Den amerikanske regerings rolle i sundhedspolitikker og -programmer har sine rødder i forfatningen. Denne rolle er tydeliggjort af Lawrence A. Gostin:

Forfatningens udformning afslører en klar hensigt om at overdrage magt til regeringen på alle niveauer for at beskytte samfundets sundhed og sikkerhed. Allerede i de første sætninger giver forfatningen kongressen den eneste lovgivende eller politiske myndighed, og den første opregnede lovgivende magt er at sørge for USA’s fælles forsvar og generelle velfærd. Den lovgivende rolle er at vedtage de love, der er nødvendige for at beskytte befolkningen mod skader og fremme sundheden (f.eks. fødevarers og lægemidlers renhed, sundhed og sikkerhed på arbejdspladsen og et sundt miljø) (Gostin 2000, s. 2838).

De beføjelser, der er tildelt den føderale regering til at regulere den mellemstatslige handel, til at beskatte og til at bruge penge, har været de vigtigste beføjelser, der er blevet brugt til at beskytte og fremme befolkningens sundhed. Det var først med den politik, som præsident Franklin Roosevelt gik ind for i 1930’erne, herunder Social Security, at velfærdsklausulen blev brugt til at udvide den føderale rolle i indenlandske sociale programmer. Medicare-programmet, der blev vedtaget i 1965 for at finansiere hospitaler og lægehjælp til ældre og handicappede, og Medicare-programmet – et fælles program mellem forbundsstat og stat til finansiering af sundhedspleje til visse kategorier af fattige – var baseret på de beføjelser, der blev givet i den oprindelige Social Security Act fra 1935, hvilket repræsenterede et grundlæggende skift i den føderale regerings rolle.

Mens Department of Health and Human Services er det ledende føderale agentur for sundhed, har USA’s regering sundhedsfunktioner i over 40 forskellige ministerier og agenturer, herunder landbrugsministeriet, Veteran’s Affairs, handelsministeriet, forsvarsministeriet, uddannelsesministeriet, energiministeriet, sundhedsministeriet, bolig- og byudviklingsministeriet, indenrigsministeriet, justitsministeriet, statsministeriet, transportministeriet og finansministeriet, samt uafhængige agenturer som Consumer Product Safety Commission, miljøbeskyttelsesagenturet, Nuclear Regulatory Commission, National Science Foundation og United States International Development Corporation, som omfatter U.USA’s agentur for international udvikling. (For en detaljeret beskrivelse af de forskellige føderale departementer, agenturer og kommissioner, der udfører føderale sundhedsfunktioner, se: G.T. Kurian, ed. . A Historical Guide to the U.S. Government. New York: Oxford University Press.)

Politikker, der påvirker folkesundheden, begynder med den lovgivende gren, som består af Kongressens to kamre (Senatet og Repræsentanternes Hus). Både Senatet og Repræsentanternes Hus har indflydelse på, hvordan eller om politikker, der påvirker sundheds- og miljøprogrammer, bliver lov. Kongressen bestemmer ofte, hvilken føderal afdeling eller hvilket føderalt agentur der skal gennemføre disse politikker. Kongressen spiller også en vigtig rolle i forbindelse med finansieringen af den føderale regerings folkesundhedsfunktioner. Ingen penge kan bruges af en føderal afdeling eller et føderalt agentur, medmindre de er bevilget af Kongressen.

Staterne spiller en central rolle i forbindelse med at fremme og beskytte befolkningens sundhed. Staterne har det, der beskrives som reserverede beføjelser, som giver dem mulighed for at udøve alle de beføjelser, der er indbygget i regeringen, og som hverken er tildelt forbundsregeringen eller forbudt for staterne i forfatningen. Af afgørende betydning for staternes rolle i forbindelse med folkesundheden er politibeføjelserne – Gostin definerer politibeføjelser som:

Den iboende myndighed, som staten (og, gennem uddelegering, lokale myndigheder) har til at vedtage love og udstede regler for at beskytte, bevare og fremme befolkningens sundhed, sikkerhed, moral og generelle velfærd. For at opnå disse fælles fordele bevarer staten beføjelsen til inden for føderale og statslige forfatningsmæssige grænser at begrænse personlige interesser i frihed, autonomi, privatlivets fred samt økonomiske interesser i frihed eller kontrakt som brug af ejendom (Gostin 2000, s. 2980).

