af S. Grace Prakalapakorn, MD, MPH den 5. januar 2021.
Orbital cellulitis er en infektion i det bløde væv i øjenhulen bag orbitalseptum, et tyndt væv, der adskiller øjenlåget fra øjenhulen. Infektion isoleret foran orbitalseptum anses for at være preseptal cellulitis. Orbital cellulitis henviser oftest til akut spredning af infektion til øjenhulen enten fra periorbitale strukturer (oftest de tilstødende ethmoid- eller frontalhuler (90 %), hud, dacryocystitis, tandinfektion, intrakraniel infektion), eksogene årsager (traumer, fremmedlegemer, postoperativ), intraorbital infektion (endopthalmitis, dacryoadenitis) eller fra spredning gennem blodet (bakteriæmi med septiske emboler).
Sygdom
Orbital cellulitis (ICD-9 #376.01)
Etiologi
Orbital cellulitis opstår oftest, når en bakteriel infektion spreder sig fra bihulerne i næseborene til orbita. Hos børn under 10 år involverer paranasal sinusitis oftest ethmoid sinus, som spreder sig gennem den tynde lamina papyracea i den mediale orbitalvægs tynde lamina papyracea ind i orbita. Den kan også opstå, når en øjenlågsinfektion, en infektion i et tilstødende område eller en infektion i blodbanen spreder sig ind i orbita. Dræningen af øjenlågene og bihulerne sker i vid udstrækning gennem det orbitale venesystem: mere specifikt gennem de overlegne og nedre orbitale vener, der løber ud i sinus cavernosus. Dette venesystem er blottet for ventiler, og derfor kan infektion ved preseptal og orbital cellulitis sprede sig til sinus cavernus og forårsage en synstruende komplikation som f.eks. sinus cavernus trombose.
Risikofaktorer
Risikofaktorer omfatter nylig sygdom i de øvre luftveje, akut eller kronisk bakteriel sinusitis, traume, okulær eller periokulær infektion eller systemisk infektion.
Generel patologi
Orbital cellulitis kan være forårsaget af en udvidelse fra periorbitale strukturer (paranasale bihuler, ansigt og øjenlåg, lacrimalsæk, tandstrukturer). Årsagen kan også være eksogen (traume, fremmedlegeme, kirurgi), endogen (bakteriæmi med septisk embolisering) eller intraorbital (endophthalmitis, dacryoadenitis). Orbitalvævet er infiltreret af akutte og kroniske inflammatoriske celler, og de infektiøse organismer kan identificeres på vævssnittene. Organismerne identificeres bedst ved mikrobiologisk dyrkning. De mest almindelige infektiøse patogener omfatter grampositive streptokok- og stafylokok-arter. I en skelsættende artikel af Harris et al. blev det bemærket, at hos børn under 9 år er infektionerne typisk fra én aerob organisme; hos børn over 9 år og hos voksne kan infektionerne være polymikrobielle med både aerobe og anaerobe bakterier.
De mest almindelige patogener i orbital cellulitis er grampositive Strep- og Staphylococcus-arter. Streptokokinfektioner identificeres på kultur ved deres dannelse af par eller kæder. Streptococcal pyogenes (gruppe A Strep) kræver blodagar for at vokse og udviser klar (beta)hæmolyse på blodagar. Streptokokokker som Streptococcus pneumonia giver grøn (alfa) hæmolyse eller delvis reduktion af hæmoglobin i de røde blodlegemer. Stafylokokker fremstår som en klynge af stafylokokker på gramfarve. Staphylococcus aureus danner en stor gul koloni på et fyldigt medium i modsætning til Staphylococcus epidermidis, som danner hvide kolonier. Gramnegative stænger kan ses både i orbital cellulitis i forbindelse med traumer og hos nyfødte og immunsupprimerede patienter. Anaerobe bakterier som Peptococcus, Peptostreptococcus og Bacteroides kan være involveret i infektioner i forbindelse med bihulebetændelse hos voksne og ældre børn. Svampeinfektioner med enten Mucor eller Aspergillus skal overvejes hos immunsvækkede eller diabetiske patienter; immunkompetente patienter kan i sjældne tilfælde også have svampeinfektioner.
Patofysiologi
Orbital cellulitis opstår oftest i forbindelse med en infektion i de øvre luftveje eller bihulebetændelse. De menneskelige øvre luftveje er normalt koloniseret med Strep pneumoniae, og infektion kan opstå gennem flere mekanismer. Strep pyogenes-infektioner forekommer også primært i luftvejene. Den komplekse celleoverflade hos denne grampositive organisme er afgørende for dens virulens og evne til at invadere det omgivende væv og fremkalde betændelse. Staph aureus-infektioner forekommer almindeligvis i huden og spredes fra huden til øjenhulen. Stafylokokker producerer også toksiner, som er med til at fremme deres virulens og fører til det inflammatoriske respons, der ses ved disse infektioner. Den inflammatoriske reaktion, der fremkaldes af alle disse patogener, spiller en vigtig rolle i forbindelse med vævsdestruktion i orbita.
