Implantation af lægemiddel-eluterende stents (DES) er blevet en standardbehandling til behandling af patienter med koronararteriesygdom (1). Millioner af patienter verden over gennemgår hvert år en koronar stenting. Brugen af dobbelt trombocythæmmende behandling er af afgørende betydning for forebyggelsen af koronar stenttrombose (2). De nuværende kliniske retningslinjer anbefaler mindst 6-12 måneders behandling efter DES-implantation, men en længere varighed af dobbelt trombocythæmmende behandling (DAPT) kan være gavnlig. Interessant nok er der en lille, men signifikant forskel mellem de europæiske og amerikanske retningslinjer, idet de europæiske anbefaler 6 til 12 måneder, mens de amerikanske anbefaler mindst 12 måneder efter DES (3,4). De seneste retningslinjer fra European Society of Cardiology har faktisk foreslået, at 6 måneders DAPT er rimelig efter anden generations DES-implantation hos patienter med stabil CAD (3). Spørgsmålet om stop af DAPT er et vigtigt dagligt problem for mange klinikere. I den daglige kliniske praksis skal der træffes en beslutning om den optimale varighed af DAPT for en given patient. Der er gennemført adskillige randomiserede forsøg, der sammenligner forskellige varigheder af DAPT, og der er allerede offentliggjort flere metaanalyser, som viser vigtigheden af dette emne inden for kardiologi (5-9).

I denne sammenhæng er rapporten fra American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in patients with Coronary Artery Disease vigtig, og der stilles tre afgørende spørgsmål om den optimale varighed af DAPT efter implantation af nyere generation af DES (10). Det første er den minimale varighed af DAPT, der kræves efter DES-implantation, det andet er om den kliniske fordel ved at forlænge DAPT op til 18-48 måneder, det tredje er den kliniske effekt af DAPT hos stabile patienter, der er >1 år efter et myokardieinfarkt.

Om den minimale varighed af DAPT, der er påkrævet efter DES-implantation, har rapporten vist, at DAPT af 12 måneders varighed sammenlignet med behandling af 3 til 6 måneders varighed ikke var forbundet med nogen forskelle i død, større blødninger og stenttrombose. Det skal dog bemærkes, at kun to af de forsøg, der har behandlet dette spørgsmål, har sammenlignet en meget kort varighed på 3 måneder med en længere varighed (11,12). I disse to forsøg havde patienterne desuden en lav risiko for trombotiske hændelser. I den første, RESET-forsøget, havde 85 % af de inkluderede patienter stabil angina pectoris eller ustabil angina pectoris, og i den anden, OPTIMIZE-forsøget, havde kun 32 % af patienterne for nylig haft et ACS med lav risiko. Der er derfor stadig usikkerhed om sikkerheden ved en meget kort varighed (3 måneder) af DAPT efter DES. Det er vigtigt, at den kontekst, hvori stenten er implanteret, er afgørende.

Og selv om den optimale DAPT-varighed hos patienter med ACS er kontroversiel, er der generel enighed om, at hos patienter med et ACS bør DAPT anbefales i mindst 1 år. Det forekommer derfor for tidligt at anbefale en meget kortvarig varighed af DAPT hos patienter med ACS og hos patienter med høj trombotisk risiko. Det er dog rigtigt, at den evidens, der understøtter anbefalingen om DAPT-varigheden efter et ACS, er baseret på et enkelt randomiseret forsøg (CURE-studiet), der blev udført, da ACS-patienter blev behandlet konservativt og med enten ballonangioplastik eller stents af nøgent metal (13).

