Det vigtigste mål med lægens arbejde, uanset hvilket område han eller hun arbejder inden for, er i sidste ende at genoprette og bevare sundheden. Men som Smith påpegede for nogen tid siden, er sygdom og sundhed “glidende begreber”, som vi hidtil ikke har været i stand til at definere klart.1 Vanskeligheden ved at definere sundhed blev tydeligt illustreret, da de fremtrædende personer i Verdenssundhedsorganisationen (WHO) blev bedt om at påtage sig denne opgave i 1948. Deres svar var, at “sundhed er en tilstand af fuldstændig fysisk, psykisk og socialt velbefindende og ikke blot fravær af sygdom eller svaghed”.2 En definition bør klart definere et emnes karakter, som det er, eller ved hvilken virkning det har, dvs. hvad det gør. På det videnskabelige og medicinske område bør den desuden angive, hvordan emnet produceres, og gøre det muligt at måle det. WHO’s definition gjorde ingen af disse ting – den tog blot et vagt begreb “sundhed” og definerede det ud fra et andet lige så uklart begreb, nemlig “velvære”. Den påpegede dog, at sundhed er mere end blot fravær af sygdom, men det var egentlig slet ikke en definition, det var blot en ret vag beskrivelse. Vandene forblev lige så mudrede som altid, og det blev på ingen måde lettere at måle sundhed. Oxford English Dictionary er i øvrigt ikke mere præcis på dette område. Den tilbyder en række betydninger, herunder “sundhed i kroppen, den tilstand, hvor funktionerne er korrekt udført, åndelig, moralsk eller mental sundhed, frelse, velvære, sikkerhed og befrielse” – alle dele af billedet, men en egentlig definition er stadig et stykke vej væk.
Nu behøver man ikke at være Wittgenstein for at erkende det absurde i den situation, hvor læger betragter sundhed som den vigtigste valuta i deres arbejde, på trods af at de ikke kan definere præcis, hvad de mener med begrebet. De kan endog søge tilflugt i troen på, at det er umuligt at definere “sundhed”.1 Det er endnu mere bemærkelsesværdigt, at denne usædvanlige kendsgerning tilsyneladende ikke bekymrer lægernes profession. Det har i hvert fald ikke bekymret mig på nogen måde i hele min karriere. Vi syntes trods alt at klare os rimeligt godt med den nuværende vage opfattelse af, hvad vi mener med begrebet “sundhed”. Er denne selvtilfredshed berettiget? Som pensionist er jeg kommet til at mene, at den ikke er det.
Jeg mener imidlertid, at sundhed kan defineres, men for at det kan lade sig gøre, er man nødt til at se lægens arbejde fra et helt andet perspektiv. Den konventionelle opfattelse hos de fleste læger har i generationer været afspejlet af Smiths fortolkning af Sydenhams filosofi1 om sygdom, at den havde en eksistens uafhængigt af observatøren i naturen og var klar til at blive ‘opdaget’. I denne sammenhæng er lægens opgave først og fremmest (og før begyndelsen af det 20. århundrede næsten udelukkende) at identificere og håndtere sygdomme, som deres patienter præsenterer dem for. Der var naturligvis pionerer som Edward Jenner og John Snow i det 18. og 19. århundrede, som gjorde opmærksom på betydningen af forebyggende foranstaltninger og kontrol med miljømæssige kræfter. Professionen var imidlertid langsom til at tage ved lære af dem, og det var først i det 20. århundrede, at forebyggende plejeprogrammer fokuserede på sygdom, ulykker og en række andre miljøfaktorer, der kan påvirke sundheden. Denne form for profylakse er blevet udviklet meget langsomt, og den ses stadig i dag ofte som en supplerende service. Sygdom er således hovedfokus for lægens arbejde, og baggrunden for sygdom nyder ikke samme opmærksomhed, hvilket er grunden til, at arbejdsmedicin kun har etableret sig meget langsomt i løbet af de sidste 50 år, mens specialet rehabilitering har en endnu kortere levetid. Derimod går den kliniske behandling af sygdomme og ulykker flere tusinde år tilbage i tiden. Så jeg antyder, at vores manglende evne til at definere sundhed meget vel kan have haft større indflydelse på udviklingen af vores filosofi om medicinsk behandling, end vi måske har erkendt i fortiden. Filosoffer, der hævder at søge “virkelighedens ultimative natur”, ville uden tvivl påpege over for lægerne, at det netop er det, de ikke gør, og at deres patienter betaler prisen som følge heraf.
