Anna Hidle a, Gwati Gwati b, Taiwo Abimbola a, Sarah W Pallas a, Terri Hyde a, Amos Petu c, Deborah McFarland d & Portia Manangazira b

a. United States Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road, Mail Stop H24-2, Atlanta Georgia, 30329, Amerikas Forenede Stater (USA).
b. Ministeriet for sundhed og børnepasning, Zimbabwes regering, Harare, Zimbabwe.
c. Immunization Financing Sustainability, InterCountry Support Team, East & Southern Africa, World Health Organization, Harare, Zimbabwe.
d. Rollins School of Public Health, Emory University, Atlanta, USA.

Korrespondance til Anna Hidle (e-mail: ).

(Indsendt: 28. marts 2018 – Revideret version modtaget: 28. marts 2018 – Revideret version modtaget: 14 september 2018 – Accepteret: 20 september 2018 – Publiceret online: 17 oktober 2018.)

Bulletin of the World Health Organization 2018;96:834-842. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.211904

Introduktion

Hvert år dør 266 000 kvinder verden over af livmoderhalskræft på grund af infektion med humant papillomavirus (HPV).1,2 Livmoderhalskræft er den fjerde vigtigste årsag til de anslåede kræftdødsfald blandt kvinder på verdensplan, hvoraf de fleste forekommer i lav- og mellemindkomstlande; det samlede antal forventes at stige til 416 000 dødsfald i 2035.1,3,4 Lav- og mellemindkomstlande tegner sig for 84 % (444 500 ud af 527 600) af verdens livmoderhalskræftbyrde.2,4 HPV-infektion, en af de mest almindelige seksuelt overførte sygdomme på verdensplan, er kendt som den vigtigste årsag til livmoderhalskræft, idet HPV-typerne 16 og 18 er årsag til de fleste tilfælde af livmoderhalskræft.5 Verdenssundhedsorganisationen (WHO) anbefaler, at alle lande tilføjer HPV-vaccinen til deres nationale vaccinationsprogram og vælger en leveringsstrategi, der er gennemførlig med den nuværende sundhedsinfrastruktur, økonomisk overkommelig, omkostningseffektiv, bæredygtig og i stand til at opnå en høj dækning.6

Zimbabwe er et lavindkomstland med en anslået risiko for at udvikle livmoderhalskræft hos 4,9 millioner kvinder på 15 år og derover.5,7,8 Livmoderhalskræft er den hyppigste kræftform blandt kvinder (2270 nye anslåede tilfælde af 8997 kræfttilfælde hos kvinder hvert år) og den førende årsag til sygelighed blandt alle kræftformer i Zimbabwe.2 Zimbabwes nationale sundhedsstrategi og strategier for forebyggelse og bekæmpelse af kræft nævner HPV-vaccination som en måde at afværge livmoderhalskræft på.9,10

I 2013 foreslog Zimbabwes ministerium for sundhed og børnepasning et demonstrationsprojekt for HPV-vaccination, der støttes finansielt af Gavi, Vaccine Alliance. Gavi-støtten til demonstrationsprojekter for HPV-vaccination havde til formål at give landene mulighed for bedre at forstå strategierne og omkostningerne ved at levere vaccinen til en målgruppe af piger i alderen 9-13 år.11 Selv om Zimbabwes projekt oprindeligt blev udformet med et skema med tre doser, blev det revideret til et skema med to doser efter opdaterede retningslinjer fra WHO i 2014.12 Indtil nu findes der kun få offentliggjorte undersøgelser af omkostningerne ved demonstrationsprojekter for HPV-vaccination.13-16 Vores omkostningsanalyse tilføjer originale empiriske retrospektive data for levering af et to-dosis vaccinationsskema til to grupper af piger i Zimbabwe, herunder omkostningerne ved at vaccinere overlappende grupper af piger (en anden gruppes første dosis, der leveres samtidig med en første gruppes anden dosis).

Den eksisterende litteratur om omkostningerne ved HPV-vaccinationsdemonstrationsprojekter har for det meste fokuseret på tre-dosisskemaer og enkelte kohorter.13-16 Formålet med denne undersøgelse var at bestemme omkostningerne ved Zimbabwes to-dosis HPV-vaccinationsdemonstrationsprojekt med to doser. Undersøgelsen bidrager også med dokumentation for omkostningerne ved at vaccinere overlappende grupper af piger, hvilket giver indsigt i potentielle stordriftsfordele. Undersøgelsen anvendte en detaljeret empirisk retrospektiv omkostningsberegningsmetode baseret på faktiske udgifter for at forstå de faktiske omkostninger ved at levere vaccinen.