Det andet kontroversielle punkt i rapporten er den mulige kliniske fordelseffekt af at forlænge DAPT op til 18-48 måneder. Faktisk har kun fire randomiserede forsøg prospektivt sammenlignet 12 måneders DAPT med en længere varighed efter DES-placering (14-17). DAPT-forsøget har inkluderet det største antal patienter. Analysen har vist, at forlænget DAPT reducerer risikoen for myokardieinfarkt og stenttrombose betydeligt, men øger risikoen for større blødninger. Der er faktisk tale om en vanskelig balance mellem reduktionen af trombotiske hændelser og stigningen i blødninger. Forfatterne til denne rapport foretog en risiko-gevinstanalyse og fandt med en længere DAPT-varighed ingen signifikant forskel i forekomsten af alle dødsårsager, tre færre stenttromboser (95 % CI: 2-5) og seks færre myokardieinfarkter (95 % CI: 2-11), men fem flere større blødninger (95 % CI: 3-9) pr. 1.000 patienter pr. år. Det er derfor ikke overraskende, at der er blevet gjort en indsats for at identificere faktorer, der kan forudsige, om de forventede fordele ved at forlænge DAPT opvejer den frygtede stigning i blødninger. For nylig har Yeh et al. udviklet et klinisk beslutningsværktøj til at identificere sådanne patienter (18). Ved hjælp af den store DAPT-undersøgelse blev der udledt en forudsigelsesregel, der stratificerede patienterne efter deres iskæmiske risiko og blødningsrisiko. Valideringen var både intern og ekstern. Da DAPT-undersøgelsen har randomiseret patienter uden trombotiske eller blødende hændelser det første år efter stentning, gælder den DAPT-score, som de udledte, kun for disse patienter med relativt lav risiko. Forfatterne erkendte også, at deres forudsigelsesregel, der vurderer risici vedrørende fortsættelse af DAPT, kun viste en beskeden nøjagtighed. Ikke desto mindre er det interessant at bemærke, at blandt de forskellige variabler i DAPT-scoren er alder en vigtig faktor, og især en alder >75 år påvirkes af en koefficient på -2. Med andre ord, jo ældre din patient er, jo mere forsigtig skal du være, hvis du overvejer at forlænge DAPT. Det ser ud til, at en forlænget varighed af DAPT kan være mulig hos patienter med lav blødningsrisiko, som har tolereret DAPT det første år efter stentning.

Det tredje spørgsmål vedrører den kliniske effekt af DAPT hos stabile patienter, mere end 1 år efter et akut myokardieinfarkt. Forfatterne af gennemgangen konkluderer, at brugen af DAPT mere end 1 år efter et myokardieinfarkt reducerer den sammensatte risiko for kardiovaskulær død, myokardieinfarkt eller slagtilfælde, men øger risikoen for større blødninger. Endnu en gang er det vanskeligt at foretage en ekvipering, men i DAPT-forsøget blev fordelen ved forlænget DAPT accentueret hos patienter med MI ved præsentationen (19). Dette afspejles også af DAPT-scoren, hvor der tages højde for myokardie ved præsentation på PCI-tidspunktet og tidligere myokardieinfarkt. Men også i denne situation kræver brugen af udvidet DAPT forsigtighed på grund af den øgede blødningsrisiko.

Det skal bemærkes, at de forskellige forsøg, der er analyseret i rapporten af Bittl et al. har inkluderet patienter med implantation af fortrinsvis nyere generations DES’er. Begrundelsen for en forlænget varighed af DAPT er kun delvist forebyggelse af stenttrombose, som er bemærkelsesværdigt sjælden med den nyeste generations stent, men også forebyggelse af iskæmiske hændelser, der ikke er relateret til indeks-koronarlæsionen (17). DES af nyere generation er forbundet med en risiko for stenttrombose på ca. halvdelen af risikoen for stenttrombose i forhold til DES af første generation, som det er rapporteret af Bittl et al. (10).

Sammenfattende er beslutningen om at fortsætte eller afbryde DAPT stadig vanskelig. Den afhænger af blødningsrisikoen og den iskæmiske risiko, som også udvikler sig i tidens løb. Varigheden af DAPT skal ikke altid anbefales på tidspunktet for stentimplantationen. Reglen om et års DAPT-behandling efter stentindlæggelse gælder ikke længere for hver enkelt patient. Hos patienter, der behandles med DES af den nye generation ved stabil koronar sygdom, er 6 måneders (og måske 3 måneders) DAPT en mulighed. På den anden side kan det hos patienter med lav blødningsrisiko efter 1 år uden kardiovaskulær hændelse efter DES være optimalt at forlænge DAPT-behandlingen ud over 12 måneder for at forebygge myokardieinfarkt. Der er dog plads til bedre risikostratificeringsstrategier.