En anden bivirkning af den nuværende opfattelse af sundhed er, at man har forsøgt at klassificere medicinske lidelser som sygdomme og “ikke-sygdomme”, selv om det ikke forklares, hvordan man kan identificere sidstnævnte uden at definere førstnævnte.1,3 Det er den manglende klarhed over, hvad vi præcist forstår ved sundhed, der får os til at udforske blindgyder af denne type.
Sæt, at udgangspunktet for vores tænkning i stedet for den konventionelle model var, at mænd og kvinder dag for dag lever i et fremmedartet miljø, der er udsat for en række fjendtlige kræfter, som konstant truer og undertiden skader dem. Deres reaktion har været en darwinistisk evolution, der gør det muligt for dem, med hjælp fra bedre hygiejne, sanitet, kost, sundhedsuddannelse og lægehjælp, i de fleste tilfælde at tilpasse sig disse kræfter og fungere normalt i samfundet det meste af tiden – i det mindste i avancerede vestlige samfund. Vi har således en simpel definition af “sundhed” som evnen til at foretage denne tilpasning, mens “dårligt helbred” kan defineres som manglende tilpasning til miljøkræfterne og manglende evne til at fungere normalt i samfundet. Denne tilgang gør det også muligt at måle sundhed og sygdom ved at vurdere den daglige funktion. De fremmede kræfter, der er nævnt ovenfor, er mange og forskelligartede, men blandt de vigtigste er ulykker, infektioner, andre fysiske lidelser, psykologiske faktorer, manglende motion, fattigdom, sociale afsavn, utilstrækkelig kost, fedme, dårlig kvalitet eller uhensigtsmæssig bolig (herunder dårlig opvarmning) og manglende sanitet. Hertil kommer dårlige arbejdsforhold, uhensigtsmæssig social adfærd (f.eks. rygning og narkotikamisbrug), aldring, vejrforhold, udlandsrejser, utilstrækkelig lægehjælp (enten på grund af dårlige tilbud eller lave standarder) og de mest farlige sports- eller fritidsaktiviteter. Disse miljømæssige kræfter er hovedsagelig eksterne, men kan lejlighedsvis være interne, når de f.eks. tager form af medfødte eller autoimmune sygdomme.
Fra dette perspektiv kan sundhed defineres, mens dårligt helbred og aldring ses som former for miljømæssig dårlig tilpasning, der er de modsatte sider af den samme mønt – “funktion” eller mere præcist “dysfunktion”. Selv om der er tale om grundlæggende ensartede processer, er de naturligvis i en række henseender ret forskellige fra hinanden. Sygdom er sjældent medfødt, ofte akut, nogle gange kronisk, og i løbet af sit forløb kan den i et mindretal af tilfælde føre til døden. Aldring er delvis genetisk og delvis miljøbetinget, progressiv og bidrager ofte til døden hos ældre mennesker. Der er også en klar sammenhæng mellem de to misdannelsesprocesser – sygdom er langt mere almindelig i alderdommen, og visse sygdomme som f.eks. progeria og alvorlig ustabil diabetes fører til for tidlig aldring. Sygdom omfatter i øvrigt ulykker, sygdomme og syndromer, der omfatter mindre klart afgrænsede enheder, såsom stress, angst, personlighedsforstyrrelser, jetlag og tømmermænd.
Sundhed og sygdom kan således defineres, men hvor meget nyder vi godt af denne klarere forståelse af emnet? Hvis dette havde været vores filosofi for lægebehandling i det 19. og 20. århundrede, er det en rimelig formodning, at kontrol med miljøfaktorer ville have fået langt mere opmærksomhed på et tidligere tidspunkt, end det faktisk er sket.
Jeg vil også hævde, at planlægningen af sundhedsplejen i dag kunne lettes ved, at lægerne i langt højere grad end i dag tager hensyn til konteksten for sygdom, og der er mange tilfælde, hvor dette er vigtigt. F.eks. gør lægerne i Det Forenede Kongerige langt mindre, end de burde, for at standse blodbadet på vejene. Selvfølgelig skal faget kæmpe med magtfulde lobbyer, men hvor er logikken i at have en hastighedsgrænse på 70 mph og tillade biler på vejene, der kan køre dobbelt så hurtigt? Et betydeligt mindretal af offentligheden er alt for ofte ligeglade med dette store tab af menneskeliv, hvilket deres fjendtlighed over for indførelsen af kameraer i vejkanten, der afslører deres overdrevne hastighedsoverskridelser og redder liv, vidner om. Erhvervslivet bør derfor lægge langt større pres på regeringen for at få den til at træffe flere foranstaltninger på dette område.