Metoder

Projektets gennemførelse

HPV-vaccinationsprojektet leverede vacciner til 10-årige piger i to distrikter i 2014 og 2015 (boks 1). Zimbabwe valgte skolebaseret vaccination som den primære leveringsstrategi med sekundære leveringsstrategier på sundhedsfaciliteter og opsøgende steder (såsom gårde og missioner) for at nå piger, der ikke gik i skole, eller som var fraværende under skolevaccinationerne. Den sociale mobilisering blev ledet af to lokale ikke-statslige organisationer (NGO’er) og vaccinatorer fra sundhedsministeriet for at identificere piger, som ikke blev vaccineret. Skolernes sundhedskoordinatorer (lærere fra skolen, der er uddannet i sundhedsaspekter) og skoleledere hjalp med logistikken. Disse lærere planlagde vaccinationsdatoer, kontrollerede, om pigerne var berettiget til vaccination ved at bekræfte fødselsdatoer, sikrede sig, at de, der var berettiget til vaccination, var egnede til at blive vaccineret, rapporterede om eventuelle bivirkninger efter vaccinationen og faciliterede henvisninger til klinikken, hvis det var nødvendigt. I hvert distrikt blev der ansat sundhedspersonale i landsbyerne til at yde støtte under vaccinationsrunderne, mens et kommandocentral lettede logistikken, overvågede dataindsamlingen og videresendte oplysninger til det nationale niveau.

Begge de udvalgte distrikter i Zimbabwe gennemførte projektet for at nå en indledende gruppe af piger ved hjælp af tre vaccinationsrunder (tabel 1). Målpopulationen for vaccination, baseret på skolernes registre, var 2628 i Beitbridge-distriktet og 3880 i Marondera-distriktet. I den første vaccinationsrunde forsøgte man at nå målgruppen med den første dosis. Den anden vaccinationsrunde gav den anden dosis til den oprindelige gruppe af piger fra den første vaccinationsrunde og den første dosis til de piger, der ikke nåede den første vaccinationsrunde, eller som for nylig var blevet 10 år gamle. En tredje vaccinationsrunde gav mulighed for at afslutte vaccinationsserien for piger fra en af de tidligere runder.

• Tabel 1. Doseringsskema efter vaccinationsrunde i to distrikter i Zimbabwes vaccinationsprojekt mod humant papillomavirus, 2014-2015
  html, 3kb

Studieopbygning

Vi anvendte en retrospektiv, ingrediensbaseret tilgang til at estimere de inkrementelle, eller yderligere, omkostninger ved at gennemføre HPV-vaccinationsprojektet. Omkostningerne blev indsamlet fra udbyderperspektivet, hvilket omfattede alle omkostninger til gennemførelse af projektet fra regeringen og donorer, og blev yderligere kategoriseret i finansielle og økonomiske omkostninger. Finansielle omkostninger blev defineret som faktiske monetære betalinger eller udgifter fra regeringen, mens økonomiske omkostninger blev defineret som finansielle omkostninger plus værdien af ressourcer, som regeringen allerede har betalt for eller ejer, eller som er stillet til rådighed af andre kilder (alternativomkostninger), herunder værdien af donerede vacciner. Vi baserede omkostningerne på de ressourcer (ingredienser), der blev anvendt til hver større aktivitet som defineret i WHO’s brugervejledning til omkostningsberegningsværktøjet til forebyggelse og bekæmpelse af livmoderhalskræft.18

De finansielle omkostninger omfattede sundhedsministeriets udgifter.18,19 De økonomiske omkostninger omfattede finansielle omkostninger plus udgifter fra partnere (f.eks. vaccine og indkøb af vaccine fra FN’s Børnefond, finansieret af Gavi) og ressourcebidrag i naturalier fra sundhedsministeriet og partnere. Vi inkluderede ikke evalueringsomkostninger til dækningsundersøgelsen eller omkostningsanalysen og ekstern partner teknisk bistand, bortset fra de økonomiske omkostninger til evalueringen efter indførelsen, i henhold til WHO’s brugervejledning til omkostningsberegningsværktøjet til forebyggelse og bekæmpelse af livmoderhalskræft.18

