af Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
[email protected]
Patienter følges nogle gange i perioder for det, der kaldes dysplasi, leukoplakier, keratotiske læsioner og tidligere åbenlyse karcinomer. Ved enhver grad af vævsforandring bør personen følges nøje, og der skal altid fastlægges en ætiologi. Nogle gange foreslås det at fjerne en gnidningskomponent; andre gange kan læsionen have et mere ildevarslende udseende, som vil advare klinikeren om, at kræft måske står højt på differencelisten. I meget mistænkelige læsioner skal der naturligvis straks foretages en biopsi.
Patienter vil undertiden fortælle klinikeren, at de tidligere er blevet biopsiundersøgt, og i rapporten vil der blive noteret “tegn på dysplasi”. Nogle gange stilles diagnosen dysplasi, men læsionen bliver med tiden til karcinom, selv efter den oprindelige fjernelse af læsionen. Det omvendte kan også være tilfældet, hvor kroppen reagerer fysisk, og vævet genvinder en sundhedstilstand.
Figur 1: Dette billede viser moderat dysplasi, der viser tiltagende cytologisk atypi og ændring af modningen i den nederste halvdel af epithelet. Med venlig hilsen af Dr. John Wright, fra General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Hvorfor udvikler et individ et karcinom, mens en anden person kan udvikle en mild epitheldysplasi? Måske er kroppen i stand til at standse udviklingen eller vende udviklingen. Det er spørgsmål, som forskerne fortsat evaluerer og undersøger.
Friktionskeratose er dog ikke i samme kategori som dysplasi. Når den friktionelle komponent fjernes, vil læsionen aftage. Et eksempel på en almindelig læsion, der har en friktionskomponent, er kindtygning eller morsicatio buccarum. Kronisk friktion eller kemisk angreb på vævet over tid kan imidlertid også forårsage dysplastiske forandringer.
Kroppen har den mirakuløse evne til at reparere skader forårsaget af vores miljø og livsstilsfaktorer. Vi er f.eks. ved at opdage den rolle, som vores mad spiller med hensyn til at reducere kræftrisikoen og endda ændre vores modtagelighed over for genetiske faktorer. Vores mentale, fysiske og åndelige sammensætning vil spille en meget stærk rolle i individuelle sygdomstilstande samt under helbredelsen. Forskere er nu ved at opdage, at selve den mad, som vi indtager i vores krop, har store helbredende kræfter og kan forebygge mange kendte sygdomme og samtidig fremme den samlede sundhed. På samme måde er det blevet dokumenteret, at eksponering for miljøgifte også har dybtgående virkninger på vores kroppe.
De faktorer, der gør det muligt for en oral patolog at diagnosticere en vævsprøve som dysplastisk (se figur 1), er følgende (Wright J, 2008):
- En forøgelse af det cellulære nukleare/cytoplasmatiske forhold
- Afrundede rete-kamme, der ofte beskrives som “savtakket” i udseende
- Mærkbar modning
- Evident mitose med atypiske fund, samt mitose i de øverste lag af epitelet
- Visible ændringer i pleomorfi i cellestørrelse samt form af de enkelte celler
- Mørk, farvende celler er synlige -kernehyperkromatisme
- Nucleoli er forstørrede og fremstår mørkt farvede
- Cellulær adhæsion er tabt
- Der opstår unormale keratiniseringsmønstre
Alle kendetegn vil variere med de enkelte vævsprøver, og graden af klassificering af dysplasien kan variere hos patologer, der betragter den samme vævsprøve. Generelt forekommer der tre klassifikationer – mild dysplasi, moderat dysplasi og svær dysplasi.
Hvis vævet ikke behandles kirurgisk eller ableres med laserkirurgi, vil der sandsynligvis opstå carcinoma in situ eller frank pladecellecarcinom. Enhver medvirkende livsstil som f.eks. alkohol- eller tobaksbrug kan føre til progression af dysplasi og bør afbrydes. Efterhånden som progressionen fortsætter, vil der ske invasion af de transformerede celler til vævet under basalmembranen, og betegnelsen invasivt karcinom er indlysende.