Vi bør desuden søge at få standset al reklame for cigaretter og gøre det ulovligt at ryge på steder, der benyttes af andre mennesker (hvoraf de fleste er ikke-rygere), som man netop har gjort det i Norge og Irland. Det er også nødvendigt med bedre undervisning af børn i skolerne om farerne ved rygning, narkotika og ubeskyttet sex omkring 12-årsalderen (eller måske endda tidligere i nogle områder). Hollænderne har vist os vejen på dette område.
Det forekommer mig, at selv om vores standarder for klinisk behandling i Det Forenede Kongerige for det meste er høje, halter vi bagefter andre lande på nogle områder af forebyggende behandling. Forskningen får heller ikke altid den investering, den fortjener, især ikke i de miljømæssige faktorer, der er ansvarlige for sygdom. Det blev for nylig rapporteret, at vi har et af de højeste niveauer af astma i verden, og dette vil uden tvivl føre til udvikling af flere og bedre antiastmatiske lægemidler. Dette er naturligvis vigtigt, men vil det blive ledsaget af mere forskning i, hvorfor astma er så udbredt her? På en eller anden måde tvivler jeg på, at det vil få den opmærksomhed og prioritering, som det fortjener.
Så, hvis menneskers sundhed skal ses som en tilpasningsproces, der ved hjælp af medicinsk behandling langsomt forbedres generation for generation, hvad er så den bedste måde, hvorpå den kan udvikles? Sikkert ved at gøre mennesker bedre rustet til at tilpasse sig til disse fjendtlige miljøkræfter, som til gengæld skal kontrolleres meget bedre for at mindske deres skadelige virkninger på mennesker. Eller, sagt på en anden måde, ved hjælp af de højeste standarder for klinisk pleje i forbindelse med bedre sundhedsuddannelse og miljøkontrol. Intet andet sted ses dette bedre end i ældreplejen og især i den forebyggende pleje på dette område. Ældre mennesker lider af en række medicinske og paramedicinske lidelser, der påvirker sundheden, og som undertiden forværrer aldringsprocessen. Alligevel tvivler mange læger på værdien af forebyggende pleje i 75-årsalderen, da der ikke er noget sikkert bevis for, at den forbedrer sundheden væsentligt. Der er imidlertid beviser for, at hvis disse ældre menneskers problemer behandles tidligere og grundigt, kan de forblive aktive og uafhængige i længere tid og tilbringe mindre tid på institution4 . Jeg vil hævde, at disse mennesker med i gennemsnit mindst tre eller fire medicinske og paramedicinske problemer, der påvirker helbredet, lever i et miljø, der bliver mere og mere fremmedartet, efterhånden som de bliver ældre. Den nye definition af sundhed tilskynder lægerne til at anerkende betydningen af miljøtilpasning i denne aldersgruppe for at fremme optimal funktion.
Sådan vil udviklingen af sundhedstjenester i tredjeverdenslande, hvor miljøkræfterne er langt mere fjendtlige, også blive fremmet af denne brede tilgang. Enhver, der tvivler på dette, behøver blot at se på den katastrofale aids-epidemi i Afrika. WHO burde vel have investeret langt flere penge i sundhedsuddannelse, gratis kondomer og fremme af bedre hygiejne blandt prostituerede, så snart man erkendte problemets karakter.
Måske bør det gøres klart, at jeg ikke har til hensigt at antyde, at folk skal leve et risikofrit liv, da risiko er selve saltet i livet, men snarere at de skal beskyttes mod de miljømæssige farer, som de dagligt udsættes for, når de lever deres liv.
Dette anderledes perspektiv på sundhed definerer dens karakter og antyder, at der er behov for at lægge større vægt på sygdomssammenhængen end i dag, samtidig med at man opretholder de højeste standarder for klinisk pleje. Men jo mere vi udvikler førstnævnte, jo mindre tid, energi og penge skal vi måske i sidste ende bruge på sidstnævnte.
Hvis denne hypotese ikke gør andet end at stimulere diskussionen om sundhed, vil jeg være glad.