Den rolle, der er tildelt staterne, har gjort forholdet mellem den føderale regering og staterne i indenlandske sociale programmer, herunder folkesundhed, afgørende for opnåelse af indenrigspolitiske mål. Disse roller har udviklet sig, især siden udvidelsen af den føderale rolle under Roosevelts New Deal i 1930’erne. Føderalisme, som beskriver dette forhold, har sine rødder i det latinske ord for pagt. Det beslægtede ord “compact” blev brugt af filosoffen John Locke næsten hundrede år før ratifikationen af den amerikanske forfatning til at beskrive dannelsen af et politisk samfund af personer, der har givet deres samtykke til hinanden. I USA er det Højesteret, der i sidste instans afgør, hvilken rolle den føderale regering og staterne skal spille. Mange domstole, herunder domstolen fra år 2000, har været stærke forsvarere af staternes rettigheder over for føderal dominans. Andre domstole (f.eks. Warren Court) har defineret en stærkere føderal rolle (f.eks. borgerrettigheder, kvinders reproduktive rettigheder).

Staternes sundhedsorganer og lokale sundhedsafdelinger er i stigende grad struktureret inden for rammerne af føderale kategoriske tilskud i støtteprogrammer for folkesundhed, miljøhygiejne og medicinsk behandling. De mange afdelinger og agenturer på føderalt niveau, der finansierer folkesundhedsprogrammer, afspejles ofte i organiseringen af programmerne på statsligt og lokalt niveau.

De seks kernefunktioner

Den amerikanske regerings rolle i forbindelse med beskyttelse og fremme af befolkningens sundhed er bred og kompleks, men kan beskrives inden for seks overordnede funktioner: (1) politikudformning, (2) finansiering,(3) beskyttelse af folkesundheden (f.eks. fastsættelse af standarder og regulering), (4) indsamling og formidling af information, (5) kapacitetsopbygning med henblik på befolkningens sundhed, herunder forskning og uddannelse, og (6) direkte forvaltning af sundhedstjenester. Samspillet mellem de tre grene af den føderale regering med hinanden og med delstatsregeringerne er af afgørende betydning for udførelsen af hver enkelt funktion. I denne artikel fokuseres der imidlertid på den udøvende gren af den føderale regering. Den politiske beslutningstagning involverer Kongressen, præsidenten, kabinetssekretærerne og deres centrale stabe. Den retslige gren kan spille en central rolle (f.eks. abort, borgerrettigheder, miljøsundhed, rolle for forbundsstaten). Finansieringen afhænger først og fremmest af Kongressens tilladelse til og bevilling af midler. Når disse midler er bevilget, kontrolleres de af Office of Management and Budget i Det Hvide Hus, og den faktiske fordeling af midlerne foretages af departementer og agenturer (f.eks. Health Care Financing Administration). Alle andre aktiviteter udføres primært af departementer og agenturer med tilsyn af Det Hvide Hus og Kongressen.

Alle de seks grundlæggende funktioner skal udføres effektivt på føderalt niveau for at sikre en effektiv føderal sundhedsfunktion. Når de arbejder på en koordineret måde, skaber disse uafhængige funktioner en synergi, der understøtter en befolkningsbaseret tilgang til sundhed. De nuværende prioriteter og organiseringen af de føderale sundhedsprogrammer afslører imidlertid en forvirring om den føderale sundhedsmission og om, hvordan den skal organiseres for at opnå den. Med hensyn til udgifter er de højeste prioriteter finansiering af lægehjælp til enkeltpersoner og biomedicinsk forskning. Prioriteterne på folkesundhedsområdet er blevet afspejlet i kategoriske folkesundhedsprogrammer med fokus på flere sygdomme, som oftere er behandlings- end forebyggelsesorienterede.

