DISCUSSION

Denne undersøgelse repræsenterer en omfattende evaluering af retningslinjer og praksis for screening af diabetes i en stor, ambulant kohorte. ADA-kriterierne identificerede flere patienter, der var berettiget til screening end nogen af USPSTF’s standarder, idet de nye USPSTF-kriterier fra 2008 anbefalede screening af et betydeligt mindre antal patienter end enten USPSTF- eller ADA-kriterierne fra før 2008. Det vigtigste er, at når de to nuværende retningslinjer blev anvendt i klinisk praksis, resulterede faldet i antallet af patienter, der var berettiget til screening på grundlag af de nye USPSTF-kriterier fra 2008, i en betydelig reduktion i antallet af diabetestilfælde sammenlignet med ADA-kriterierne. På grundlag af amerikanske folketællingsdata fra 2005-2007, forekomsten af udiagnosticeret diabetes og udførelsen af 2008 USPSTF-retningslinjerne i den aktuelle undersøgelse ville en landsdækkende anvendelse af de nye USPSTF-retningslinjer alene resultere i 3 650 390 færre diabetesdiagnoser hos voksne i alderen 20 år og derover i løbet af den treårige undersøgelsesperiode sammenlignet med ADA-retningslinjerne.1,24 Dette resultat er bekymrende, fordi mange læger i primærsektoren betragter USPSTF’s anbefalinger som standardbehandling og derfor måske overser mange tilfælde af diabetes i deres praksis. Faktisk identificerer USPSTF sig selv som “guldstandard for kliniske forebyggelsestjenester”.25

På trods af betydeligt bedre resultater i klinisk praksis med hensyn til evnen til at finde diabetestilfælde sammenlignet med USPSTF’s anbefalinger fra 2008, undlod ADA-kriterierne også at anbefale screening for en delmængde på ca. 3 000 patienter, der opfyldte mindst ét af de to USPSTF-kriterier. De specifikke patienter, som ADA-retningslinjerne overså, var ikke-obese patienter yngre end 45 år med hypertension (USPSTF før 2008 og 2008) eller hyperlipidæmi (kun før 2008). Patienter under 45 år, der opfyldte ADA-kriterierne for screening, var betydeligt mindre tilbøjelige til at blive testet end patienter på 45 år og derover. Disse yngre højrisikopatienter vil i gennemsnit have længere glykæmisk eksponering i løbet af deres liv på grund af deres yngre alder og bør derfor være et intensivt fokus for fremtidige screeningsindsatser.

Et potentielt argument til fordel for de nye USPSTF-retningslinjer fra 2008 kunne være det højere antal tilfælde pr. screenet antal, fordi 7,7 % af de patienter, der blev screenet efter USPSTF-standarderne fra 2008, fik en ny diagnose af diabetes, mens kun 5,0 % af dem, der blev screenet efter ADA-kriterierne, fik stillet en ny diagnose af diabetes. Tallet 7,7 % er imidlertid baseret på et meget mindre antal støtteberettigede patienter til at begynde med (12 054 mod 30 790), hvilket resulterer i et betydeligt lavere antal fundne tilfælde sammenlignet med ADA-kriterierne. Desuden er 5,0 % en høj sats sammenlignet med andre velaccepterede (og dyrere) screeningstests, såsom mammografi, som kan give mindre end 1 ny diagnose pr. 100 screenede patienter.26

Når individuelle risikofaktorer blev evalueret, viste visse ADA-højrisikofaktorer sig at have en særlig høj evne til at finde tilfælde; især blev 15,8 % af dem med prædiabetes og 12,6 % af patienterne med PCOS diagnosticeret som havende diabetes i løbet af undersøgelsesperioden. Patienter med disse mindre almindelige, men højrisikofaktorer bør målrettes til screening i klinisk praksis. Patienter med flere højrisikofaktorer udgør også en screeningsprioritet, fordi screeningsmængden stiger på en ikke-lineær måde, især med 4 eller flere højrisikofaktorer.

