Patienter med endokarditis forårsaget af almindelige bakterier kan behandles effektivt og sikkert med orale antibiotika, når de er blevet stabiliseret med en intravenøs behandling, viser data fra POET-forsøget.
“Orale antibiotika kan administreres sikkert i ca. halvdelen af den anbefalede antibiotikabehandlingsperiode og potentielt som ambulant behandling”, sagde Henning Bundgaard, MD, DMSc (Københavns Universitetshospital, Danmark), under en præsentation i sidste uge på European Society of Cardiology Congress 2018. Undersøgelsen blev samtidig offentliggjort online før trykning i New England Journal of Medicine.
Baseret på de nuværende amerikanske og europæiske retningslinjer modtager patienter med infektiøs endokarditis på venstre side af hjertet typisk IV-antibiotika i op til 6 uger, påpeger Bundgaard og kolleger i deres artikel og tilføjer: “I den indledende fase efter indlæggelsen er der ofte behov for intensiv pleje og tæt overvågning.”
For mange patienter er IV-antibiotika imidlertid den eneste grund til at blive på hospitalet, hvilket rejser muligheden for, at oral administration kunne muliggøre kortere ophold og færre komplikationer på hospitalet.
I POET-undersøgelsen randomiserede Bundgaard og kolleger patienter med venstresidig infektiøs endokarditis, der var indlagt og havde modtaget IV-antibiotika, til enten at fortsætte IV-behandlingen (n = 199) eller skifte til et regime med oral antibiotika (n = 201). Ca. halvdelen af patienterne i hver behandlingsgruppe havde endokarditis i aortaklappen, ca. en tredjedel havde mitral endokarditis, og ca. 10 % havde både mitral- og aortaklappen endokarditis. Det hyppigste patogen, der var involveret i endokarditis, var streptokokker, efterfulgt af Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis og koagulase-negative stafylokokker.
Det primære endepunkt (dødelighed af alle årsager, uplanlagt hjertekirurgi, emboliske hændelser eller tilbagefald af bakteriæmi med det primære patogen) forekom hos 9,0 % af den orale gruppe og 12,1 % af gruppen med kun IV (P = 0,40), hvilket opfyldte kriterierne for noninferioritet. Resultaterne var ens for de individuelle komponenter af denne sammensatte effekt med undtagelse af dødelighed af alle årsager, som var numerisk, men ikke signifikant lavere i den orale gruppe sammenlignet med IV-gruppen (3,5 % vs. 6,5 %; HR 0,53; 95 % CI 0,21-1,32). Raten for uplanlagt hjertekirurgi var 3,0 % i hver gruppe, raten for emboliske hændelser var 1,5 % i hver gruppe, og raten for tilbagefald af bakteriæmi var 2,5 % i hver gruppe.
De primære endepunktsresultater var konsistente på tværs af de præspecificerede undergrupper, rapporterede Bundgaard. Disse omfattede alder, køn, bakterietype, ventiltype (protese eller indfødt) og involveret ventil (mitral- eller aortaklap). Bivirkninger var relativt sjældne og lignende i de to behandlingsgrupper.
Halvdelen af alle patienter potentielle kandidater
Den gennemsnitlige behandlingsvarighed var 19 dage i IV-gruppen og 17 dage i den orale gruppe (P = 0,48). Mens IV-gruppen imidlertid krævede hospitalsindlæggelse i hele behandlingsperioden, havde den orale gruppe en medianopholdstid på kun 3 dage (P < 0,001).
Ifølge Bundgaard kan op til 50 % af alle patienter med endokarditis være kandidater til denne type delvis oral behandling, der fortsættes i hjemmet efter den indledende hospitalsindlæggelse. Han og hans kolleger advarer dog i deres artikel om, at deres resultater muligvis ikke gælder for dem med endokarditis forårsaget af andre former for bakterier end dem, der var inkluderet i patientpopulationen i POET, eller for patienter med kultur-negativ endokarditis.
Hvor resultaterne kan implementeres i rutinemæssig klinisk praksis, “bør vi være forsigtige, baseret på to principper”, argumenterede diskutant Chris P. Gale, MBBS, PhD (University of Leeds, England), efter Bundgaards præsentation. “Den ene er generaliserbarheden af disse resultater, og den anden er, at der er nogle ukendte faktorer.”
Gale bemærkede, at alle patienter, der blev accepteret til deltagelse i undersøgelsen, allerede havde modtaget mindst 7 til 10 dages parenteral antibiotika og havde fået transøsofageal ekkokardiografi for at udelukke bylder eller behov for kirurgi. Blandt de ukendte, bemærkede Gale, er, om resultaterne opretholdes i langtidsopfølgningen, og hvad omkostningerne og livskvalitetsresultaterne vil være med den nyere strategi.
“Ikke desto mindre giver dette forsøg fremragende beviser, det er en velkommen tilføjelse til litteraturen,” sagde han. “POET er det største randomiserede kontrollerede forsøg med patienter med infektiøs endokarditis.”
Gale tilføjede, at hvis den orale strategi skal indføres i klinisk praksis, bør der være streng overholdelse af kriterierne for patientudvælgelse og overvågning, som beskrevet i undersøgelsen.