A, et al. Lancet Psychiatry. 2018;doi:10.1016/S2215-0366(18)30061-0.
- Philip EJ, et al. Psykoonkologi. 2013;doi:10.1002/pon.3088.
- Serfaty M, et al. Br J Psychiatry. 2020;doi:10.1192/bjp.2019.207.
- Shoval G, et al. Depress Anxiety. 2019;doi:10.1002/da.22938.
For yderligere oplysninger:
Catherine Alfano, ph.d., kan kontaktes på [email protected].
Barbara L. Andersen, ph.d., kan kontaktes på [email protected].
Rajesh Balkrishnan, ph.d., kan kontaktes på [email protected].
Leslie Blackhall, MD, kan kontaktes på [email protected].
Alex J. Mitchell, MD, MSc, MRCPsych, MBBS, kan kontaktes på [email protected].
Errol J. Philip, PhD, kan kontaktes på [email protected].
Læs mere om
Abonnér
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio
Tilbage til Healio