For hver aktivitet beregnede vi værdien af de anvendte ressourcer baseret på de faktiske udgifter eller mængden af den anvendte ressource multipliceret med den pågældende ressourcens enhedsomkostninger og derefter summeret på tværs af alle ressourcer. Vi anslog den daglige værdi af personaletid ved hjælp af årsløn plus tillæg pr. kadre divideret med 222 arbejdsdage pr. år; frivilliges tid blev værdisat ved hjælp af et skøn over mindstelønnen fra sundhedsministeriet.18,19 Vi værdisatte donationer af køretøjer i naturalier til en gennemsnitlig omkostning for køretøjstypen baseret på ny salgspris (under antagelse af ingen gensalgsværdi, en brugstid på 5 år og 222 arbejdsdage pr. år), ganget med de dage, køretøjet blev brugt til projektet. Indkøbsprisen for vaccine pr. dosis var 4,60 USD (9,20 USD for en 2-dosis hætteglas); til analysen anvendte vi prisen på 5,06 USD pr. indkøbt dosis efter tillæg af et gebyr på 10 % for lufthavnsafklaring og transport til de centrale medicinske lagre11 . Vores omkostningsanalyse præsenterer de empiriske retrospektive økonomiske omkostninger ved de vacciner, der faktisk blev anvendt i projektet, herunder doser, der blev leveret til målbefolkningen, og doser, der blev spildt.

Da der ikke blev foretaget større forbedringer af den eksisterende koldkædeinfrastruktur til projektet (f.eks. indkøb af yderligere vaccinebærere eller køleskabe), beregnede vi alternativomkostningerne ved at anvende eksisterende vaccinebærere og kølepakker, da disse blev lånt fra rutinemæssige vaccinationssessioner. Vi har ikke rapporteret omkostningerne til bortskaffelse af vaccinationsaffald, fordi de centrale medicinske lagre og de gennemførende distrikter ikke var i stand til at give et skøn over andelen af affaldsbortskaffelse specifikt for HPV-vaccinationsaffald. Nogle aspekter af omkostningerne til levering af tjenester (f.eks. brændstof) blev rapporteret af sundhedsministeriet som faste beløb. Vi dividerede disse omkostninger med det samlede antal vaccinationssteder, der blev nået i den vaccinationsrunde, hvor udgiften blev afholdt, for at opnå omkostninger pr. sted, og derefter ganget med antallet af steder for hver strategi (skole, sundhedsfacilitet eller opsøgende arbejde) for at opnå omkostninger pr. strategi i mangel af oplysninger om de ressourcer, der blev brugt til at nå hvert enkelt sted.

Vi betegnede omkostninger som introduktionsomkostninger eller tilbagevendende omkostninger baseret på WHO’s brugervejledning til omkostningsberegningsværktøjet for forebyggelse og bekæmpelse af livmoderhalskræft18 for at afgrænse engangsinvesteringer fra omkostninger, der forventes at fortsætte på et tilbagevendende grundlag efter vaccinens introduktionsfase. Vi definerede introduktionsomkostninger som investeringer, der er nødvendige i den indledende fase af indførelsen af en ny vaccine i vaccinationsprogrammet (dvs. investeringer i kølekæde, social mobilisering og informationsmaterialer, mikroplanlægning og uddannelse af tilsynsførende, vaccinatorer og skolepersonale). Vi definerede tilbagevendende omkostninger som omkostninger, der forventes at fortsætte løbende (dvs. indkøb af vacciner og relaterede forsyninger; levering af tjenester; og tilsyn, overvågning og evaluering).18

Denne analyse tager hensyn til de inkrementelle ressourcer, der er nødvendige for at tilføje HPV-vaccination til et eksisterende vaccinationsprogram. Vi udelukkede omkostningerne til rutinemæssig drift af sundhedssystemet og vaccinationsprogrammet.18 Vi indsamlede omkostninger i løbende priser fra 2014, 2015 og 2016, justeret for inflation til 2016 US$ ved hjælp af Zimbabwes forbrugerprisindeks.20

Dataindsamling og analyse

Vi indsamlede dataene gennem personlige konsultationer og via telefon og e-mail fra 25 personer fra NGO’er og sundhedsministeriet på nationalt, provins-, distrikts- og sundhedsinstitutionsniveau. Der blev afholdt opfølgende konsultationer med de samme personer for at præcisere og validere de oprindelige oplysninger. Vi gennemgik relevante programmatiske og finansielle dokumenter (f.eks. årsrapporter, arbejdsplaner, programbudgetter og Zimbabwes Gavi-ansøgning17 ) for at triangulere med interviewdata og bruge dem som sekundære datakilder.