Primær forebyggelse
Identificering af patienter og effektiv behandling af infektioner i de øvre luftveje eller bihuleinfektioner, før de udvikler sig til orbital cellulitis, er et vigtigt aspekt af forebyggelsen af, at preseptal cellulitis udvikler sig til orbital cellulitis. Lige så vigtigt for at forebygge orbital cellulitis er hurtig og passende behandling af preseptale hudinfektioner samt infektioner i tænderne, mellemøret eller ansigtet, før de spreder sig til orbita.
Diagnose
Diagnosen af orbital cellulitis er baseret på en klinisk undersøgelse. Tilstedeværelsen af følgende tegn tyder på orbital involvering: proptose, kemose, smerter ved øjenbevægelser, oftalmoplegi, involvering af synsnerven samt feber, leukocytose (75 % af tilfældene) og lethargi. Andre tegn og symptomer omfatter rhinoréa, hovedpine, ømhed ved palpation og øjenlågsødem. Det intraokulære tryk kan være forhøjet, hvis der er øget venøs overbelastning. Ud over klinisk mistanke kan diagnostisk billeddiagnostik ved hjælp af computertomografi (CT) hjælpe med at skelne mellem preseptal og orbital cellulitis og samtidig søge efter komplikationer af orbital cellulitis (se nedenfor).
Historie
Anstedeværelsen af et smertefuldt rødt øje, med øjenlågsødem hos et barn med en nylig infektion i de øvre luftveje er den typiske præsentation af orbital cellulitis. Patientens anamnese bør også omfatte tilstedeværelsen af hovedpine, orbital smerte, dobbeltsyn, progression af symptomer, nylige symptomer fra de øvre luftveje (f.eks. nasal udflåd eller forstoppelse), smerter over bihulerne, feber, sløvhed, nyligt opstået periokulært traume eller skade, familie- eller sundhedsplejekontakter med meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA), anamnese på bihule-, øre-, tand- eller ansigtsinfektioner eller kirurgi, nylig okulær kirurgi, relevante medicinske tilstande, aktuelt anvendte lægemidler samt tilstedeværelsen af diabetes mellitus og patientens immunstatus. Der bør også stilles specifikke spørgsmål om eventuelle ændringer i synet, mental status, smerter ved bevægelse af nakken eller kvalme eller opkastninger.
Fysisk undersøgelse
Den fysiske undersøgelse bør omfatte:
- Bestkorrigeret synsstyrke (BCVA). Nedsat syn kan være tegn på inddragelse af synsnerven eller kan være sekundært til alvorlig eksponeringskeratopati eller retinal veneokklusion.
- Farvesynsbedømmelse for at vurdere tilstedeværelsen af inddragelse af synsnerven.
- Proptosemålinger ved hjælp af Hertel exophthalmometri.
- Visuel feltvurdering via konfrontation.
- Vurdering af pupilfunktionen med særlig opmærksomhed på tilstedeværelsen af en relativ afferent pupillær defekt (RAPD).
- Okulær motilitet og tilstedeværelse af smerte ved øjenbevægelser. Der kan også være tale om involvering af III, IV og V1/V2 kranienerven i tilfælde af hulrumsinvolvering.
- Orbitalundersøgelse bør omfatte dokumentation af retningen af globenes forskydning (f.eks. vil en superior subperiostal abscess forskyde globen inferior), modstand mod retropulsion ved palpation, unilateral eller bilateral involvering (bilateral involvering er praktisk talt diagnostisk for hulrumstrombose).
- Måling af intraokulært tryk (IOP). Øget venøs tilstopning kan resultere i øget IOP.
- Lyslampe-biomikroskopi af det forreste segment, hvis det er muligt, for at se efter tegn på eksponeringskeratopati i tilfælde af alvorlig proptose.
- Dilateret fundusundersøgelse vil udelukke eller bekræfte tilstedeværelsen af optisk neuropati eller retinal vaskulær okklusion.
Tegn
Når en preseptal infektion skrider frem til orbita, øges de inflammatoriske tegn typisk med tiltagende rødme og hævelse af øjenlåget med en sekundær ptose. Efterhånden som infektionen forværres, udvikles proptose, og den ekstraokulære motilitet bliver kompromitteret. Når synsnerven er involveret, konstateres tab af synsstyrke, og der kan konstateres en afferent pupillær defekt. Det intraokulære tryk stiger ofte, og orbita bliver modstandsdygtig over for retropulsion. Huden kan føles varm ved berøring, og smerte kan fremkaldes ved enten berøring eller øjenbevægelser. Næse og mund bør også undersøges for at finde sort eschar, som kan tyde på en svampeinfektion. Der kan være purulent nasal udflåd med hyperemisk næseslimhinde.
