Diskussion

Etiologien af IBM er ukendt, og der er fortsat debat om, hvorvidt IBM primært er en T-celle-medieret inflammatorisk myopati eller en myodegenerativ sygdom. Patogenese involverer sandsynligvis invasion af CD8+ lymfocytter i endomysium, basofile rimmede vacuoler i muskelfiber sarkoplasma, og cytoplasmatiske/intranukleære inklusioner indeholdende amyloid beta proteiner. Samspillet mellem disse forskellige patologiske forandringer er fortsat ukendt.3 Hos denne patient er det sandsynligt, at en form for kronisk infektion kan være den udløsende faktor for IBM. Flere virus, herunder Coxsackievirus, influenza, paramyxovirus, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus og HIV er indirekte blevet sat i forbindelse med IBM.4 Imidlertid har følsomme undersøgelser ikke kunnet påvise en endelig forbindelse mellem IBM og disse virus.

IBM er karakteriseret ved kronisk progressiv muskelbetændelse og bør mistænkes hos alle patienter med uforklarlig progressiv muskelsvaghed. Svaghed er oprindeligt mest almindelig i de proximale nedre ekstremiteter, som langsomt udvikler sig til de distale og øvre ekstremiteter.5 Selv om det er atypisk, er der også rapporteret om indledende præsentation af IBM-patienter med bilateral svaghed i distale og øvre ekstremiteter. Svaghed i distale ekstremiteter forekommer hos 50 % af patienterne. Hos patienter med svaghed i de distale ekstremiteter bemærker ca. 35 %, at svagheden i de distale ekstremiteter er lige så alvorlig som eller mere alvorlig end svagheden i de proximale ekstremiteter.6 Øjen- og ansigtsmusklerne er ofte skånet, selv om der er rapporteret tilfælde af mild ansigtsmæssig svaghed.7 Muskelatrofi er almindelig og udvikler sig normalt parallelt med svagheden.8 Myalgi og dysfagi ses også hos ca. 40 % af patienterne.9,10 Hos patienter med bilateral symmetrisk svaghed i øvre eller nedre ekstremiteter er inflammatoriske myopatier og IBM blandt de differentialdiagnoser, der skal stilles. I dette tilfælde præsenterede patienten sig i første omgang med svaghed i både proximale og distale ekstremiteter. Ætiologien til hans svaghed er sandsynligvis mutlifaktoriel, da kronisk misbrug af hans ekstremitet som følge af hans inflammatoriske tilstand i 2006 kan have bidraget yderligere til hans ekstremitetssvaghed, hvilket gør diagnosen IBM mere flygtig.

Diagnosen IBM stilles typisk på grundlag af muskelsvaghed, normale eller let forhøjede muskelenzymer, myopatiske træk, der ses på elektromyopati, og karakteristiske fund på muskelbiopsi. Der findes ingen diagnostisk laboratorieundersøgelse for IBM, selv om en normal eller let forhøjet serumkreatinkinase kan tyde på en myopatisk proces. Serumkreatinkinase er forhøjet hos 89 % af IBM-patienterne.3 Hos IBM-patienter med forhøjet serumkreatinkinase er det normalt forhøjet <10 gange de normale referencegrænser, hvilket adskiller dem fra patienter med mere almindelige myopatier som polymyositis. For voksne mænd ligger denne forhøjelse normalt inden for intervallet ∼200 – 2.000ng/mL. I dette tilfælde blev patientens oprindelige kreatinkinase målt til 221ng/mL.

Selv om elektromyografi ikke er diagnostisk for IBM, er det ofte nyttigt i mistænkte tilfælde. EMG kan også være nyttigt ved identifikation af biopsiområder med størst udbytte og ved vurdering af respons på behandling. EMG-fund ved IBM omfatter diffust øget indsætningsaktivitet, spontane fibrillationer og positive skarpe bølger (denervationspotentialer) og komplekse repetitive udladninger, der er typiske for alle inflammatoriske myopatiske sygdomme. Polyfasiske motoriske enhedspotentialer med lav amplitude/kort varighed er typiske; neuropatiske fund som f.eks. potentialer med stor amplitude og lang varighed kan dog også ses i IBM, hvilket ofte komplicerer diagnosen. Ca. 35-50 % af tilfældene viser fund af perifer neuropati på nerveledningsundersøgelser. Faktisk er blandede fund med træk af både myopatisk og neurogen sygdom almindelige i IBM.4,5

Muskelbiopsi er nødvendig for at stille den endelige diagnose af IBM, især i lyset af patienternes mulige langtidsbehandling. I lysmikroskopi ligner det endomysielle kroniske inflammatoriske infiltrat polymyositis. Fibrøs atrofi i små grupper, der efterligner neurogen atrofi og fiberhypertrofi, er også almindelig. Det vigtige diagnostiske træk ved IBM er de spalteformede vacuoler i sarkoplasmaet, der er omgivet af hæmatoxyfiliske granula, kaldet rimmede vacuoler. Undertiden indeholder disse vacuoler eosinofile inklusioner. Rimmed vacuoles er også blevet observeret i sjældne myopatier såsom X-bunden myopati med overdreven autofagi og distal myopati med rimmed vacuoles, men det kroniske inflammatoriske infiltrat mangler i begge tilstande. Inklusionerne i IBM er kongofile, og noget af det materiale, der er forbundet med dem, viser immunreaktivitet over for beta-amyloidprotein, ubiquitin og fosforyleret tau. Kongofile amyloide inklusioner kan normalt ses i snit farvet med congorød eller thioflavin S. Ubiquitinfarvning er også nyttig til at vise muskelfibers inklusioner.

Differentialdiagnosen for IBM omfatter polymyositis, dermatomyositis, lægemiddelinducerede myopatier, adult onset muskeldystrofi og denerverende tilstande som amyotrofisk lateralsklerose. Det er vigtigt at skelne IBM fra de førnævnte diagnoser, da behandlingen og prognosen varierer mellem de forskellige tilstande, der forårsager muskelsvaghed. De vigtigste patologiske træk ved de tilstande, der indgår i differentialdiagnosen for IBM, er opsummeret i tabel 1.

Prognosen for IBM er relativt dårlig, og mange patienter har brug for hjælp til aktiviteter i dagligdagen og bliver kørestolsbundne og til sidst sengeliggende efter ca. 15 år.14 IBM er relativt resistent over for standard glukokortikoidbehandling. Prednisonbehandling i en dosis, der er effektiv ved andre inflammatoriske myopatier, er generelt ineffektiv ved IBM6. I en retrospektiv gennemgang syntes prednison dog at have en vis beskeden klinisk fordel hos 40 % af IBM-patienterne.6 Immunosuppressiv behandling med methotrexat og azathioprin har ligeledes kun vist mindre fordele.7 I betragtning af de begrænsede behandlingsmuligheder er der enighed om, at patienter med IBM bør forsøges med prednison 1 mg/kg/dag i 2-3 måneder, idet det overvejes at tilføje methotrexat 7,5 mg/uge eller azathioprin 1,5-2,5 mg/kg/dag, hvis patienten fortsat ikke responderer på behandlingen. Denne patient reagerede godt på prednisonbehandling i den anbefalede dosis på 1 mg/kg/dag efter 2 måneders behandling. Desuden rapporterede han om stor gavn af fysioterapi. Han vil fortsat få regelmæssig opfølgning med henblik på vurdering af hans muskelstyrke og respons på behandlingen.