En alternativ prioritet for den føderale sundhedsindsats ville være at sætte som mål den definition af folkesundhedsopgaven fra 1988, som er udarbejdet af Institute of Medicine’s Committee for the Study of the Future of Public Health:

Komiteen definerer folkesundhedsopgaven som opfyldelse af samfundets interesse i at sikre de betingelser, hvor folk kan være sunde. Formålet er at skabe en organiseret samfundsindsats for at imødekomme den offentlige interesse i sundhed ved at anvende videnskabelig og teknisk viden til at forebygge sygdomme og fremme sundheden. Folkesundhedsopgaven varetages af private organisationer og enkeltpersoner såvel som af offentlige organer. Men det statslige folkesundhedsorgan har en unik funktion: at sørge for, at de vitale elementer er på plads, og at opgaven løses på passende vis (IOM 1988, s. 5).

Der er ikke lagt megen vægt på denne folkesundhedsopgave og på kapacitetsopbygning med henblik på befolkningens sundhed eller på indsamling og formidling af oplysninger om befolkningens sundhed, især på statsligt og lokalt plan.

Politisk beslutningstagning. Udformning af sundhedspolitik er en vigtig funktion for den føderale regering. Det drejer sig om at skabe og anvende et evidensgrundlag, der er informeret af sociale værdier, således at beslutningstagere kan udforme lovgivning, regulering og programmer for at nå de nationale lederes dagsorden. Dette indebærer et samspil mellem den udøvende og lovgivende magt, der påvirkes af en række interessenter i den ikke-statslige sektor og ofte tempereres af tiltag fra den retslige magt.

Politikker afspejles i den lovgivning, der godkender bestemte programmer, og i Kongressens bevilling af midler til bestemte formål, der ikke kræver en særlig lovgivning (f.eks, Healthy People 2010 ).

Den retslige gren kan påvirke den føderale offentlige politik og dens folkesundhedsfunktioner ved at ændre retsgrundlaget for folkesundhedsinitiativer i afgørelser truffet af føderale domstole, herunder og den amerikanske højesteret. Mens Kongressen skal vedtage de love, der fastlægger de føderale folkesundhedspolitikker, og bevilge midlerne til at gennemføre disse love, kan den retslige gren påvirke den offentlige politik i USA ved at fortolke politikkerne i forhold til forfatningen og de føderale love. For eksempel traf Højesteret under ledelse af overdommer Earl Warren afgørelser af grundlæggende betydning på to områder, der er direkte relateret til befolkningens sundhed: borgerlige og reproduktive rettigheder. I nyere tid har Rehnquist-domstolen begrænset Kongressens fortolkning af handelsklausulen.

Afhængigt af den prioritet, som præsidenten tillægger sundhedsspørgsmål, udvikles mange forslag til folkesundheds- og miljøsundhedspolitik i Det Hvide Hus, herunder Office of Management and Budget (OMB), samt af kabinetsafdelinger, uafhængige agenturer (f.eks. EPA) og kommissioner (f.eks. Consumer Product Safety Commission). Inden for den udøvende magt kommer de sundhedspolitiske retningslinjer fra præsidentens kontor, især Office of Management and Budget, Council on Environmental Quality og Domestic Policy Council (under ledelse af en særlig assistent for præsidenten).

