DISCUSSION
Der findes endnu ingen universelt accepterede epidemiologiske data, der beskriver forekomsten af de forskellige typer af vestibulær perifer vertigo. De mest almindeligt accepterede klassifikationskriterier for vestibulær perifer vertigo er BPPV, MV, MD og VN, som beskrevet i denne undersøgelse. Tidligere undersøgelser har vist, at ca. 80 % af patienternes dagligdag var alvorligt påvirket af tilbagevendende svimmelhed.1 Følelsesmæssige forstyrrelser, især angst og depression, rapporteres også ofte hos patienter med organiske svimmelhedssyndromer,11 hvilket igen kan forværre svimmelhed.
For at udelukke virkningerne af aldersrelateret uligevægt og følelsesmæssige forstyrrelser blev de patienter, der indgik i den foreliggende undersøgelse, begrænset til en alder mellem 18 og 65 år. Fordelingen af alder og køn hos patienterne svarede til andre undersøgelser. Procentdelen af mænd var lidt højere i VN-gruppen, mens der for de tre andre grupper var flere kvinder inkluderet. Gennemsnitsalderen for patienterne i VN-gruppen var betydeligt lavere end i de 3 andre grupper, hvor gennemsnitsalderen var ca. 48 år. Tidligere undersøgelser har antydet, at vestibulær dysfunktion kan være en vigtig årsag til følelsesmæssige forstyrrelser, herunder angst og depression.12-14 Best et al15 udførte imidlertid en 1-årig perspektivundersøgelse hos 68 patienter med akut vestibulær vertigo og fandt ingen sammenhæng mellem sværhedsgraden af vestibulær dysfunktion og forekomsten og sværhedsgraden af angst og depression, hvilket var i overensstemmelse med resultaterne fra Liu et al.16 I den foreliggende undersøgelse fandt vi heller ingen sammenhæng mellem den vestibulære funktion og forekomsten af angst eller depression hos patienter med vertigo; derfor foreslår vi, at sværhedsgraden af vestibulær dysfunktion ikke bør anvendes som en evalueringsindikator for forekomsten af angst og depression hos vertigopatienter. De varierende konklusioner fra de forskellige undersøgelser kan skyldes den forskellige fortolkning af vestibulære parametre. Langsom spontan nystagmus forekommer hos ca. 20 % raske personer, og den anses først for at være patologisk, når hastigheden af spontan nystagmus når op på 5 til 6°/s.17 Reducerede reaktioner i den ensidige temperaturtest kan tyde på central vestibulær kompensation efter tidligere vestibulær dysfunktion. Derfor kunne vi ikke diagnosticere vestibulær sygdom blot på baggrund af forskellen eller tydelig dominans mellem venstre og højre side i vestibulære temperaturtests, positive resultater i den rotatoriske test eller separat spontan nystagmus. I stedet kunne vestibulær svimmelhed kun diagnosticeres, når patologisk spontan nystagmus, blikfremkaldt nystagmus, nedsat respons i temperaturprøven, lægejournaler og resultaterne af neurootologisk undersøgelse blev betragtet som en helhed. Hvis en enkelt abnormitet i vestibulære funktionstests betragtes som defekt, ville chancen for kontroversielle konklusioner blandt forskellige undersøgelser blive stærkt forøget.
Men selv om der ikke blev fundet nogen signifikant forskel i forekomsten af angst eller depression mellem personer med normal og unormal vestibulær funktion, var forekomsten af angst eller depression signifikant forskellig blandt patienterne med BPPV, MV, MD og VN.
Der er en række mulige årsager til forskellene mellem undergrupperne. Tidligere undersøgelser har vist forbindelserne mellem vestibulære nerver og flere bevægelsesrelaterede regioner, herunder parabrachial kerne (PBN), locus coeruleus (LC), dorsal raphe kerne og central kerne af infralimbisk cortex, og PBN kunne desuden forbinde med bevægelseskontrolregioner, herunder den centrale kerne af amygdala, infralimbisk cortex og hypothalamus.18 Desuden er der også rapporteret om forbindelser mellem vestibulære kerner og hippocampus, frontallappen og dentate gyrus.19 Abnormale vestibulære stimulationer kan resultere i øget frigivelse af flere neurotransmittere, der spiller vigtige roller i angst og depression, herunder serotonin (5-HT), dopamin (DA) og noradrenalin (NA) gennem forbindelsen med PBN, LC og DRN.18,20 Selv om BPPV, MV og MD alle er tilbagevendende episodiske vertigo-sygdomme, er de involverede svimmelhedsmekanismer forskellige. Den mekanisme, der er involveret i BPPV, er mekanisk stimulering af den semicirkulære kanalampulla induceret af den løsrevne otoconia fra utriclen. Histologiske undersøgelser har givet beviser for, at endolymphatisk hydrops er den direkte årsag til MD. Under angrebet bliver perilymphen forurenet med kaliumrig endolymphe som følge af brud eller lækage af den udspilede endolymphatiske membran, hvilket resulterer i en forgiftning af vestibulo-cochleære hårceller. Mekanismen for MV er stadig omdiskuteret, sandsynligvis spiller centrale og perifere faktorer ind, og det er blevet postuleret, at dysfunktion i centralnervesystemet forårsaget af unormal aktivitet i trigeminus caudatus nucleus, solitary nucleus og vestibulære kerner21 samt asymmetrisk frigivelse af neurotransmittere, herunder 5-HT, NA og DA, der øges af unormale trigeminovaskulære veje22 , og at calciumkanalforstyrrelser i hjernen og det indre øre kan være ansvarlige for symptomer på hovedpine og svimmelhed. Derfor kunne disse forskellige mekanismer for forskellige sygdomme være hovedårsagen til forskellene i forekomsten af angst/depression i BPPV, MV og MD.
