Forældre og plejere er ofte meget bekymrede over feber hos børn og er ofte misinformeret om de gavnlige virkninger af forhøjede kropstemperaturer (1-4). Den vigtigste overvejelse i forbindelse med håndteringen af et febrilt barn er om muligt at fastslå årsagen til feberen. Det er vigtigt at behandle selve feberen for at give symptomlindring, hvis et barn er utilpas.
Alternativt at skifte mellem acetaminophen og ibuprofen for at sænke temperaturen er en almindelig praksis, og i en undersøgelse blev det rapporteret, at 50 % af de adspurgte børnelæger anbefalede denne kombination (5). Da acetaminophen oftest administreres i en dosis på 10 mg/kg til 15 mg/kg hver 4. time og ibuprofen i en dosis på 10 mg/kg hver 6. time, er det ikke umiddelbart indlysende, at der findes et simpelt skifteskema (6). Forældres og behandleres forvirring kan resultere i utilsigtet overdosering (5, 7).
Tre tilfælderapporter om reversibel nyresvigt med denne kombination tyder på en teoretisk lægemiddelinteraktion (8, 9). Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler hæmmer prostaglandinsyntesen, hvilket reducerer produktionen af glutathion og nyreperfusionen. Oxidative metabolitter af acetaminophen detoxificeres ved konjugering med glutathion. Ved samtidig indgift kan disse metabolitter derfor ophobes i nyremarven og forårsage tubulær nekrose og nyretoksicitet, selv om dette aldrig er blevet dokumenteret (8). Der er gennemført flere undersøgelser for at vurdere effektiviteten og sikkerheden ved at veksle mellem disse febernedsættende midler.
En dobbeltblind, multicenterundersøgelse (10), der blev gennemført i Indien, omfattede 89 indlagte patienter i alderen et til tre år med en aksillær temperatur på mindst 38,5 ºC. Patienterne blev tilfældigt fordelt til at modtage acetaminophen 10 mg/kg, nimesulid 1,5 mg/kg eller en kombination af acetaminophen 10 mg/kg og ibuprofen 10 mg/kg. I hver behandling blev lægemidlerne administreret tre gange dagligt. Børnene blev svampet, hvis temperaturen over 39,5ºC varede længere end 2 timer. Hvis et barns temperatur ikke faldt, fik de ibuprofen 10 mg/kg. Temperaturmålinger blev registreret med forudbestemte intervaller over fem dage, og der blev ikke fundet nogen statistisk signifikante forskelle i temperaturmålingerne mellem grupperne på noget tidspunkt.
En randomiseret, dobbeltblind undersøgelse (11) blev gennemført på 480 israelske ambulante patienter i alderen 6 til 36 måneder med rektaltemperaturer på mindst 38,4ºC. Undersøgerne konkluderede, at vekselbehandling med acetaminophen 12,5 mg/kg med ibuprofen 5 mg/kg hver 4. time resulterede i færre antipyretiske doser, færre feberrecidiv på dag 5 og 10 og mindre fravær i dagplejen end monoterapi med enten ibuprofen 5 mg/kg hver 8. time eller acetaminophen 12,5 mg/kg hver 6. time (P < 0,001). Alle patienter blev randomiseret til at modtage en loadingdosis på enten acetaminophen 25 mg/kg eller ibuprofen 10 mg/kg. De anvendte regimer i alle tre behandlingsarme og brugen af loading-doser adskiller sig fra sædvanlig praksis. Det er interessant, at ingen af patienterne opfyldte forfatternes definition af at være afebril efter den tre dage lange behandlingsperiode. Nogle børn oplevede milde, forbigående forhøjelser af lever- eller nyrefunktionstest, men der var ingen signifikante forskelle mellem grupperne, og alle niveauer normaliserede sig inden for 14 dage. Blinding blev kompromitteret af forskellige doseringsintervaller i hver undersøgelsesarm. Det er uklart, om forældrene fik instruktioner vedrørende tidspunktet for indgivelse af lægemidler og temperaturmålinger, hvilket kan have gjort de rapporterede temperaturer ugyldige. På baggrund af disse begrænsninger er resultaterne af denne undersøgelse noget tvivlsomme.
