DISCUSSION

Solitær KA, den mest almindelige undertype af KA, er en hurtigt voksende tumor, der når en diameter på 10 til 25 mm på 6 til 8 uger2,3. Den udvikler sig til en fast kuppelformet kødfarvet tumor med et centralt keratinfyldt krater i midten. Efter hurtig proliferation undergår en moden KA en regression i løbet af 4 til 6 uger og efterlader et atrofisk og hypopigmenteret ar4,5. Denne proces fra proliferation til regression tager normalt ca. 4 til 9 måneder, men der findes nogle persistente tilfælde, som varer over 1 år1.

KA betragtes som en tumor, der stammer fra follikulært infundibulum6. Dette forklarer dens almindelige involvering af de hårbærende områder, som ansigtet, halsen og hænderne1. Keratinanalyser af KA viser imidlertid karakteristika for både follikulær differentiering og SCC7. Desuden udviste KA normalt et histopatologisk mønster, der ofte ligner et typisk SCC-mønster, og der findes ikke noget kriterium til at skelne KA fra SCC med tilstrækkelig sensitivitet og specificitet7. Endvidere blev der i nogle få tilfælde observeret lokale ødelæggelser efter hurtig vækst og metastaser til andre organer, selv om de havde en tendens til at gå spontant tilbage. Desuden minimerer behandlingen arvævsdannelse, hvilket bidrager til bedre kosmetiske resultater. Derfor anbefales behandling i de fleste tilfælde.

Komplet kirurgisk excision er den foretrukne behandling, men fuldstændig excision kan være for destruktiv og kosmetisk eller funktionelt uacceptabel for tumorer på kosmetisk vigtige steder. Der findes mange andre behandlingsmuligheder for KA med forskellige resultater, såsom kryoterapi, strålebehandling, intralesional injektion af kemoterapeutisk middel eller interferon alfa og topisk 5-fluorouracil8 med varierende succesrate.

Disse behandlingsmuligheder har nogle begrænsninger. Kirurgiske indgreb (laser-, elektro- og kryokirurgi) kan også føre til betydelige defekter med funktionel eller kosmetisk morbiditet og giver måske ikke mulighed for histopatologisk bekræftelse af den kliniske diagnose. Stråleterapi er en effektiv behandling af KA9, men den er uhensigtsmæssig for yngre patienter og er uhensigtsmæssig på grund af behovet for flere hospitalsbesøg. Intralesional injektion af kemoterapeutisk middel har også vist sig at være terapeutisk vellykket10. Intralesional methotrexatbehandling kan dog have bivirkninger som f.eks. pancytopeni, så en komplet blodcelletælling bør overvejes for at overvåge eventuel cytopeni. Desuden kræver intralesionalt 5-fluorouracil anæstesi til lokal smertekontrol, og injektionerne skal foretages med ugentlige intervaller10.

Der er for nylig kommet nogle rapporter om vellykket behandling med topisk imiquimod (tabel 1)11-17, en meget anvendt topisk immunmodulator i gruppen af toll-like receptor 7- og 8-agonister. Der var behov for fire til 11 ugers anvendelse til behandlingen, og undertiden opstod der bivirkninger, som var afhængige af den inflammation, der var et resultat af den immunologiske reaktion, såsom brændende fornemmelse, erytem og erosioner. På trods af disse ulemper kan KA behandles med topisk imiquimod på grund af mindre invasivitet, ikke-inferioritet i funktionelt eller kosmetisk resultat og nyere tilfælde af vellykket behandling med topisk imiquimod.

Vi analyserede 18 tilfælde af KA behandlet med topisk imiquimod (tidligere rapporterede tilfælde og vores). Data blev statistisk analyseret med en Mann-Whitney-test ved hjælp af den statistiske pakke SPSS version 17.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Der var ingen statistisk signifikante forskelle mellem tidligere rapporterede tilfælde og vores tilfælde, undtagen med hensyn til den tid, det tog at opnå fuldstændig remission (p=0,005). Medianen af varigheden til fuldstændig remission var 6 uger i 14 tidligere rapporterede tilfælde (interval på 4 til 11 uger) og 10 uger i vores 4 tilfælde (interval på 9 til 11 uger).

Frekvensanvendelse af imiquimod ved den indledende behandling blev rapporteret til at inducere en hurtig regression af KA15. Analysen af tidligere rapporterede tilfælde viste imidlertid ingen statistisk signifikant forskel i varigheden til remission mellem tilfælde, der blev anvendt én gang om dagen (median: 6,5 uger; interval på 5 til 8 uger) og mindre end én gang om dagen (median: 6 uger; interval på 4 til 11 uger; p=0,755). Ligeledes var var varigheden til fuldstændig remission ikke relateret til alder, størrelse og varigheden af KA.

Den længere varighed til fuldstændig remission i vores tilfælde kan skyldes manglende histopatologisk bekræftelse af remission og ikke hyppigheden af anvendelsen af initiationsbehandling. Den varighed, der kræves for klinisk fuldstændig remission, kan være længere end den for histopatologisk remission, fordi den inflammation, der induceres af imiquimod, kan gøre det vanskeligt for klinikere at bedømme klinisk helbredelse. Modne KA undergår en regression i løbet af 6 uger, og topisk imiquimod kan fremme regressionen af KAs13. I tidligere tilfælde af KA behandlet med imiquimod (tabel 1) var den gennemsnitlige varighed til tydelig forbedring 5 uger, og den gennemsnitlige varighed til fuldstændig remission var 7,4 uger. Derfor bør læsionerne efter 5 til 8 ugers anvendelse overvejes til biopsi for at bedømme histopatologisk helbredelse, hvis serielle biopsier ikke er kosmetisk acceptable.

Sammenfattende kan topisk imiquimod være en effektiv mulighed for ikke-operativ behandling af KA. For at forkorte behandlingens varighed bør der foreslås en histopatologisk bekræftelse af fuldstændig remission. Der er behov for yderligere undersøgelser for at undersøge effektiv anvendelsesfrekvens og varighed af vedligeholdelse.