DISCUSSION

Trafikulykker er den hyppigste årsag til stump hjerteskade, efterfulgt af voldsomme faldulykker, interpersonelle aggressioner og forskellige former for højrisikosport. Et direkte slag mod brystkassen kan i kombination med den direkte energioverførsel under slaget forårsage en pludselig, kraftig deceleration og kompression af hjertet mellem brystbenet og rygsøjlen. Den kliniske præsentation af en hjertekrampe varierer meget, lige fra mangel på symptomer til livstruende arytmier og hjertesvigt. Kardiogent shock og død er sjældent forekommende manifestationer.

Elektrokardiografiske abnormiteter forekommer hyppigt i tilfælde af myokardiekontusion. Et normalt elektrokardiogram udelukker dog ikke diagnosen i sig selv. Venstre ventrikelskade kan medføre ST-segmentændringer samt T-bølge- eller Q-bølgeafvigelser. Beskadigelse af højre ventrikel kan forårsage højrekammelblok, selv om en sådan blok normalt er forbigående. Der er også beskrevet forskellige grader af atrioventrikulær blok, men de er mindre almindelige. Arytmier har tendens til at opstå som følge af unormale perfusionsmønstre, mens konduktionsanomalier kan opstå som følge af beskadigede myocytter eller vagalsympatiske reflekser. Hos vores patient kan tilstedeværelsen af en ST-segmentforhøjelse i laterale afledninger, en højre grenblok og en komplet atrioventrikulær blok indikere en større og mere alvorlig myokardiekontusion med en højere risiko for myokardienekrose, aneurismedannelse, ruptur og fatal atriel eller ventrikulær arytmi.

Niveauet af kreatinkinase (CK) er uspecifikt forhøjet i tilfælde af hjertetraumer. Selv om CK-myoglobinfraktionen er kendt for at have bedre specificitet hos polytraumatiserede patienter, er der rapporteret mange falske positive resultater. Serumkardialtroponiner er meget specifikke for myokardiebeskadigelse; vi opnåede dog ikke troponinniveauer i dette tilfælde, fordi de ikke var tilgængelige på indlæggelsestidspunktet.

Ekokardiografi giver et billede af ventrikelfunktion og -diameter, tilknyttede klaplæsioner, intrakardiale shunts eller trombose og perikardial effusion eller tamponade. Klaplæsioner forekommer i mindre end 1 % af de tilfælde af stumpe brysttraumer og påvirker overvejende aorta- og mitralklapperne. Autopsi serier har afsløret læsioner af kranspulsårerne (f.eks. laceration, trombose eller dissektion) i mindre end 2 % af tilfældene. Typiske iskæmiske læsioner, der viser sig som subendokardiale til transmurale skader, der omfatter et koronararteries distributionsterritorium, er imidlertid, især når de kombineres med forhøjet troponinkoncentration og ekkokardiografiske data om ventrikeldysfunktion, en klar indikator for myokardieinfarkt og bør føre til akut koronarangiografi. I vores tilfælde blev der ikke foretaget angiografi på grund af patientens hæmoragiske chok og manglen på et hjertekateterisationslaboratorium på vores hospital på det pågældende tidspunkt.

Svær hjerteskade med myokardienekrose heler ved ardannelse, svarende til den kardiale ardannelse, der observeres ved myokardieinfarkt. Som hos vores patient kan kardiel ardannelse føre til dannelse af ventrikulære aneurismer og i nogle tilfælde til kronisk hjertesvigt og hjerterytmeforstyrrelser. Disse patienter bør evalueres omhyggeligt for at fastlægge den nødvendige behandling og for at undgå langtidskomplikationer. Tidlig diagnose ved kontinuerlig elektrokardiografisk overvågning, serielle elektrokardiogrammer, serumbestemmelse af kardiale markører, ekkokardiografi og angiografi vil sætte klinikeren i stand til at foretage en bedre vurdering af patienten og dermed forbedre overlevelsen.