Vigtigheden af den orale undersøgelse, herunder både den ekstraorale og intraorale, kan ikke understreges nok. På trods af de nyeste teknikker med lys, skylninger og forskellige tests, er guldstandarden ved ethvert uforklarligt fund, når der ikke kan findes en ætiologi, at biopsi til mikroskopisk bekræftelse. Nogle læsioner kan ikke ses – især ikke i de mest posteriore områder og i tonsillerne/onsillerkrypterne – og palpation sammen med omhyggelig visuel screening er en nøglefaktor.
Dilemmaet opstår, når et mistænkeligt område ikke har nogen kendt årsag, og beslutningen hviler på, om man skal biopsiere på det tidspunkt, følge området eller bruge et af de tilgængelige hjælpemidler for at få mere information. Alle hjælpemidler, der kan anvendes, er netop det – hjælpemidler. Intet træder i stedet for en grundig intraoral og ekstraoral undersøgelse, når den udføres korrekt. Med alle de tilgængelige oplysninger skal klinikeren sammen med patienten beslutte, hvad det optimale valg skal være på det pågældende tidspunkt. Valgene vil være at fortsætte med en henvisning, udføre en biopsi eller overvåge læsionen.
I en nylig lederartikel skrevet af Dr. Mark Lingen, chefredaktør for Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathlogy, Oral Radiology og Endodontology, blev behovet for uddannelse af tandlæger i hoved- og halsscreening for pladecellekarcinom understreget. Med en årlig forekomst på verdensplan på mere end 500.000 tilfælde er det den sjette mest almindelige ondartede sygdom. Dr. Lingen roste indsatsen fra American Academy of Oral Medicine og Academy of Oral and Maxillofacial Pathology for deres fortsatte fokus på at uddanne tandlægestuderende i at udføre hoved- og halsundersøgelser. Han roste den indsats, som den amerikanske tandlægeforenings kommission for tandlægeakkreditering har gjort for at kræve, at tandlægestuderende skal være i stand til at foretage en mundtlig kræftundersøgelse under uddannelsen og som en færdighedsprøve ved afslutningen af uddannelsen. Han stillede også nogle gode spørgsmål om, hvordan denne indsats vil blive gennemført, og hvordan de studerende vil blive vurderet på lang sigt.
Den redaktionelle artikel taler om spørgsmålet om, hvordan skolerne vil sikre, at deres egne fakulteter også er dygtige til tandlægeundersøgelsen for at kunne undervise de studerende. Dr. Lingen henviser til flere forskningsundersøgelser i de seneste par år, som tyder på, at de færdiguddannede tandlægestuderende og praktiserende tandlæger ikke føler sig trygge ved tandlægeundersøgelsen i forbindelse med påvisning af hoved- og halskræft, og at de føler sig utilstrækkeligt forberedt. Han understreger også behovet for at fortsætte med patologi og færdigheder i tandlægeundersøgelse i alle de år, som en tandlægestuderende tilbringer på skolen.
Igennem årene har jeg korresponderet med tusindvis af patienter, der har kontaktet mig gennem The International Oral Lichen Planus Support Group (grundlagt i 1997). Jeg har hørt flere gange, end jeg har lyst til at nævne, at “tandlægen virkelig aldrig kontrollerer min lichen planus, og de siger bare, at jeg skal lære at leve med det – det er kun lichen planus.”
Vi hører så mange gange fra patienter, der har langvarige orale læsioner – lichen planus, ulcerative sygdomstilstande og endda langvarige udiagnosticerede læsioner – og et eller andet sted undervejs blev vævet til dysplasi eller i sidste ende oral cancer. Enhver læsion skal have en diagnose, og langvarige sygdomstilstande skal overvåges omhyggeligt og med hyppige intervaller. Langvarig inflammation overalt i kroppen er skadelig. Selv tidligere dysplasi og kræft bør følges nøje på grund af mulig tilbagefald. Begrebet “feltkarcinogenese” betyder, at der kan opstå anden malignitet fra nye foci og celleforandringer i forbindelse med den tidligere læsion.