Alle ressourcer, der anbefales i WHO’s værktøj til omkostningsberegning for forebyggelse og bekæmpelse af livmoderhalskræft, blev medtaget i dataindsamlingsdesignet for finansielle og økonomiske omkostninger pr. aktivitetstype. De aktiviteter, for hvilke der blev indberettet omkostninger i Zimbabwe, er vist i tabel 2. Vi gennemførte dataanalysen ved hjælp af Excel-software, version 16.0 (Microsoft Corp., Redmond, USA) ved hjælp af brugervejledningen til WHO’s værktøj til omkostningsberegning for forebyggelse og bekæmpelse af livmoderhalskræft.18 Vi anslog de samlede finansielle og økonomiske omkostninger og dividerede dem derefter med antallet af doser og antallet af fuldt vaccinerede piger for at opnå henholdsvis omkostningerne pr. dosis og omkostningerne pr. fuldt vaccineret pige. Vi beregnede indførelses- og tilbagevendende omkostninger ved hjælp af omkostningerne ved alle leverede doser plus omkostningerne ved de anslåede spildte doser for grupper i begge distrikter. Vi beregnede omkostningskategorien for levering af tjenester separat efter leveringsstrategi.

• Tabel 2. Ressourceingredienser, der indgår i de finansielle og økonomiske omkostningsberegninger efter aktivitetskategori i vaccinationsprojektet mod humant papillomavirus i Zimbabwe. 2014-2015
  html, 6kb

Resultater

HPV-vaccinationsprojektet resulterede i et anslået antal leverede doser på 11 599 (11 251 på skoler, 321 på sundhedsfaciliteter og 27 på opsøgende punkter) og 5724 fuldt vaccinerede piger (5540 på skoler, 168 på sundhedsfaciliteter og 16 på opsøgende punkter). De gennemsnitlige finansielle omkostninger pr. dosis for det samlede projekt var 19,76 USD og de gennemsnitlige økonomiske omkostninger pr. dosis (som omfattede omkostningerne til vaccinen) var 45 USD (tabel 3). De gennemsnitlige finansielle og økonomiske omkostninger pr. fuldt vaccineret pige var henholdsvis 40,03 USD og 91,19 USD.

• Tabel 3. Indledningsomkostninger og tilbagevendende omkostninger pr. dosis og pr. fuldt vaccineret pige i Zimbabwes vaccinationsprojekt mod humant papillomavirus, 2014-2015
  html, 5kb

De samlede finansielle omkostninger ved projektet var 229 144 USD og de samlede økonomiske omkostninger var 521 946 USD. Blandt aktivitetskategorierne var andelen af de finansielle omkostninger højest for social mobilisering og informationsmateriale (24,1 %; 55 170 USD) og lavest for vacciner, herunder vaccinationsrelaterede forsyninger (0,1 %; 162 USD; tabel 4). Den aktivitetskategori med den højeste andel af de økonomiske omkostninger var levering af tjenesteydelser (21,7 %; 113 444 USD) og den laveste var mikroplanlægning (9,6 %; 50 306 USD).

• Tabel 4. Andel af finansielle og økonomiske omkostninger efter aktivitet i Zimbabwes vaccinationsprojekt mod humant papillomavirus, 2014-2015
  html, 4kb

Vaccineringsrunder

I løbet af projektet varierede det gennemsnitlige antal piger, der blev vaccineret pr. skole, mellem 12 og 36, hvilket var højere end det gennemsnitlige antal piger, der blev vaccineret på sundhedsfaciliteter (mellem 0 og 10) eller på opsøgende punkter (mellem 0 og 1; tabel 5). Den anden vaccinationsrunde gav det største antal leverede doser (5788; tabel 6). For hver vaccinationsrunde blev de laveste omkostninger pr. dosis realiseret under anden runde (1,97 USD finansielle omkostninger; 6,79 USD økonomiske omkostninger, begge i Marondera-distriktet; tabel 6).

