Diskussion

Forandringer i patellahøjden er blevet beskrevet efter adskillige operationer eller i forbindelse med mange ortopædiske lidelser og kan være forbundet med nedsat bevægelighed eller symptomer. Generelt er patella infera blevet beskrevet efter total og unicompartmental knæalloplastik , høj tibialosteotomi og forreste korsbåndsrekonstruktion . Hvorimod patella alta er blevet beskrevet ved neurologiske lidelser , i forbindelse med forreste knæsmerter og femoropatellar instabilitet .

Den nøjagtige ætiologi er ikke helt klar for begge enheder og kan variere afhængigt af tilstedeværelsen af en patella infera eller alta. Årsagen til patella infera er blevet tilskrevet biologisk tilpasning af ekstensionsmekanismen, skrumpning af arvæv, arvævsdannelse, dannelse af ny knogle, immobilisering, patellofemoral fibrose, intraartikulære fibrøse bånd, iskæmi og traumer mod patellasenen . Ved total knæartroplastik antyder nogle forfattere, at eversion af patellaen fører til iskæmi og traumer i senen og dermed til en postoperativ patella infera . På den anden side kan en patella alta være idiopatisk , forbundet med neurologiske lidelser og være årsag til eller en komplikation efter patella dislokationer .

Selv de mindste ændringer af den normale patellahøjde kan være forbundet med ændrede ledbevægelser og symptomer . Beregninger har vist, at 1 mm afkortning af patellasenen kan forventes at medføre et fleksionstab på ca. 1° . I en geometrisk knæmodel er det blevet påvist, at når patellasenen er kort, kommer patellaen i kontakt med lårbensknoglen i en mindre bøjningsvinkel, end når senen er normal lang . Patella infera efter TKR kan være forbundet med et begrænset bevægelsesområde .

Det er imidlertid ikke alle metoder, der er egnede til en universel måling af patellahøjden, uanset den særlige ortopædiske lidelse. Nogle metoder kan påvirkes af ændringer i patellaens (Insall-Salvati , modificeret Insall-Salvati (MIS) ) eller den proximale tibias morfologi (Insall-Salvati) . Andre forhold, såsom Blackburne-Peel , påvirkes af ledlinjens placering, da de kræver en præcis identifikation af den proximale ledflade af tibia for at kunne vurderes, og derfor korrelerer de ikke nøjagtigt med den reelle patellahøjde efter unikompartmental eller total knæartroplastik. På samme måde er denne metode også uegnet til måling af patellahøjden efter høj tibialosteotomi, fordi en ændring i tibialplateauets hældningsvinkel har en negativ indvirkning på reproducerbarheden af denne måling. Seil et al. har påvist paradoksale tilfælde af patellahøjde i normal anatomi, hvor IS-forholdet i det samme knæ viste en patella alta, LL- og MIS-metoden en patella norma og BP- og CD-forholdet en patella infera . Ortopædkirurgiske kirurger bør være opmærksomme på disse forhold og selv afgøre, hvilken metode der er mest hensigtsmæssig at anvende.

Dertil kommer, at faktorer som inter- og intraobservervariabilitet, pålidelighed og reproducerbarhed også kan spille en vigtig rolle i vurderingen af den sande patellahøjde. Berg et al. viste blandt tre observatører, at Blackburne-Peel-metoden var relativt reproducerbar . Seil et al. påviste for dette forhold den laveste interobservatørvariabilitet i en undersøgelse af symptomatiske knæ . Aparicio et al. fandt ud af, at Caton-Deschamps-metoden var mere pålidelig og reproducerbar end Blackburne-Peel-forholdet hos børn . Scuderi et al. påviste forskelle i forekomsten af patella infera efter høj tibialosteotomi, alt efter om Insall-Salvati- eller Blackburne-Peel-forholdet blev anvendt (89 % vs. 73 %) . Efter TKR fandt Rogers et al. ud af, at interobservatørforskellen blev reduceret ved brug af både Caton-Deschamps- og Blackburne-Peel-metoden sammenlignet med IS- og MIS-forholdet .

I betragtning af ovennævnte litteraturdata besluttede vi at gennemføre en undersøgelse til måling af patellahøjden i 90° knæfleksion, som let kunne måles intraoperativt, hvis disse metoder viste sig at være anvendelige. Vores første mål var at undersøge værdifordelingen i en symptomatisk population, fordi vi ikke kunne forudsige, om alle metoder kunne anvendes i denne fleksionsstilling. Et andet mål var at verificere, om fordelingen af højdeværdierne i norma, alta og infera ville ligne dem, der er rapporteret i andre undersøgelser, hvor patellahøjden blev bestemt i den sædvanlige 20-30° knæfleksion.

