Redaktør,

Siden 1952 har succinylcholin været almindeligt anvendt verden over som det første valg af muskelrelaksant til at lette trakealintubation i forbindelse med hurtig sekvensinduktion af anæstesi. På trods af dets unikke egenskaber (dvs. kort indsætningstid og offset og intens blokade) kan succinylcholin fremkalde nogle alvorlige bivirkninger, såsom anafylaktiske reaktioner.1,2 Det er fortsat en udfordring at diagnosticere anafylaktiske reaktioner.3 Selv om der findes retningslinjer, er evidensgrundlaget for vurdering og efterfølgende behandling af patienter med anafylaksi svagt på grund af fraværet af randomiserede, kontrollerede undersøgelser af terapeutiske interventioner udført under en anafylaktisk reaktion.4-6

Vi rapporterer her om prævalensen af kliniske symptomer, hensigtsmæssigheden af redningsterapi og diagnosens vanskelighed ved succinylcholininduceret anafylaksi, baseret på analyse af 21 case reports af livstruende (Ring og Messmer grad III og IV) reaktioner. Disse tilfælde blev rapporteret mellem oktober 2011 og januar 2015 på to franske universitetshospitaler (Lariboisière-Saint-Louis Universitetshospital og Brest Universitetshospital). Succinylcholins rolle blev bekræftet af to ledende allergologer med stor erfaring i diagnosticering af perianaestesiologiske anafylaktiske reaktioner. Den etiske godkendelse af denne undersøgelse blev givet af den etiske komité for Société de Reanimation de Langue Française, (nr. CE SRLF 14-1).

Denne sagsserie dokumenterer akutheden, pludseligheden og alvoren af kardiovaskulære hændelser i succinylcholin-relateret anafylaksi og viser vanskelighederne ved at diagnosticere anafylaksi, hvilket førte til hyppig suboptimal og/eller uhensigtsmæssig behandling på tidspunktet for anæstesi-induktion. Patienterne havde en medianalder på 64 år (spændvidde 27 til 81), 57 % var kvinder, 48 % havde en historie med hypertension, hvoraf 14 % blev behandlet med betablokkere, og 24 % var overvægtige. I alt 67 % af tilfældene opstod under planlagte operationer og 33 % under akutte operationer. Indikationerne for succinylcholin var i overensstemmelse med de franske anbefalinger. Samlet set optrådte de kliniske tegn umiddelbart efter IV succinylcholinadministration og blev klassificeret som alvorlige, med 21/21 kardiovaskulært kollaps og 6/21 hjertestop. Det systoliske og diastoliske arterielle blodtryk faldt hurtigt hos alle patienterne efter indgift af succinylcholin, hvilket var forbundet med en øget hjertefrekvens (Fig. (Fig.1).1). I seks tilfælde optrådte hjertestoppet mindre end 5 min. efter succinylcholinadministration og blev i alle tilfælde forudgået af kardiovaskulært kollaps. For disse seks tilfælde af hjertestop døde en patient på operationsstuen; en patient døde på intensivafdelingen 2 dage efter den anafylaktiske reaktion på grund af et refraktært chok; en patient havde et refraktært hjertestop med ekstrakorporal membranoxygeneringsassistance og døde 12 dage senere på intensivafdelingen; og tre af dem overlevede med et ophold på intensivafdelingen på henholdsvis 8, 12 og 30 dage. Alle patienter, der ikke fik hjertestop, overlevede. Selv om kardiovaskulære hændelser var til stede hos alle patienterne, er den kliniske diagnose fortsat vanskelig, da der manglede kutane og respiratoriske symptomer hos halvdelen af patienterne (kutane tegn i 10/21 tilfælde og bronkospasme i 11/21 tilfælde), og da kollaps er relativt hyppigt under anæstesi. Vanskeligheden ved at diagnosticere perianæstetisk anafylaksi førte sandsynligvis til suboptimal og/eller forsinket brug af epinefrin, det anbefalede lægemiddel til førstehjælp.4 Faktisk var håndteringen af disse alvorlige anafylaktiske reaktioner heterogen, især for så vidt angår administration af katekolaminer. Kun 6/21 tilfælde fik epinephrin som førstebehandlingsmiddel, 12/21 fik det som andenbehandlingsmiddel, og 3/21 fik ikke epinephrin. Disse resultater er i overensstemmelse med en tidligere rapport.7 Disse resultater viste, at redningsbehandlingen var suboptimal og/eller forsinket hos mindst 70 % af de rapporterede patienter. I kun 55 % af tilfældene var den administrerede epinefrindosis i overensstemmelse med de franske anbefalinger (dvs. 1 mg ved hjertestop og 100 til 200 μg ved hypotension). I alt 73 % af tilfældene med bronkospasme fik inhaleret salbutamol, og 18 % af disse patienter fik yderligere intravenøst salbutamol.

Det understreger også vanskeligheden ved at fastslå succinylcholins kausalitet i forbindelse med sådanne bivirkninger. Patientens anamnese, kliniske symptomer, histamin- og tryptasemålinger, IgE-specifikke analyser og hudtests er guldstandarden for diagnosticering af anafylaktiske reaktioner. Diagnosen af anafylaksi under anæstesi bør omfatte forskellige bekræftende test snarere end en enkelt test, og patienter, der viser en anafylaktisk reaktion under anæstesi, bør undersøges til bunds. Resultaterne af biologiske test (dvs. plasmahistamin, plasmatryptase og specifik plasma-IgE) og hudtest er anført i tabel 1.1. Hudtest (intradermal test, succinylcholin 10 mg ml-1), som fortsat er den gyldne standard til at påvise lægemiddelinduceret anafylaksi, blev udført i 14/21 tilfælde og var systematisk positive for succinylcholin. De blev ikke udført i 4/21 tilfælde på grund af død og i 3/21 tilfælde på grund af tab af opfølgning. Endelig blev kun 9/21 tilfælde undersøgt fuldt ud med biologiske test (dvs. plasmahistamin og/eller tryptase og specifik plasma-IgE) efterfulgt af hudtest. De tre patienter, der døde efter hjertestop i forbindelse med succinylcholinanafylaksi, var blevet fuldt ud undersøgt for biologiske test (dvs. plasmahistamin, plasmatryptase og specifik plasma-IgE) og havde samstemmende positive resultater. Vanskelighederne ved at få fuldstændige bekræftelsestests og især hudtests forklarer, hvorfor det er vanskeligt for allergologer at drage endelige konklusioner. Når en enkelt test er negativ, er det nemlig ikke muligt at afgøre, om der er tale om en falsk-negativ test, eller om patienten er tolerant over for det testede agens. Ingen af de tilgængelige diagnostiske test udviser absolut nøjagtighed.3 Lægerne har imidlertid brug for sikre konklusioner for at kunne tilpasse deres praksis til den enkelte patient.

Et tæt samarbejde mellem allergologen og anæstesiologen er et centralt spørgsmål ved udredning af anafylaktiske reaktioner.

Konklusionen er, at når succinylcholin anvendes til at inducere generel anæstesi, tyder vores undersøgelse stærkt på, at der i tilfælde af kollapsresistens over for efedrin og phenylephrin hurtigt bør anvendes epinephrin. Den endelige diagnose er fortsat vanskelig, og der bør foretages biologiske og hudtests i fuldt omfang.