Det amerikanske Department of Health and Human Services (USDHHS) spiller en vigtig rolle ved at tage initiativ til, udforme og i sidste ende gennemføre og overvåge virkningerne af den lovgivning, der er vedtaget af Kongressen og underskrevet af præsidenten. Det gør det i koordination med præsidentens eksekutivkontor, især Office of Management and Budget (OMB), Kongressen, delstatsregeringer, regulerede industrier, udbydere, modtagere og andre interessegrupper. Stillingen som Secretary of Health and Human Services har det bredeste ansvar over folkesundhedsprogrammerne på føderalt niveau, men denne rolle er begrænset på grund af denne store spredning af føderale folkesundheds- og sundhedsprogrammer. Organiseringen og forvaltningen af USDHHS blev ændret væsentligt i 1994, da Social Security Administration (kernen i ministeriet fra 1953 til 1994) blev fjernet fra USDHHS af Kongressen og oprettet som et uafhængigt agentur. I 1995 overtog ministeren direkte myndighed over de otte agenturer i U.S. Public Health Service (PHS), idet de blev udpeget som driftsafdelinger, der rapporterede til ministeren. Den assisterende sekretær for sundhed blev således en stabsofficer og ikke en leder af en linje. En anden faktor, der påvirkede ministerens rolle, var vedtagelsen af velfærdsreformen i 1996, som afskaffede de føderale velfærdsprogrammer, der havde fungeret i over 60 år, og overførte de politiske og programmæssige beslutninger til delstaterne – med føderal finansiel støtte, men med ringe politisk styring. Den mindskede rolle, som velfærdspolitikken spillede, øgede den relative betydning af ministerens sundhedspolitiske og programmæssige rolle.

Sekretæren uddelegerer ansvaret til komponenterne i USDHHS. Center for Medicine and Medical Services (CMMS), Administration on Aging (AOA), Agency for Children and Families (ACF) og de operationelle afdelinger af U.S. Public Health Service (dvs. National Institutes of Health , Centers for Disease Control and Prevention , Agency for Toxic Substances and Disease Registry , Health Resources and Services Administration {HRDA], Substance Abuse and Mental Health Services Administration , Indian Health Service , og Agency for Healthcare Research and Quality ). Ministerens rolle som landets øverste embedsmand på folkesundhedsområdet går ud over administrationen af føderale programmer, fordi ministeren fungerer som præsidentens vigtigste sundhedsrådgiver.

Finansiering. Den føderale regering spiller en meget stor rolle i finansieringen af sundhedsvæsenet. I Medicare finansierer den føderale regering direkte de ældres sundhedspleje, men Medicare dækker kun ca. 50 procent af udgifterne til sundhedspleje for ældre (det dækker f.eks. ikke receptpligtig medicin). Den føderale regering yder også et stort tilskud til statslige Medicaid-programmer, idet den yder 50 til 80 procent af deres midler. Føderale ansatte får deres køb af sygesikring subsidieret af den føderale regering, og det samme gælder militærpersonalets pårørende.

Medicare, Medicaid og de statslige sygesikringsprogrammer for børn (SCHIP) administreres af Centers for Medicare and Medicaid Service (CMMS). Gennem disse programmer giver CMMS direkte eller indirekte sygesikring til over 74 millioner amerikanere. For at drive disse programmer har CMMS et relativt lille personale til at gennemføre politik gennem regler og føre tilsyn med de forsikringsselskaber, der administrerer Medicare Part A (sygehusforsikring) og Part B (sygesikring) og betaler udbyderne for ydede tjenester. Disse selskaber kaldes skattemæssige “mellemmænd” (del A) og “leverandører” (del B). CMMS fører også tilsyn med de statslige organer, der administrerer Medicaid og SCHIP. Det er også CMMS’ ansvar at bekæmpe svig og misbrug i Medicare- og Medicaid-programmerne. Yderligere ansvarsområder for CMMS omfatter fastsættelse af nationale politikker for betaling af sundhedsudbydere, gennemførelse af forskning om effektiviteten af sundhedsydelser og håndhævelse af politikker vedrørende kvaliteten af sundhedsydelser. Reguleringen af kliniske laboratorier, der udfører prøver på patienter, der er betalt af Medicare, hører også under CMMS’ kompetenceområde med rådgivning fra CDC.