Symptomer
Systemiske symptomer, herunder feber og lethargi, kan være til stede eller ej. Ændring i øjenlågenes udseende med rødme og hævelse er hyppigt et fremtrædende symptom. Smerter, især ved øjenbevægelser, er almindeligt forekommende. Der kan også forekomme dobbeltsyn.
Diagnostiske procedurer
Computertomografi (CT) af orbita er den billeddannende modalitet, der vælges til patienter med orbital cellulitis. CT er for det meste let tilgængelig og vil give klinikeren oplysninger om tilstedeværelsen af bihulebetændelse, subperiostal absces, stranding af orbital fedt eller intrakraniel involvering. I tilfælde af mild til moderat orbital cellulitis uden inddragelse af synsnerven er den indledende behandling af patienten dog fortsat medicinsk. Billeddannelse er berettiget hos børn og i tilfælde af dårlig respons på intravenøs antibiotika med progression af orbitale tegn for at bekræfte tilstedeværelsen af komplikationer som f.eks. subperiostal absces eller intrakraniel involvering. Selv om MR-scanning (magnetisk resonansbilleddannelse) er mere sikker hos børn, da der ikke er nogen risiko for strålingseksponering, er CT-scanning den foretrukne billeddannelsesmetode på grund af den lange indhentningstid og behovet for langvarig sedation. Hvis der imidlertid er mistanke om en sideløbende sinuskavernøs trombose, kan MRI være et nyttigt supplement til en CT-scanning.
Laboratorieundersøgelse
Indlæggelse på hospitalet er berettiget i alle tilfælde af orbital cellulitis. Der bør bestilles en komplet blodtælling med differentialdiagnose, blodkulturer og nasal- og halssvaber.
Differentialdiagnose
Den differentielle diagnose omfatter:
- Idiopatisk inflammation/specifik inflammation (e.f.eks. orbital pseudotumor, granulomatose med polyangiitis, sarkoidose)
- Neoplasi (f.eks. lymfangiom, hæmangiom, leukæmi, rhabdomyosarkom, lymfom, retinoblastom, metastatisk karcinom)
- Traumer (f.eks.f.eks. retrobulbar blødning, orbital emfysem)
- Systemiske sygdomme (f.eks. seglcellesygdom med knogleinfarkter og subperiostale hæmatomer)
- Endokrine lidelser (f.eks. thyreoidea oftalmopati)
Generel behandling
Behandlingen af orbital cellulitis kræver indlæggelse på hospitalet og iværksættelse af intravenøs bredspektret antibiotika, der retter sig mod de mest almindelige patogener. Der bør foretages blodkulturer og nasale/halssvaberprøver, og antibiotika bør ændres på baggrund af resultaterne. Hos spædbørn med orbital cellulitis iværksættes normalt en 3. generations cephalosporin som f.eks. cefotaxim, ceftriaxon eller ceftazidim sammen med et penicillinase-resistent penicillin. Hos ældre børn, da bihulebetændelse oftest er forbundet med aerobe og anaerobe organismer, kan clindamycin være en anden mulighed. Metronidazol anvendes også i stigende grad hos børn. Hvis der er bekymring for MRSA-infektion, kan vancomycin også tilføjes. Som tidligere nævnt bør antibiotikaregimen om nødvendigt ændres på baggrund af resultaterne af kulturerne. Patienten bør følges nøje på hospitalet med henblik på udvikling af orbitale tegn og udvikling af komplikationer som f.eks. sinuskavernøs trombose eller intrakraniel udvidelse, som kan være dødelig. Når der er dokumenteret bedring efter 48 timers intravenøs antibiotikabehandling, kan det være hensigtsmæssigt at overveje at skifte til oral antibiotika.
Medicinsk opfølgning
En tværfaglig tilgang er normalt berettiget for patienter med orbital cellulitis under behandling af børnelæger, ØNH-kirurger, øjenlæger og infektionsmedicinere.