Vi postulerer, at årsagen til den højere forekomst af angst/depression kunne være, at det unormale vestibulære signal, der stimulerer de bevægelsesrelaterede regioner til at frigive flere neurotransmittere intermitterende i MV og MD, ikke kun er i angrebsfasen, men også i pausen.
Og selv om angst og depression i VN-, MV- og MD-grupperne induceres af frigivelsen af neurotransmittere i de ovennævnte forbindelser, var prævalensen af angst/depression signifikant lavere i VN-gruppen end i MV- og MD-grupperne. Vi foreslår, at der er behov for en vis tid til ophobning af disse neurotransmittere, og at angst/depression kun kan fremkaldes, når ophobningen af neurotransmittere gennem kontinuerlig unormal stimulering overskrider en vis tærskel. Svimmelhedsanfaldet hos VN-patienter er hovedsagelig akut og vedvarende i ca. 1 uge; tilbagevendende svimmelhed er sjælden. Vestibulær kompensation etableres lettere i centrale vestibulære strukturer, som kan genoprette balancen i den neurale aktivitet og begrænse den unormale stimulering af de følelsesregulerende regioner. Sygdomsvarigheden er typisk >6 måneder for patienter med MD eller MV, og episoderne af akut svimmelhed er ikke kontinuerlige, men paroxysmale, hvilket betyder, at ubalancen i den afferente aktivitet er paroxysmal og fluktuerende; det er således ikke let at etablere vestibulær kompensation. Uden vestibulær kompensation er det vanskeligt at etablere en ny balance mellem bilaterale neurale aktiviteter, og den kontinuerlige unormale stimulering af de følelsesregulerende regioner vil vedvarende eksistere, hvilket kan være en anden årsag til den forskellige prævalens af angst og depression mellem VN- og MV- eller MD-grupperne.
Vi mener også, at patienternes selvkontrol over for svimmelhed er forbundet med forekomsten af angst/depression. BPPV-patienter kunne kontrollere sværhedsgraden og endog anfaldet af vertigo ved at undgå den hurtige hovedrysten; vestibulær tilpasning kunne udvikle sig med forlængelsen af sygdomsforløbet, hvilket kunne lindre symptomerne på vertigo hos BPPV-patienter. For patienter med MV eller MD er svimmelhed imidlertid uforudsigelig og ukontrollabel, hvilket gør det svært at undgå den. Desuden kan uhensigtsmæssig behandling øge hyppigheden og sværhedsgraden af svimmelhed og dermed gøre patienterne mere nervøse og bange og meget bekymrede over svimmelhed. Det er vores erfaring, at hver episode af uforudsigelig svimmelhed kan fremkalde en paniklignende forstyrrelse, der i væsentlig grad øger patienternes psykologiske byrde og dermed øger risikoen for angst/depression. Sammenlignet med patienter med BPPV eller VN viser patienter med MD eller MV altid mange ledsagesymptomer som f.eks. migræne, tinnitus, høretab og rekruttering eller hyperacusis ud over vertigo. Som en årsag til angst/depression har migræne og angst/depression fælles genetiske og miljømæssige risikofaktorer, og der er fundet en interaktion mellem migræne og angst/depression.23 Det auditive center og det limbiske system er også omfattende forbundet med bevægelseskontrolregioner. Vedvarende tinnitus, fluktuerende høretab og rekruttering eller hyperacusis kan øge den psykologiske belastning og dermed også fremkalde angst/depression.24 Det auditive system er anatomisk og fysiologisk forbundet med det vestibulære system, så hørelidelser ledsaget af svimmelhed kan også være en årsag til den øgede forekomst af angst/depression hos patienter med MV eller MD.