Folkesundhedsbeskyttelse. Beskyttelse af folkesundheden er den mest klassiske af de folkesundhedsfunktioner, der udføres af den føderale og statslige regering. Regeringer på alle niveauer bruger deres kapacitet til at overvåge sundhedstilstand og sygdomme til at vurdere sundhedsrisici og bruge deres beføjelser til at fastsætte standarder og regulere for at beskytte offentligheden mod disse risici.

Baseret på den videnskabelige dokumentation, der er tilgængelig gennem risikovurderinger, omfatter fastsættelse af standarder og regulering på føderalt niveau fire brede områder: (1) certificering af udbydere (f.eks. for kliniske laboratorier gennem Clinical Laboratory Improvement Act og certificering af udbydere som f.eks. hospitaler, der opfylder standarderne fra Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations og dermed kvalificerer sig til Medicare-betaling); (2) certificering af købere og forsikringsselskaber (f.eks. gennem samarbejde med delstaterne om at opstille kriterier for sundhedsplaners og sygesikringsenheders finansielle levedygtighed, som gør det muligt for dem at operere på markedet); (3) fastsættelse af standarder (f.eks, for alderssvarende kliniske forebyggende tjenester, vaccinationsskemaer, rent vand, luftkvalitet og sikkerhed på arbejdspladsen samt kvalitetsstandarder for sundhedspleje fastsat af HCFA for udbydere af sundhedspleje, der skal modtage Medicare-finansiering); og (4) regulering (f.eks, for fødevarers sikkerhed og kvalitet; sikkerheden og effektiviteten af receptpligtig medicin, biologiske produkter såsom blodprodukter og vacciner, medicinsk udstyr og kosmetik; færdselssikkerhed; sundhed og sikkerhed på arbejdspladsen; kontrol med luft- og vandforurening; pesticider; stråling; giftigt affald; og forbrugerprodukter.)

Finansieringsorganer, såsom HCFA (som administrerer Medicare og Medicaid), gennemfører også regler for at sikre overholdelse af kongressens hensigt med hensyn til administration af programmer. Typer af reguleringsforanstaltninger omfatter regler om kommando og kontrol, præstationsstandarder og vejledningsdokumenter. Et eksempel på den regulerende magt, som den føderale regering har, er beføjelsen til at udstede en certificering af sundhedsudbydere og/eller købere/forsikringsselskaber; som i 1966, da hospitaler skulle certificeres for at overholde loven om borgerrettigheder fra 1964 (f.eks. at de forbød segregation) for at kunne modtage Medicare-betalinger. Over 3.000 hospitaler var nødt til at ophæve segregationen inden gennemførelsen af Medicare den 1. juli 1966, for at de kunne modtage Medicare-betalinger.

Grundlaget for fastsættelse af standarder i forbindelse med regulering er fortsat baseret på videnskab; forskningsgrundlaget er i vid udstrækning genereret af DHHS-agenturer. Disse bestemmelser gennemgås af USDHHS og OMB, før de bliver endelige.

De vigtigste føderale reguleringsorganer er Food and Drug Administration (lægemidler, biologiske produkter, medicinsk udstyr, kosmetik), Department of Agriculture (kød, fjerkræ og æg), Department of Energy (strålingsrelateret miljøforvaltning, civil radioaktiv affaldshåndtering), Department of Labor (arbejdsmiljø og sikkerhed på arbejdspladsen), transportministeriet (bilsikkerhed og færdselssikkerhed), finansministeriet (alkohol, tobak og skydevåben), samt Centers for Disease Control and Prevention og HCFA (kliniske laboratorier, sundhedsudbydere), Miljøbeskyttelsesagenturet (kontrol med luft- og vandforurening), Consumer Product Safety Commission og Nuclear Power Regulatory Commission.