De fleste af vores patienter, der var berettiget til screening efter nogen kriterier, var blevet testet med mindst 1 glukosescreeningmåling, selv om 15 % af de patienter, der opfyldte nogen af screeningsretningslinjerne, ikke blev testet. Den aktuelle undersøgelse afslørede også, at screeningspraksis var ulige på tværs af subspecialer inden for primærpleje eller efter forsikringsstatus. Blandt de patienter, der opfyldte screeningskriterierne, var der mindre sandsynlighed for, at de patienter, der hyppigst blev set af en gynækolog, fik foretaget en screeningstest for diabetes. Dette er værd at bemærke, fordi ikke-gravide kvinder i alle aldre søger primær pleje hos gynækologer og bør have adgang til de samme forebyggende tjenester som dem i andre primærplejepraksis. Desuden var denne database stort set en forsikret befolkning (99,5 %) på grund af den strenge overholdelse af WCHQ-kriterierne, der kræver flere lægebesøg, hvilket næsten helt sikkert øgede den hyppighed af screening, der blev fundet i denne undersøgelse sammenlignet med, hvad man kunne forvente med en større uforsikret befolkning. Selv med det lille antal uforsikrede patienter, der blev undersøgt, blev der imidlertid observeret en foruroligende tendens i screeningsfrekvensen. Uforsikrede patienter, der opfyldte alle screeningskriterier, blev testet betydeligt mindre, selv blandt de patienter, der havde klinikbesøg. Uforsikrede patienter, der ikke kommer til klinikken, blev ikke indfanget i denne undersøgelse, men de klarer sig næsten helt sikkert dårligere og er fortsat en sårbar population, som bør målrettes for folkesundhedsindsatsen inden for screening af diabetes.27

Styrkerne ved den aktuelle undersøgelse er den store populationsstørrelse og brugen og tilgængeligheden af standardiserede kriterier til at etablere en præcis, omfattende og reproducerbar population. I erkendelse af, at enhver retrospektiv undersøgelse har iboende begrænsninger, valgte vi ved enhver lejlighed den mest strenge definition for inklusionskriterier eller risikofaktordefinition. Vi anvendte f.eks. strenge WCHQ-kriterier til vores stikprøvedeklaration, selv om det er sandsynligt, at mange patienter, der kun ses én gang (eller slet ikke) i vores klinikker, stadig var “klinikpatienter” og ville være langt mindre tilbøjelige til at blive screenet på grund af deres sjældne besøg. Vi kunne imidlertid ikke skelne mellem en patient med sjældent besøg og en patient, der kom til en kvalificeret klinik én gang og derefter gik et andet sted hen for at få behandling og potentielt blev screenet, så vi valgte ikke at medtage disse patienter. Ligeledes anvendte vi konservative kriterier og bestemte kun, at en patient havde en risikofaktor, når risikofaktoren optrådte 2 eller flere gange i patientens journal eller laboratorieprøveresultater ved hjælp af foruddefinerede, standardiserede kriterier, når det var muligt (eAppendix 2). Derfor var vi ret sikre på, at risikofaktoren var til stede, og at lægen skulle være opmærksom på denne særlige komorbiditet. Vores database gav os imidlertid ikke mulighed for at oprette ADA-højrisikofaktorer for familiehistorie, fysisk inaktivitet og andre tilstande, der er forbundet med insulinresistens; vi var således ikke i stand til at medtage alle ADA-risikofaktorer, hvilket kunne have resulteret i, at flere patienter var berettiget til ADA-screening.

Vi medtog alle glukoseværdier i vores database som screeningsdatapunkter, selv om nogle glukoseværdier blev målt af andre årsager end screening, såsom dem, der blev målt tilfældigt som en del af et basiskemisk panel. Desuden har vores database ikke obligatorisk indtastning af fastestatus, så enhver ikke-mærket FPG-test blev som standard klassificeret som en RG-test. Disse faktorer resulterede helt sikkert i en underrapportering af de sande FPG-værdier og er tilsammen med til at forklare den tilsyneladende høje forekomst af RG-værdier. Vores mål var imidlertid at sikre, at alle mulige forsøg på at screene blev registreret. Selv om screeningsstatistikkerne i denne rapport designmæssigt er et best-case-scenarie (på trods af de 15 % ikke-screenede patienter), præsenterer vi et klart udgangspunkt for analyse af screeningspraksis. Men fordi vi ikke altid kunne bestemme FPG-status med absolut sikkerhed og ikke kunne bestemme symptomer på hyperglykæmi i forbindelse med et forhøjet RG-niveau, som det kræves for at diagnosticere diabetes9 , blev det primære endepunkt i vores undersøgelse, diagnose af diabetes, udelukkende bestemt ud fra validerede diagnosekodekriterier14 og ikke ud fra glukoselaboratoriedata.

