Det sidste kapitel (i hvert fald for nu) i den store succinylcholin-kontrovers er skrevet og rapporteres her. En “advarsel” om den mulige reaktion på succinylcholin erstatter den kontraindikationserklæring, som udløste kontroversen. Den nylige omfattende diskussion om elektiv brug af succinylcholin i den pædiatriske befolkning har været genstand for en debat og en leder i forårsnummeret 1994 af APSF’s nyhedsbrev (1,2). 1,2 Efterårsnummeret 1994 af denne publikation indeholdt en kronologi over de begivenheder, der førte til revisionen af succinylcholins indlægsseddel og den efterfølgende genovervejelse af denne revision. (3) I det samme nummer blev der udgivet en redaktionel artikel om processen med lægemiddeluddannelse. (4)
Burroughs Wellcome (producenten af Anectine) har valgt at følge anbefalingerne fra Anesthetic and Life Support Drug Advisory Committee (ALSAC). Denne komité anbefalede, at den tidligere udsendte erklæring om kontraindikation af succinylcholin til børn og unge ophæves og erstattes af en advarsel. Fra november 1994 er Burroughs Wellcomes indlægsseddel for succinylcholin af mærket Anectine blevet revideret, så den indeholder en “boxed” advarsel. Denne advarsel er placeret i begyndelsen af indlægssedlen (se boksen ADVARSEL nedenfor).
Med indsættelsen af denne advarsel er der opnået flere af de mål, som ALSAC-udvalget havde anbefalet. Kontraindikationen er blevet nedgraderet til en (stærk) advarsel. Den population, der er i størst risiko, er blevet defineret mere præcist, f.eks. børn under otte år, især mænd. Vigtigst af alt er der blevet leveret undervisningsmateriale om behovet for hurtig genkendelse og korrekt behandling, hvis der skulle opstå en hyperkaliæmi. Pakkeomslaget behandler også disse spørgsmål på ny i afsnittet “Forholdsregler” og i afsnittet “Dosering og administration”.
Dette nyligt reviderede indlægsseddel var i kraft fra november 1994. Inden dette nummer af APSF’s nyhedsbrev når frem til læserne, skulle anæstesiologerne have modtaget “Kære læge”-breve og den nye indlægsseddel fra Burroughs Wellcome. Det er sandsynligt, at andre producenter vil følge trop.
Der vil utvivlsomt være anæstesiologer og anæstesisygeplejersker, som mener, at den reviderede advarsel og indlægsseddel er “for stærk”. Der vil også være læger og CRNA’er, der mener, at den er “ikke stærk nok”. Alle interesserede bør være forvisset om, at dette dokument er resultatet af en lang og besværlig proces, som er blevet til efter bedste evne fra anæstesisamfundet, FDA, ALSAC-udvalget og producenterne af succinylcholin. Processen har været lærerig for alle anæstesiudøvere.
Dr. Morell fra Bowman-Gray School of Medicine i Winston-Salem NC er medlem af APSF Newsletter Editorial Board.
1. Morell RC, Berman JM (Pro); Woelfel SK (Con). In My Opinion: en debat: Er succinylcholin sikkert for børn. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994; 9(l):1,3-5.
2. Eichhorn JH. Editorial: Er vi ved at blive for bange for komplikationer? Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994,9(l):2-3.
3. Morell RC. FDA Group Urges Sux Label Wording Reduced to ‘Warning’. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994; 9(3): 25,27-28.
4. Miller ED. Editorial: Sux-debat viser processen med lægemiddeloplysning. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994; 9(3)26.
5. Package Insert (indlægsseddel). Anectine (Succinylcholinchlorid) injektion, USP. Burroughs Wellcome Company, november 1994.
VARNELSE: Risiko for hjertestop som følge af hyperkaliæmisk rhabdomyolyse
Der har været sjældne rapporter om akut rhabdomyolyse med hyperkaliæmi efterfulgt af ventrikulære dysrytmier, hjertestop og død efter indgift af succinylcholin til tilsyneladende raske børn, som efterfølgende viste sig at have udiagnosticeret skeletmuskelmyopati, oftest Duchennes muskeldystrofi.
Dette syndrom viser sig ofte som toppede T-bølger og pludseligt hjertestop inden for få minutter efter indgift af lægemidlet hos raske tilsyneladende raske børn (normalt, men ikke udelukkende mænd, og oftest 8 år eller yngre). Der er også rapporteret om unge.
Der skal derfor straks iværksættes behandling for hyperkaliæmi, når et sundt udseende spædbarn eller barn udvikler hjertestop kort efter indgift af succinylcholin, som ikke skønnes at skyldes utilstrækkelig ventilation, iltning eller anæstesiologisk overdosering. Dette bør omfatte intravenøs indgift af calcium, bikarbonat og glukose med insulin samt hyperventilation. På grund af det pludselige indtræden af dette syndrom vil rutinemæssige genoplivningsforanstaltninger sandsynligvis ikke være vellykkede. Ekstraordinære og langvarige genoplivningstiltag har dog i nogle rapporterede tilfælde resulteret i vellykket genoplivning. Desuden bør der ved tilstedeværelse af tegn på malign hypertermi samtidig iværksættes passende behandling.
Da der måske ikke er nogen tegn eller symptomer, der kan advare behandleren om, hvilke patienter der er i fare, anbefales det, at brugen af succinylcholin hos børn bør forbeholdes akut intubation eller tilfælde, hvor øjeblikkelig sikring af luftvejene er nødvendig, f.eks, laryngospasme, vanskelige luftveje, fuld mave, eller til intramuskulær brug, når en egnet vene er utilgængelig (se PRÆCAUTIONER: PEDIATRISK ANVENDELSE og DOSERING OG ADMINISTRATION).’
.