• Tabel 5. Gennemsnitligt antal piger, der blev vaccineret i de to distrikter efter vaccinationsrunde i Zimbabwes vaccinationsprojekt mod humant papillomavirus, 2014-2015
  html, 7kb
• Tabel 6. Omkostninger til levering af tjenesteydelser pr. dosis efter vaccinationsrunde i to distrikter i Zimbabwes vaccinationsprojekt mod humant papillomavirus, 2014-2015
  html, 5kb

Omkostninger til levering af tjenesteydelser

Omkostningerne til levering af tjenesteydelser varierede alt efter vaccinationsstrategi. De gennemsnitlige omkostninger til levering af tjenester pr. fuldt vaccineret pige for skolevaccination, den primære strategi, var 5,34 USD (finansielle omkostninger) og 17,39 USD (økonomiske omkostninger; tabel 7). De gennemsnitlige finansielle og økonomiske leveringsomkostninger pr. dosis for skolevaccination var henholdsvis 2,63 USD og 8,56 USD. I sundhedsfaciliteterne var de gennemsnitlige finansielle og økonomiske omkostninger til levering af tjenester pr. fuldt vaccineret pige henholdsvis 34,90 USD og 41,25 USD, og på opsøgningsstederne var de gennemsnitlige finansielle og økonomiske omkostninger til levering af tjenester henholdsvis 288,63 USD og 635,84 USD. De gennemsnitlige finansielle og økonomiske omkostninger til levering af tjenester pr. dosis i sundhedsfaciliteter var henholdsvis 18,26 USD og 21,59 USD, og på opsøgende centre var de henholdsvis 171,04 USD og 376,79 USD.

• Tabel 7. Omkostninger til levering af tjenesteydelser pr. fuldt vaccineret pige og pr. dosis efter strategi i Zimbabwes vaccinationsprojekt mod humant papillomavirus, 2014-2015
  html, 7kb

Den største bidragsyder til omkostningerne til levering af tjenesteydelser på tværs af alle strategier var dagpengebetalinger (tabel 7). Disse blev betalt til mobile hold af sygeplejersker (to til tre i Beitbridge-distriktet; fire i Marondera-distriktet) plus en chauffør, sundhedspersonale i landsbyer, skolekoordinatorer, personale fra kommandocentralen (to i Beitbridge; tre i Marondera), dataindsamlere og en eller to sygeplejersker på statiske sundhedsfaciliteter. I forbindelse med skole- og opsøgende strategier blev der udbetalt dagpenge til de mobile vaccinationshold. I forbindelse med strategien for levering på sundhedsfaciliteter blev der udbetalt dagpenge til personale på sundhedsfaciliteter, der fungerede som vaccinatorer.

Diskussion

De finansielle omkostninger til levering af tjenester pr. dosis og pr. fuldt vaccineret pige var konsekvent højere i forbindelse med strategierne for sundhedsfaciliteter og opsøgende arbejde. De højere omkostninger skyldes sandsynligvis, at begge strategier primært var rettet mod at støtte skolevaccineringsstrategien og på grund af det lille antal doser, der blev leveret i disse omgivelser (348 doser; 3 % af det samlede antal). Der var færre piger, der ikke gik i skole, end forventet, og nogle af dem blev vaccineret på skolerne i stedet for som forventet på sundhedsfaciliteterne og i de opsøgende sundhedstjenester. Omkostningerne til strategier for opsøgende arbejde og sundhedsfaciliteter kunne reduceres, hvis størrelsen af de mobile hold eller kommandocentralhold blev reduceret, eller hvis personalet blev ansat uden dagpenge. Sådanne ændringer i sammensætningen af vaccinationshold bør overvejes ikke kun med hensyn til omkostninger, men også med hensyn til de programmæssige konsekvenser, f.eks. for vaccinationskampagnens dækning og kvalitet. Ved levering i skoler var de finansielle omkostninger pr. dosis lavere, når et større antal piger blev vaccineret i en enkelt runde (den anden runde, hvor man nåede ud til overlappende grupper af piger).

Introduktionsomkostningerne i dette projekt er muligvis ikke repræsentative for de nationale introduktionsomkostninger i Zimbabwe, da landet reviderede sine planer om en vaccinationsserie med tre doser, efter at forberedelserne var begyndt, som følge af ændringen i WHO’s anbefalinger.12 For at ændre til en to-dosisskema blev informationsmaterialer trykt på ny, sociale mobiliseringssteder blev besøgt på ny, og oplysninger måtte formidles på ny til lokalsamfund, praktikanter og planlægningspersonale. Dette førte til højere introduktionsomkostninger end forventet for projektet.