Indsamling og formidling af oplysninger. Den føderale regering er ansvarlig for indsamling og formidling af oplysninger om folkesundhed og sundhedsvæsenets leveringssystemer. Denne del af vurderingsfunktionen er af afgørende betydning for folkesundhedspraksis og risikovurdering. Den amerikanske folketælling har det mest grundlæggende af de føderale dataindsamlingsansvar. Det nationale center for sundhedsstatistik (NCHS) i HHS er det primære organ, der indsamler og rapporterer sundhedsoplysninger. Indsamling af data til folkesundhedsformål er et fælles ansvar med de statslige og lokale myndigheder. Indsamling og formidling af oplysninger omfatter mindst seks funktioner: (1) rapporteringskrav for føderale tilskudsfinansierede programmer; (2) katastrofeovervågning; (3) nationale statistikker over livs- og sundhedsstatistikker; (4) befolkningsundersøgelser (f.eks. Health Information Survey, National Health and Nutrition Examination Survey); (5) oplysninger om omkostninger, levering og udnyttelse af sundhedsydelser; og (6) forskningsresultater. Den føderale regering præsenterer oplysninger om nationens sundhed gennem sin årlige publikation Health, United States. Den offentliggør også mange andre rapporter. Særligt vigtige undersøgelser, der udføres af NCHS, er Health Interview Survey og National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) gennemfører National Medical Care Expenditure Survey, mens Health Care Financing Administration (HCFA) gennemfører Medicare Beneficiary Survey, og den indsamler og udbreder også oplysninger om nationale sundhedsudgifter.

I fremtiden vil udviklingen af den nationale sundhedsinformationsinfrastruktur være afgørende for at forbedre kapaciteten til samarbejde mellem de føderale, statslige og lokale myndigheder. Udbredelsen af kategoriske folkesundhedsprogrammer (der er mere end 200) på føderalt niveau har gjort koordination og samarbejde mere komplekst og vanskeligere på alle regeringsniveauer.

Capacity Building for Population Health. Kapacitetsopbygning inden for folkesundhed skal sikre, at de føderale agenturer er i stand til effektivt at varetage deres ansvar for at fremme og beskytte befolkningens sundhed. Det skal også sikre, at andre forvaltningsniveauer, som deler ansvaret for sundhed, har ressourcerne – menneskelige, finansielle og organisatoriske – til at udføre deres ansvar, uanset om det er uddelegeret til dem af den føderale regering eller dem, som de har det primære ansvar for.

De største føderale investeringer i kapacitetsopbygning har støttet biomedicinsk forskning, udvikling af menneskelige ressourcer og kapitaludvikling af faciliteter (f.eks.f.eks. hospitaler) til personlige sundhedstjenester og biomedicinsk forskning, hvilket afspejler de føderale sundhedspolitikker, der støtter finansieringen af sundhedspleje og biomedicinsk forskning.

Forsknings- og uddannelsesfunktionen er domineret af støtte til biomedicinsk forskning (grundlæggende og klinisk) fra National Institutes of Health. National Institutes of Health (NIH), der er beliggende i Bethesda, Maryland, omfatter 27 separate institutter og centre, herunder National Institute of Environmental Health Sciences, der er beliggende i North Carolina. NIH nærmede sig 20 milliarder dollars i 2001. NIH’s mission er at bidrage til at finansiere arbejde i dets egne laboratorier og på universiteter, hospitaler, private forskningsinstitutioner og i den private industri med henblik på at afdække ny viden, der potentielt kan forbedre kvaliteten af den medicinske behandling og forståelsen af sygdomsprocesser. Selv om NIH’s forskning er en del af PHS, er den primært fokuseret på biomedicinsk og klinisk grundforskning, med lidt vægt på befolkningens sundhed (f.eks. sundhedsdeterminanter) eller forebyggelse. NIH støtter også forskeruddannelse, men i et mere beskedent omfang end tidligere.