Kort tid efter blev 70 indlagte patienter i alderen 6 måneder til 14 år med en rektaltemperatur på mindst 38,8 ºC i en dobbeltblind pilotundersøgelse (12), der blev gennemført i Libanon, tilfældigt tildelt en enkelt dosis ibuprofen 10 mg/kg efterfulgt 4 timer senere af enten en enkelt dosis acetaminophen 15 mg/kg eller placebo. Flere patienter i interventionsgruppen var afebril 6 timer efter indgivelse af den første medicin (83,3 % mod 57 %; P = 0,018), og tiden til febertilbagefald var længere (7,4 timer mod 5,7 timer; P < 0,001). Den beregnede stikprøvestørrelse blev ikke nået på grund af vanskeligheder med at rekruttere patienter. Der blev ikke rapporteret nogen bivirkninger i denne undersøgelse. Dette forsøg var alvorligt mangelfuldt, da effekten af to doser febernedsættende middel blev sammenlignet med en enkelt dosis.
Et blindet, randomiseret forsøg (13) fra Det Forenede Kongerige evaluerede acetaminophen 15 mg/kg, ibuprofen 5 mg/kg eller begge dele givet samtidig til 123 børn i alderen 6 måneder til 10 år med tympantemperaturer på mindst 38ºC, der kom ind på en skadestue. Patienter, der fik kombinationen, oplevede et 0,35 ºC større temperaturfald end acetaminophenmonoterapi 1 time efter indgift af lægemidlet (P = 0,028). Dette var statistisk signifikant, men er sandsynligvis ikke klinisk signifikant. Der var ingen forskel mellem kombinationen og ibuprofen alene eller mellem nogen af de enkelte lægemiddelregimer.
Designfejl i de hidtil udførte undersøgelser begrænser pålideligheden og generaliserbarheden af resultaterne. Ikke desto mindre viste undersøgelserne konsekvent, at vekselbehandling af paracetamol og ibuprofen kun giver ringe eller ingen fordele i forhold til monoterapi. Derfor bør monoterapi på nuværende tidspunkt overvejes som første behandling. En nyere metaanalyse (14) har konkluderet, at en enkelt dosis ibuprofen (5 mg/kg til 10 mg/kg) er bedre end en enkelt dosis acetaminophen (10 mg/kg til 15 mg/kg) til behandling af feber. Denne metaanalyse behandlede ikke virkningerne af gentagne doseringer, som oftest anvendes i almen praksis. Desuden er der flere patientpopulationer, for hvilke ibuprofen ikke ville være hensigtsmæssigt.
Feverfobi er udbredt. Hele 91 % af plejepersonalet mener, at forhøjede temperaturer kan have skadelige virkninger, og 85 % siger, at de ville vække deres børn for at give dem febernedsættende midler (1). At anbefale brugen af to febernedsættende midler kan give det falske indtryk, at kontrol af feber er til klinisk gavn eller kan forebygge feberkramper (15,16). Derfor bør omskoling af plejepersonalet være en prioritet. I en gennemgang, der ligner vores egen, anerkendte Hay et al (17) dikotomien mellem den aktuelle evidens og klinikeres og plejepersonalets ønske om at behandle febrilbørnene. De konkluderede, at mens kombineret behandling ikke bør nægtes alle børn, “bør forældrene rådes til at anvende den mindst nødvendige behandling.”
I sjældne tilfælde, hvor patienten har svigtet monoterapi, og hvor det kan være indiceret at veksle mellem acetaminophen og ibuprofen, skal forældrene have klare instruktioner om, hvordan de skal veksle, og patienterne skal overvåges nøje for at sikre, at de er godt hydreret. Vekselvirkende febernedsættende midler bør anvendes med forsigtighed, især hos patienter med kronisk sygdom, og varigheden bør begrænses for at minimere risikoen for negative resultater. For langt de fleste bør behandling med enten acetaminophen eller ibuprofen i monoterapi være tilstrækkelig til at give komfort til febrile pædiatriske patienter.