Zimbabwes implementering af et to-dosisskema, der blev leveret til to overlappende grupper af piger, adskiller sig fra de strategier, der blev anvendt i alle tidligere offentliggjorte HPV-omkostningsundersøgelser,13-16 og resultaterne er derfor ikke direkte sammenlignelige. Ikke desto mindre giver en sammenligning af resultaterne fra Zimbabwe med tidligere undersøgelser en vis kontekst. De finansielle omkostninger ved levering af tjenester pr. fuldt vaccineret pige i Zimbabwe var 5,34 USD for HPV-vaccination i skoler, hvilket er lavere end de anslåede omkostninger, der er offentliggjort i tidligere HPV-demonstrationsundersøgelser (fra 5,56 USD i Vietnam til 10,90 USD i Rwanda,13,14 præsenteret i 2016 21 USD). De økonomiske omkostninger ved levering af tjenesteydelser pr. fuldt vaccineret pige i Zimbabwe for HPV-vaccination i skoler var 17,39 USD, hvilket er højere end det interval, der er rapporteret i de tidligere HPV-vaccinationsdemonstrationsprojekter (fra 7,14 USD i Vietnam til 15,39 USD i Rwanda,13,14 præsenteret i 2016, 21 USD). Ud over forskelle i landskontekst, gennemførelsesstrategi og projektstruktur afspejler disse omkostningsforskelle forskelle i vaccinationsskemaet (tre doser i tidligere projekter mod to doser i Zimbabwe).

Resultaterne fra Zimbabwe afspejler omkostningerne ved at levere HPV-vaccine til to peri-urbane distrikter og er muligvis ikke direkte sammenlignelige med indstillinger, der er repræsenteret af tidligere demonstrationsprojekter. For eksempel var Zimbabwes økonomiske omkostninger pr. fuldt vaccineret pige 91,19 USD, inklusive vaccine til 4,60 USD pr. dosis, mens de økonomiske omkostninger pr. fuldt vaccineret pige i et landligt miljø i Den Forenede Republik Tanzania blev anslået til 115,11 USD (præsenteret i 2016 21 USD), inklusive vaccine til 5 USD pr. dosis15 . En undersøgelse af HPV-vaccinationsprojekter viste, at omkostningerne efterfølgende steg, efterhånden som tiden til at nå frem til en skole med henblik på vaccination steg.16 Desuden kunne omkostningerne variere i sammenhænge med mindre robuste rutinevaccinationssystemer (målt ved difteri-tetanus-pertussis-dækning) end de to projektdistrikter i Zimbabwe.

Vi fandt, at de økonomiske omkostninger pr. dosis faldt i takt med, at antallet af vaccinerede piger steg. I den anden vaccinationsrunde, hvor man nåede ud til overlappende grupper af piger, blev de laveste finansielle omkostninger pr. dosis for levering af vaccinationstjenester fundet, når flest piger blev vaccineret samlet set og i gennemsnit pr. skole. Andre forskere fandt, at de finansielle omkostninger pr. dosis faldt, efterhånden som antallet af vaccinerede piger steg16 , men deres analyse omfattede ikke lande med overlappende grupper eller kohorter. I vores undersøgelse havde den tredje vaccinationsrunde de højeste finansielle omkostninger pr. dosis, da færrest piger blev vaccineret og det laveste gennemsnitlige antal piger blev vaccineret pr. skole. Andre rapporterede også, at omkostningerne til levering af tjenester steg, efterhånden som færre piger blev vaccineret pr. skole.16

Vores undersøgelse har flere begrænsninger. Analysen blev udført retrospektivt, hvilket krævede, at HPV-vaccinationsimplementeringspersonalet skulle genkalde oplysninger. Der var ingen skriftlige optegnelser til rådighed for visse oplysninger (f.eks. personaletid); disse skøn kan derfor være behæftet med bias i forbindelse med erindring. Lønoplysningerne blev givet pr. kadre og ikke pr. specifikt personale, der var involveret i programaktiviteterne; derfor kan de antagne lønniveauer afvige fra de faktiske lønninger.

