CASE REPORT

En 47-årig mand uden tidligere sygehistorie besøgte ambulatoriet for rehabilitering på vores hospital med en hovedklager over alvorlige smerter i venstre øvre del af maven. Faktisk begyndte hans mavesmerter for 2 år siden, og symptomerne havde udviklet sig i de sidste mange måneder. Han nægtede at have været udsat for et traume før smerternes opståen. Han gennemgik en omfattende gastroenterologisk undersøgelse, herunder endoskopi af det øvre gastrointestinale system og computertomografi af maven, men resultaterne viste ingen væsentlige abnormiteter. Smerterne i maven blev beskrevet som lidt stikkende, men ikke tydelige. På det tidspunkt havde han normale motoriske, sensoriske, blære- og tarmfunktioner, og han viste ikke tegn på øvre motoriske neuroner. Der blev udført konservativ behandling med ordination af smertestillende medicin og antiinflammatorisk analgetisk medicin.

Men med tiden fortsatte patientens symptomer og blev alvorlige. Smerterne målte nu 5 til 6 på den visuelle analoge skala og varede i en halv time til et par timer, som ikke var knyttet til stilling, bevægelse, fødeindtagelse eller afføring. Han konsulterede til sidst en kirurg på den almene kirurgiske afdeling og blev indlagt på vores hospital med henblik på yderligere evaluering af disse symptomer. Der var ingen anamnese med sved, kvalme, opkastning, diarré, forstoppelse, feber, kulderystelser eller vægttab. Ved fysisk undersøgelse var der ingen gastrointestinale tegn på maven, bortset fra en let ømhed på epigastriet. Laboratorieprøver, herunder komplet blodtælling, urinanalyse, erytrocytsedimentationshastighed (ESR), C-reaktivt protein, serumelektrolytter, leverenzym og amylase var alle inden for normalområdet. Elektrokardiografisk overvågning viste ingen abnormiteter, og den opfølgende computertomografi viste ingen tydelig gastroenterologisk patologi eller muskuloskeletale problemer.

For at udelukke neurologisk oprindelse blev patienten henvist til vores rehabiliteringsmedicinske afdeling. Vi stillede ham først detaljerede spørgsmål om hans neurologiske tilstand, og vi gennemgik hans subjektive følelser om svaghed i de nedre ekstremiteter på trods af den gode til normale score på manuel muskeltest. Desuden klagede han over en meget mild hypoæstesi under venstre T5-dermatomer. Vi foretog derfor en elektrofysiologisk undersøgelse for at vurdere det neurogene underskud. Nerveledningsundersøgelse og elektromyografiundersøgelse viste ingen tegn på perifer neuropati eller radikulopati. Men i testen af somatosensorisk fremkaldt potentiale (SEP), der blev optaget i hjernecortex, var latenserne for bilateral tibialnervens SEP stimuleret ved anklen relativt forsinket, mens latenserne for bilateral medianusnervens SEP stimuleret ved håndleddet var inden for normalområdet. Tibienervens SEP for venstre side var langsommere end for højre side. Ud fra resultaterne af denne SEP-undersøgelse fandt vi, at den thorakolumbale rygmarvslæsion påvirkede mere i venstre side (tabel 1).

Som næste skridt til diagnosen blev der udført thorakolumbale magnetisk resonansbilleder. En ca. 1×4,5 cm stor, veldefineret cystisk masse i rygmarvskanalen på T5-T7-niveau blev vist med lys intensitet på T2-vægtet billede, og massen, der var mere involveret inden for venstre side, komprimerede rygmarven (Fig. 1).

Sluttelig blev patienten henvist til neurokirurgi og gennemgik kort efter en tumorfjernelse (Fig. 2). Ved mikroskopisk patologi blev det fastslået, at tumoren var et svannom. Efter operationen forsvandt de smerter i venstre øvre del af maven, som han havde lidt af i lang tid, til sidst. Ved opfølgningsundersøgelsen af SEP var latenserne for bilateral tibialnervens SEP stimuleret ved anklen stadig forsinkede, men latenserne mellem bilaterale tibialnervens somatosensoriske baner forsvandt (Tabel 2).