DISCUSSION
Akut kardiogent lungeødem er en livstruende tilstand med høj dødelighed. Klinisk er den karakteriseret ved hurtigt indsættende dyspnø, takypnø, takykardi og alvorlig hypoxæmi. Det radiologiske kendetegn ved kardiogent lungeødem er bilaterale symmetriske opaciteter i det perihilære område, hvilket resulterer i det klassiske “sommerfugleskygge”- eller “flagermusvinge”-udseende.
UPE er en sjælden klinisk enhed, der giver diagnostiske udfordringer og ofte i første omgang fejldiagnosticeres som pneumoni, aspiration eller alveolær blødning.
Cardiogen UPE er en sjælden klinisk enhed, der forekommer i ca. 2 % af tilfældene af kongestiv hjertesvigt. UPE er blevet rapporteret efter kongestiv hjertesvigt, mitralklapinsufficiens og væskeoverbelastning af forskellige årsager.
Unilateralt ødem med ipsilateral patologi er blevet rapporteret med forlænget lateral decubitus-stilling, hurtig thoracentese, efter akut obstruktion af de øvre luftveje, pulmonal kontusion, talkum pleurodese, pulmonal venusokklusion og medfødt eller kirurgisk systemisk til pulmonal shunt (f.eks, Blalock-Taussig-shunt).
Unilaterale ødemer med perfusionsanormalitet i den kontralaterale lunge forekommer ved unilateral lungeemboli, unilateral hypoplasi af lungearterien, Swyer-James syndrom og unilateralt emfysem/bullae. Alvorlig MR (organisk eller funktionel MR) er dog den vigtigste årsag til UPE.
De fleste tilfælde af UPE i forbindelse med hjertesvigt påvirker højre lunge. I en undersøgelse af Attias et al. var UPE højresidigt i 89 % af tilfældene, og venstresidigt UPE var sjældent, idet det kun udgjorde 0,2 % af alle tilfælde af kardiogene lungeødem. Venstresidig UPE som følge af mitralregurgitation er sjælden. Tomcsanyi et al., rapporterede et tilfælde af venstresidigt UPE som følge af en excentrisk mitralregurgitation, som komplicerede et inferiørt akut myokardieinfarkt.
UPE fejldiagnosticeres ofte i første omgang for andre årsager til unilaterale alveolære og interstitielle infiltrater, især pneumoni, hvilket resulterer i forsinkelse med at iværksætte optimal behandling. Choi et al. påviste en gennemsnitlig forsinkelse på 4-5 dage ved iværksættelse af passende behandling af CHF hos patienter med kardiogen UPE. Desuden har patienter med UPE en højere risiko for dødelighed, 6,9 gange højere, end patienter med bilateralt lungeødem, og forsinkelse i passende behandling af UPE kan være en forklaring på denne øgede dødelighed.
BNP er en stor hjælp til at skelne mellem akut lungeødem af kardiogen eller ikke-kardiogen oprindelse. Muligheden for hjertesvigt er meget lav, når BNP-niveauet er <100 pg/ml (negativ prædiktiv værdi 90 %), mens muligheden for hjertesvigt er meget høj, når BNP-niveauet er >500 pg/ml (positiv prædiktiv værdi 90 %).
I vores tilfælde blev patienten diagnosticeret til at have venstresidigt lungeødem på trods af det ensidige lungeinfiltrat på baggrund af fravær af feber, organisk MR, negative kulturer, højt niveau af B-natriuretisk peptid og lave PCT- og CRP-niveauer. Det indekserede tilfælde havde meget hurtig forsvinden af venstresidig opacitet efter optimal og aggressiv behandling af kongestiv hjertesvigt.
UPE er en ualmindelig præsentation af kardiogent lungeødem. Asymmetriske opaciteter på et brystskiagram har normalt en respiratorisk årsag, men UPE skal man være opmærksom på, især hos patienter med kompatibel klinisk præsentation. Tidlig og aggressiv behandling bør straks iværksættes for at afværge en dårlig prognose.