Dette projekt blev i vid udstrækning gennemført med Gavi-støtte og supplerende donorfinansiering, så vores resultater tillader ikke konklusioner om omkostningerne ved HPV-vaccination i mangel af donorstøtte. Desuden er vores resultater baseret på en omkostningsanalyse af et demonstrationsprojekt og tager ikke hensyn til underliggende programmatiske faktorer som f.eks. resultaterne af rutinemæssige immuniseringsprogrammer. Andre overvejelser, som ikke er undersøgt som en del af vores omkostningsanalyse, er også vigtige for et lands beslutning om vaccinationsstrategi. For eksempel kan forekomsten af humant immundefektvirus (HIV) i målpopulationen påvirke beslutningerne om HPV-vaccineskemaet, da der anbefales et tre-dosis- og ikke et to-dosisskema for personer, der lever med HIV.6 Desuden blev Zimbabwe-projektet primært udformet med henblik på at nå piger via skoler, med sundhedsfaciliteter og outreach-point som sekundære strategier. Fremtidige evalueringer af HPV-vaccinationsprojekter bør overveje et undersøgelsesdesign, der gør det muligt at sammenligne effektiviteten og omkostningerne ved forskellige vaccinationsstrategier for at fastslå konsekvenserne for optimal brug af sundhedsfaciliteter og opsøgende strategier sammenlignet med skolevaccineringsstrategien. Endelig er det vigtigt at bemærke, at Gavi-demonstrationsprojekter kun repræsenterer gennemførlighedspiloter af HPV-vaccination i nogle få distrikter og ikke giver estimater af nationalt repræsentative omkostninger.

Efter demonstrationsprojektet godkendte Gavi finansiel støtte til Zimbabwes regering til at indføre HPV-vaccinen nationalt.22 Den første vaccinationsrunde fandt sted i maj 2018 og havde til formål at nå 880 000 piger mellem 10 og 14 år (Manangazira P, personlig kommunikation, juli 2018). Zimbabwe er det ottende land i Afrika, der indfører HPV-vaccinen nationalt.22

Sammenfattende giver denne omkostningsanalyse nye beviser vedrørende de ressourcer, der er nødvendige for at levere et to-dosis vaccinationsskema med HPV-vaccinen ved hjælp af en overlappende leveringsstrategi til en ny målgruppe (teenagepiger) i Zimbabwe. Som en del af landets første bestræbelser på at nå denne befolkningsgruppe gav projektet mulighed for at forstå omkostningerne ved forskellige leveringsstrategier, herunder vaccination på sundhedsfaciliteter og opsøgende vaccinationer som supplement til skolebaseret vaccination for at nå piger, der ikke går i skole. Brugen af sundhedsfaciliteter og opsøgende vaccinationer som sekundære vaccinationsstrategier resulterede sandsynligvis i en højere gennemsnitlig omkostning for levering af tjenester for disse strategier. Der blev fundet lavere omkostninger til levering af tjenesteydelser pr. pige, når et større antal piger blev vaccineret i hver runde, hvilket viser, at der er tale om stordriftseffektivitet med disse større antal. Landene vil være nødt til at nå ud til et større antal piger med henblik på en national opskalering af HPV-vaccinen, hvilket kræver øgede finansielle ressourcer. Derfor er den vigtigste lære fra denne undersøgelse de potentielle omkostningsbesparelser, der kan opnås ved at vaccinere overlappende grupper.

Akkommentarer

Vi takker Raymond Hutubessy, Siobhan Botwright, Monica Mbawa, Marian Fadzi, Taurai Chikutye, Clara Mashiringo og Sikhanyiso Mbengano.

Funding:

Dette arbejde blev støttet af Gavi, The Vaccine Alliance og United States Centers for Disease Control and Prevention fra kontraktnummer 200-2015-63464-0001.

Konkurrerende interesser:

Ingen erklæret.