Den største støtte til uddannelse inden for sundhedsfagene består af Medicares finansiering af graduate medical education (GME). Finansieringen af GME giver direkte lønstøtte til kandidater under uddannelse på hospitaler, der tager sig af Medicare-patienter (kaldet direkte betalinger for medicinsk uddannelse), og betaling til undervisningshospitaler for de højere omkostninger ved behandling af Medicare-patienter på undervisningshospitaler (indirekte betalinger for medicinsk uddannelse). GME-betalingerne overdimensionerer støtten til uddannelse af sundhedspersoner fra Health Resources and Services Administration eller andre driftsafdelinger inden for USDHHS.

Sundhedstjenesteforskning støttes meget beskedent og langt under hvad der er nødvendigt. Forskning og uddannelse inden for folkesundhed er en tredje kategori, som kun modtager begrænset støtte fra USDHHS, især gennem CDC og HRSA.

Der har aldrig været en systematisk eller tilstrækkelig føderal investering i folkesundhedsinfrastruktur (f.eks. folkesundhedslaboratorier), bredt baserede informationssystemer til overvågning af sygdomme eller miljørisici, befolkningssundhed, vandkvalitet, fødevaresikkerhed) og uddannelse i folkesundhed og uddannelse af arbejdskraften. Sammenlignet med de milliarder, som Medicare bruger til at støtte lægeuddannelsen, bruger den føderale regering mindre end 5 millioner dollars om året til folkesundhedsuddannelse.

Samarbejde mellem agenturer (afdelinger inden for den føderale regering) for at fremme befolkningens sundhed kræver opbygning af ledelseskapacitet, især informationssystemer til at opfylde behovene hos forskellige samarbejdende agenturer, som går ud over de begrænsede datasystemer, der primært tjener til at sikre programansvarlighed. Dette vanskeliggøres ofte, fordi Kongressen undertiden stiller øgede krav til agenturer (f.eks. FDA, HCFA), men reducerer deres budgetter til den administrative støtte, der er nødvendig for at opfylde deres udvidede ansvarsområder.

Forholdet mellem forbundsstater er et særligt vigtigt område for kapacitetsopbygning. Den føderale regering bruger allerede mellemmænd, herunder statslige og lokale myndigheder, til meget af det, den gør.

Direkte forvaltning af sundhedstjenester. Forsvarsministeriet, herunder hæren, flåden og luftvåbnet, den indiske sundhedstjeneste under det amerikanske sundhedsministerium og Department of Health and Human Services og Department of Veteran Affairs varetager den direkte forvaltning af folkesundhedstjenester og medicinske tjenester. U.S. Public Health Service stiller også officerer til rådighed til at yde lægehjælp til fanger i føderale fængsler og til medlemmer af kystvagten. Den lægehjælp, der tidligere blev ydet til handelssejlere gennem et system af hospitaler og klinikker i den offentlige sundhedstjeneste, blev afskaffet under Reagan-administrationen.

Jo Ivey Boufford

Philip R. Lee

Brian Puskas

Anne M. Porzig

(se også: Environmental Protection Agency; Health Resources and Services Administration; Medicaid; Medicare; Nongovernmental Organizations, United States; Police Powers; Policy for Public Health; U.S. Consumer Product Safety Commission; United States Public Health Services )

Bibliografi

Gostin, L. O. (2000). “Folkesundhedslovgivning i et nyt århundrede, del 1: Law as a Tool to Advance the Community’s Health.” Journal of American Medical Association 283:2838.

— (2000). “Public Health Law in a New Century, Part 2: Powers and Limits of Public Health.” Journal of American Medical Association 283:2980.

Institute of Medicine, Committee for the Study of the Future of Public Health (1988). Fremtiden for folkesundheden. Washington, DC: National Academy Press.

Kincaid, J. (2001). “Introduktion: Føderalismeværdier og sundhedsværdier.” SciPolicy Journal 1(1):1-17.