Vi har hørt fra familiemedlemmer, der fortæller os, at den person, der korresponderede med os, er død, men de kontakter os for at sige tak, fordi I prøvede at hjælpe, selv om det var for sent.
Ofte er det den person, der gennemgår en operation med strålebehandling, der sender mig en e-mail for at opdatere mig om deres fremskridt.
Emotionel støtte er tidskrævende, men meget nødvendig og gives gratis. Travle kontorer er normalt pressede på tid, men at besvare spørgsmål, følge op på patienterne og tilbyde din bekymring er en del af en helingsproces. Det er virkelig trist, at der lægges så stor vægt på kosmetiske procedurer, men at der er så lidt tid til en god mundundersøgelse på kontoret. Jeg mener, at hygiejneassistenterne skal gøre mundundersøgelsen til et hovedfokus i deres praksis for hver patient og ved hvert besøg.
Hvis du ikke føler dig sikker på dine egne evner med mundundersøgelsen, så søg efter et CE-kursus i din region for at opdatere dine færdigheder. Ingen er så vidende, at de ikke kan bruge lidt mere opdatering og uddannelse til at gøre sig selv til en bedre sundhedsperson.
Livet er en løbende uddannelsesproces, uanset hvilket aspekt vi beskæftiger os med. Uddannelse er i sagens natur aldrig spildt tid.
Som underviser føler jeg stærkt, at der er behov for efteruddannelse inden for nøgleområder som oral patologi og oral medicin – ikke kun på tandlægeskoler, men også på kontorer. Vi er primære sundhedspersoner, som kan fortælle så meget om en person ved blot at foretage en god intraoral og ekstraoral undersøgelse. Med en aldrende befolkning, en stigning i oral cancer hos personer under 40 år og selv børn, der udvikler orale sygdomstilstande, som normalt ikke fandtes tidligere, er vi nødt til at koncentrere os om det, der virkelig er vigtigt. Opdater dine færdigheder og begynd at dele din ekspertise for at hjælpe andre!
Lyt fortsat til dine patienter, og stil altid gode spørgsmål!
Nancy W. Burkhart, BSDH, EdD, er adjungeret lektor i afdelingen for parodontologi, Baylor College of Dentistry og Texas A & M Health Science Center, Dallas. Dr. Burkhart er stifter af og medvært for den internationale støttegruppe for Oral Lichen Planus Support Group (http://bcdwp.web.tamhsc.edu/iolpdallas/) og medforfatter af General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Hendes websted for seminarer er www.nancywburkhart.com.
Cannick GF, Horowitz AM, Drury TF, Reed SG, Day TA. Vurdering af kendskabet til oral cancer blandt tandlægestuderende i South Carolina. J Am Dent Assoc 2005;136:373-8.
Kahn M. Adjunctive Oral Premalignant Screening Devices-Clinical Protocol #12. Fra: DeLong L, Burkhart NW. General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Lippincott, Williams & Wilkins. Baltimore, 2008.
Lingen M. Assuring dental student head and neck cancer screening competency. Editorial in Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;111;111:3,267-68.
Pannone G, Santoro A, Papagerakis S, Lo Muzio L, De Rosa G, Bufo P. The role of human papillomavirus in the pathogenesis of head and neck squamous cell carcinoma: an overview. Infect Agent Cancer2011;Mar 29;29:6:4.
Siegel M, Murrah V, Aloise D. Head, Neck and Oral Cancer Examination. MedEdPORTAL; 2009. Tilgængelig fra: http://services.aamc.org/30/mededportal/servlet/s/segment/mededportal/?subid=7768.
På tidligere RDH-udgaver