Denne undersøgelse er en omfattende gennemgang af retningslinjer og praksis for screening af diabetes i en amerikansk delpopulation, herunder evaluering af case-finding evne og præstationskarakteristika for de 2 nuværende nationale screeningsretningslinjer. Det vigtigste resultat af denne analyse er, at de nye USPSTF-kriterier fra 2008 ikke omfatter et stort antal patienter, som ville være berettigede til screening efter de nuværende ADA-kriterier, hvilket resulterer i en samtidig reduktion i opdagelsen af nye diabetestilfælde. Men næsten lige så bekymrende er det at opdage, at vores to nuværende nationale screeningsretningslinjer (ADA og USPSTF 2008) anbefaler screening for forskellige befolkningsgrupper. Vi mener, at disse resultater tilsammen taler stærkt for en større standardisering af screeningsanbefalinger, der også maksimerer opdagelsen af diabetestilfælde. Med den epidemi af udiagnosticeret diabetes i USA er vi nødt til at forbedre screeningsindsatsen, især i lyset af de billige, lavrisiko- og let udførte screeningstest, der er til rådighed.

Det er klart, at retningslinjer bør være evidensbaserede. Faktisk er der stigende bekymring for, at der kan sættes spørgsmålstegn ved integriteten af retningslinjer generelt, hovedsagelig fordi enhver gruppe eller organisation, uanset partiskhed, kan udstede en retningslinje og præsentere den som standard for pleje.28 Målet med en praksisretningslinje er imidlertid at hjælpe læger med at træffe medicinske beslutninger på daglig basis. I de fleste tilfælde er den ideelle evidens ikke tilgængelig eller i det mindste åben for debat.29 USPSTF’s retningslinjer har historisk set udelukkende været baseret på eksisterende evidens, hvilket har resulteret i en “I-erklæring” om utilstrækkelig evidens i mange af deres kliniske retningslinjer.25 I tilfælde af diabetes mellitus anerkendte USPSTF, at det ideelle kliniske forsøg, hvor man randomiserer screeningsopdaget diabetes til behandling vs. ingen behandling, ville være uetisk og derfor er usandsynligt, at det vil blive udført.30 Hvis kriterierne for USPSTF’s retningslinjer forbliver bundet til deres nuværende definition af evidens, vil USPSTF måske aldrig kunne anbefale omfattende screening for en sygdom, der er en national epidemi.

Derimod har USPSTF for nylig udsendt en erklæring, der tager fat på lægernes frustration over deres retningslinjer, især “I-erklæringen”, som plager så mange af deres retningslinjer, herunder diabetes mellitus.31 I denne erklæring beskriver de en nyligt vedtaget model for udstedelse af anbefalinger, når der mangler evidens. Denne model bør helt sikkert forbedre deres retningslinjer, selv om det er uklart, om disse ændringer vil være vidtgående nok til at give omfattende nationale anbefalinger til de læger, der er afhængige af dem. Indtil der foreligger reviderede USPSTF-anbefalinger for diabetesscreening, anbefaler vi, at man følger de evidensbaserede og ekspertmeningsbaserede ADA-kriterier, fordi de vil finde flere tilfælde af diabetes, når de anvendes i klinisk praksis, som vores undersøgelse har vist. Vi skal også være opmærksomme på at screene patienter med flere højrisikofaktorer og individuelle risikofaktorer, der har høj diagnostisk prædiktiv værdi, som f.eks. PCOS. Desuden skal vi sikre, at screeningspraksis er robust på tværs af alle aldre og specialer inden for primær pleje og for uforsikrede patienter.