• At holde børn sunde. Årlig statusrapport 2015. Genève: Gavi The Vaccine Alliance; 2016. Tilgængelig fra: https://www.gavi.org/progress-report-2015/ .
• Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S. GLOBOCAN 2012 v1. 0, Cancer incidens og dødelighed på verdensplan. IARC CancerBase No. 11 . Lyon: Det Internationale Kræftforskningscenter; 2013. Tilgængelig fra: http://globocan.iarc.fr .
• Hvert barn tæller. 2014 Annual progress report. Genève: Gavi The Vaccine Alliance; 2015. Tilgængelig fra: https://www.gavi.org/progress-report-2014/ .
• Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancerincidens og -dødelighed på verdensplan: kilder, metoder og vigtigste mønstre i GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015 Mar 1;136(5):E359-86. http://dx.doi.org/10.1002/ijc.29210 pmid: 25220842
• Bruni L, Barrionuevo-Rosas L, Albero G, Serrano B, Mena M, Gómez D, et al. Human papillomavirus and related diseases report in Zimbabwe. Barcelona: ICO/IARC Information Centre on HPV and Cancer; 2014. Tilgængelig fra: http://www.hpvcentre.net/statistics/reports/ZWE.pdf .
• Vacciner mod humant papillomavirus: WHO’s holdningspapir, maj 2017. Wkly Epidemiol Rec. 2017 05 12;92(19):241-68. pmid: 28530369
• BNI pr. indbygger, Atlas-metode (løbende US$) . Washington, DC: Verdensbanken; 2017. Tilgængelig fra: https://data.worldbank.org/indicator/NY.GNP.PCAP.CD?locations=ZW .
• Nye landeinddelinger efter indkomstniveau: 2016-2017 . Washington, DC: Verdensbanken; 2016. Tilgængelig fra: https://blogs.worldbank.org/opendata/new-country-classifications-2016 .
• A national cancer prevention and control strategy for Zimbabwe 2014-2018 . Harare: Ministeriet for sundhed og børns velfærd i Zimbabwe; 2013. Tilgængelig fra: http://www.cancerzimbabwe.org/articles/Nat%20Cancer%20Prevention%20and%20Control%20Doc_18_3_14.pdf .
• Zimbabwes nationale sundhedsstrategi 2016-2020. Harare: Zimbabwes regering; 2017. Tilgængelig fra: https://www.unicef.org/zimbabwe/National_Health_Strategy_for_Zimbabwe_2016-2020_FINAL.pdf .
• Guidelines for ansøgninger til demonstrationsprogrammet for human papillomavirusvaccine under Gavis støtte til nye og underudnyttede vacciner (NVS) i 2016. Genève: Gavi The Vaccine Alliance; 2015.
• Vacciner mod humant papillomavirus: WHO’s positionspapir, oktober 2014. Wkly Epidemiol Rec. 2014 Oct 24;89(43):465-91. pmid: 25346960
• Levin CE, Van Minh H, Odaga J, Rout SS, Ngoc DN, Menezes L, et al. Delivery cost of human papillomavirus vaccination of young adolescent girls in Peru, Uganda and Viet Nam. Bull World Health Organ. 2013 Aug 1;91(8):585-92. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.12.113837 pmid: 2394040406
• Ngabo F, Levin A, Wang SA, Gatera M, Rugambwa C, Kayonga C, et al. A cost comparison of introducing and delivering pneumococcal, rotavirus and human papillomavirus vaccines in Rwanda. Vaccine. 2015 Dec 16;33(51):7357-63. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.10.022 pmid: 26519548
• Quentin W, Terris-Prestholt F, Changalucha J, Soteli S, Edmunds WJ, Hutubessy R, et al. Costs of delivering human papillomavirus vaccination to schoolgirls in Mwanza Region, Tanzania. BMC Med. 2012 11 13;10(1):137. http://dx.doi.org/10.1186/1741-7015-10-137 pmid: 23148516
• Botwright S, Holroyd T, Nanda S, Bloem P, Griffiths UK, Sidibe A, et al. Erfaringer med driftsomkostningerne ved strategier for levering af HPV-vaccine i Gavi-støttede demonstrationsprojekter. PLoS One. 2017 10 10;12(10):e018 . http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0182663 pmid: 29016596
• Ansøgningsformular for landeforslag – Zimbabwe. Harare: Zimbabwes regering; 2013. Tilgængelig fra: https://www.gavi.org/country/zimbabwe/documents/ .
• WHO’s værktøj til omkostningsberegning for forebyggelse og bekæmpelse af livmoderhalskræft (C4P), brugervejledning version 1.0. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2012. Tilgængelig fra: http://www.who.int/immunization/diseases/hpv/C4P_USER_GUIDE_V1.0.pdf .
• Haddix A, Teutsch S, Shaffer P, Dunet D. Prevention effectiveness: a guide to decision analysis and prevention effectiveness. Oxford: Oxford University Press; 1996.
• Forbrugerprisindeks. Harare: Reserve Bank of Zimbabwe; 2016. Tilgængelig på: www.rbz.co.zw .
• Databaser, tabeller og beregninger efter emne. CPI-inflationsberegner . Washington, DC: United States Bureau of Labor Statistics; 2018. Tilgængelig fra: www.bls.gov .
• Vaccine mod livmoderhalskræft indført i Zimbabwe. Genève: Gavi The Vaccine Alliance; 2018. Tilgængelig fra: https://www.gavi.org/library/news/press-releases/2018/cervical-cancer-vaccine-introduced-in-zimbabwe/ .