I en vis udstrækning viste vores undersøgelse en lignende fordeling af patellae norma, alta og infera som rapporteret i litteraturen på stedet af forskellige kirurgiske indikationer . I nogle tilfælde viste vores resultater store variationer i de bestemte værdier . Med hensyn til Labelle-Laurin-metoden kan det være tilfældet, at vores “forkerte” definitioner af henholdsvis patella norma og infera kunne have ført til en forkert klassificering. Der kunne imidlertid observeres store forskelle med hensyn til den bestemte klassificerede højde blandt de andre testede forhold. CD-forholdet afslørede en patella norma i over 70 % af tilfældene, mens denne procentdel var ca. 47 % for BP-forholdet og 55 % for IS-forholdet. På samme måde varierede andelen af en patella infera stærkt mellem de testede metoder, fra 15 % i CD-gruppen til 39 % i IS-gruppen.

Disse data er yderst vigtige i klinisk praksis. Selv om vi ikke kan sige kategorisk, hvilken metode der mere nøjagtigt beskriver den sande patellahøjde, er der en tendens til, at nogle metoder er mere tilbøjelige til at bestemme henholdsvis en patella norma, infera eller alta. F.eks. er der i tilfælde af en tibial tuberositetsoverførsel i forbindelse med behandling af tilbagevendende patella dislokationer større mulighed for, at CD-forholdet viser en patella norma, mens muligheden for, at IS-forholdet viser en patella alta, er ekstremt lille. På baggrund af vores resultater kan vi ikke fortolke disse resultater pålideligt, og der er behov for flere oplysninger i sammenligningen af raske, ikke-sunde og opererede knæ.

Dertil kommer, at vi mener, at differentiering i forhold til alder, køn og side også er vigtig i en sådan deskriptiv undersøgelse. Det er velkendt, at det kvindelige knæ har en anden anatomi end det mandlige knæ . Desuden kan forskelle i quadricepsmuskelstyrken mellem højre og venstre side også resultere i forskellige patellahøjder. Yiannakopoulos et al. har for nylig vist, at quadriceps-kontraktion har en indflydelse på patellahøjden, målt ved fire forskellige metoder . Desuden forekommer det logisk, at spændingen i ekstensormekanismen kan falde med stigende alder, hvilket giver en højere procentdel patella infera. Efter vores mening er alle disse differentieringer væsentlige for den kliniske anvendelse og skal tages i betragtning.

På trods af det prospektive design og de strenge udelukkelseskriterier har vores undersøgelse nogle begrænsninger. Patellahøjden blev klassificeret som norma, alta eller infera afhængigt af værdier, som er blevet bestemt og defineret i en anden grad af knæfleksion med undtagelse af LL-metoden. Det er uvist, om disse værdier også tager højde for en 90°-fleksion, og dette kan være en systematisk fejl i vores undersøgelse; nogle værdier skal imidlertid fungere som retningslinjer, og desværre indeholder litteraturen ingen værdier for 90°-fleksionerede knæ. Desuden blev alle røntgenbilleder kun vurderet én gang af en enkelt person, så der kan ikke udtale sig om inter- og intraobservatørvariabilitet. Metoder, hvor et anatomisk landmærke ikke altid er let at identificere (f.eks. tuberositas tibiae for IS-forholdet), kan der forventes en høj inter- og intraobservatørvariabilitet. Desuden havde vi ikke en kontrolgruppe med patellahøjdeværdier målt i 20-30° knæfleksion, så der kan ikke foretages nogen korrelation mellem denne fleksionsgrad og 90°. Dette forhold gør desuden også en direkte sammenligning med litteraturdata vanskelig, da vores undersøgelse er den første, der har evalueret disse fem metoder i 90° knæfleksion. Sidst men ikke mindst omfattede vores undersøgelse kun raske, men symptomatiske knæled, hvilket ikke altid svarer til klinisk praksis, hvor mange patienter har slidgigtforandringer eller venter på operation.

Sammenfattende er vores undersøgelse den første, der rapporterer om sammenligningen af fem forskellige metoder til måling af patellahøjden i 90° knæfleksion. Vores resultater viser, at alle førnævnte metoder er anvendelige i denne grad af fleksion, mens der muligvis skal foretages justeringer af skalaværdierne for at opnå en korrekt klassificering af en patella norma, alta og infera. Forskellene mellem resultaterne af de forskellige forholdstal, der måler patellahøjden, afhænger af værdien af patella alta eller infera som beskrevet af de enkelte forfattere, og den normale værdi er forskellig for hver metode for disse forskellige forholdstal. Fremtidige undersøgelser bør undersøge værdifordelingen for normale knæ med hver enkelt metode, og om 90° knæbøjning giver flere fordele sammenlignet med 30° bøjning. Desuden bør det undersøges, om disse metoder også kan anvendes på slidgigtramte knæ eller præoperative knæ i 90° ledbøjning. Her skal man huske, at 90° er den øvre bøjningsgrænse, fordi jo mere knæet bøjes, jo mere infera bliver patella.