Kirurgi
Prævalensen af subperiostal eller orbital absces, der komplicerer en orbital cellulitis, nærmer sig 10 %. Klinikeren bør have mistanke om tilstedeværelsen af en sådan enhed, hvis der er progression af orbitale tegn og/eller systemisk kompromittering på trods af iværksættelse af passende intravenøs antibiotika i mindst 24-48 timer. I disse tilfælde bør der bestilles en kontrastforstærket CT-scanning for at vurdere orbita, bihulerne og/eller hjernen. Hvis der er tilknyttet bihulebetændelse, bør ØNH konsulteres. Hvis der er en orbital abscess, bør den drænes. Behandlingen af subperiostale abscesser er fortsat kontroversiel, da der er tilfælde, hvor der kun er tale om en løsning ved brug af intravenøse antibiotika. Som en generel anbefaling (som oprindeligt beskrevet af Garcia og Harris) er observation udelukkende med intravenøs antibiotika (dvs. ingen drænage af den subperiostale absces) indiceret, når:
- Barnet er under 9 år
- Ingen intrakraniel involvering
- Abscessen i den mediale væg er af moderat eller mindre størrelse
- Ingen synstab eller afferent pupillær defekt
- Ingen frontal sinus involvering
- Ingen tandabscesser
Hvis der er tegn på intrakraniel udvidelse af infektionen, tegn på svækkelse af synsnerven, klinisk forværring på trods af 48 timers intravenøs antibiotika, mistanke om anaerob infektion (f.eks.f.eks. tilstedeværelse af gas i abscessen på CT) eller recidiv af subperiostal absces efter tidligere drænage, er operation næsten altid indiceret. På tidspunktet for operationen kan der udtages kulturer og foretages modtagelighedstest af prøver for at hjælpe med at skræddersy behandlingen.
Komplikationer
Komplikationerne ved orbital cellulitis er ildevarslende og omfatter alvorlig eksponeringskeratopati med sekundær ulcerativ keratitis, neutrofisk keratitis, sekundært glaukom, septisk uveitis eller retinitis, eksudativ nethindeløsning, inflammatorisk eller infektiøs neuritis, optisk neuropati, panofthalmitis, kranienervelammelser, optisk nerveødem, subperiostal abscess, orbital abscess, okklusion af central retinal arterie, retinal vene okklusion, blindhed, orbital apex-syndrom, sinus cavernosus trombose, meningitis, subdural eller hjerneabscess og død.
Prognose
Med hurtig erkendelse og aggressiv medicinsk og/eller kirurgisk behandling er prognosen fremragende.
Supplerende ressourcer
- Boyd K, Lipsky SN. Cellulitis . American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Eye health (øjensundhed). https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-cellulitis-list. Tilgået 07. marts 2019.
- http://www.ophthalmology.theclinics.com/article/s0896-1549(05)70221-2/abstract
- 1.0 1.1 1.1 Grundlæggende og klinisk videnskabskursus 2019-2020: Oculofacial plastikkirurgi og orbital kirurgi. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2019.
- Harris GJ. Subperiostal abscess of the orbit. Alder som en faktor i bakteriologien og respons på behandling. Ophthalmology 1994;101(3):585-95.
- 3.0 3.1 Grundlæggende og klinisk videnskabskursus 2019-2020: Pædiatrisk oftalmologi og strabismus. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2019.
- Liao, S., Durand, M. L., & Cunningham, M. J. (2010). Sinogene orbital- og subperiostale abscesser: Mikrobiologi og forekomst af meticillinresistente Staphylococcus aureus. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 143(3), 392-396.
- Brook I. Den rolle, som methicillinresistente Staphylococcus aureus spiller i forbindelse med infektioner i hoved og hals. J Laryngol Otol 2009;123(12):1301-7.
- Cannon PS, Mc Keag D, Radford R, et al. Our experience using primary oral antibiotics in the management of orbital cellulitis in a tertiary referral centre. Eye (Lond) 2009;23(3):612-5.
- Fu SY, Su GW, McKinley SH, Yen MT. Cytokinekspression i pædiatriske subperiostale orbital abscesser. Can J Ophthalmol 2007;42(6):865-9.
- Garcia GH, Harris GJ. Kriterier for ikke-kirurgisk behandling af subperiostale abscesser i orbita: analyse af resultaterne 1988-1998. Ophthalmology 2000;107(8):1454-6; diskussion 7-8.
- Goldstein SM, Shelsta HN. Community-acquired Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Periorbital Cellulitis: Et problem, der er her for at blive. Ophthal Plast Reconstr Surg 2009;25(1):77.
- Harris GJ. Subperiostal abscess of the orbit: computertomografi og det kliniske forløb. Ophthal Plast Reconstr Surg 1996;12(1):1-8.
- McKinley SH, Yen MT, Yen MT, Miller AM, Yen KG. Mikrobiologi ved pædiatrisk orbital cellulitis. Am J Ophthalmol 2007;144(4):497-501.
- Miller A, Castanes M, Yen M, et al. Infantile orbital cellulitis. Ophthalmology 2008;115(3):594.
- Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK, Jr., et al. Orbital cellulitis hos børn. Pediatr Infect Dis J 2006;25(8):695-9.