Faldbeskrivelse

En tidligere rask 12-årig mand med en historie af intermitterende migræne blev indlagt med akut opstået ændret mental status og ansigtshævelse. Patienten havde symptomer på hovedpine, “dårlig mave”, tiltagende træthed og følelsesfeber i to dage før indlæggelsen. På indlæggelsesdagen blev han fundet minimalt lydhør med betydelig hævelse på venstre side af ansigtet, gulligt udflåd fra venstre øje og en fremspringende pande. En CT-scanning af hovedet uden kontrast, som blev foretaget på et eksternt sundhedsvæsen, viste bilateral orbital cellulitis, pansinusitis og mulig venøs sinustrombose, hvilket førte til overførsel til et pædiatrisk hospital.

Ved indlæggelsen viste den komplette blodtælling (CBC) et antal hvide blodlegemer på 8400 celler/μL med en manuel differentiel på 8 % bånd, 3 % metamyelocytter, 74 % neutrofiler og 9 % lymfocytter, hæmoglobin (gm/dL)/hæmatokrit (%) på 8,2/24,3 og et antal trombocytter på 101 × 103/μL. Derudover afslørede et koagulationspanel en forlænget protrombintid (PT) og aktiveret delvis tromboplastintid (aPTT) på henholdsvis 19 sekunder og 42,3 sekunder samt forhøjede D-dimereniveauer på 11,11 mg/L, hvilket tyder på dissemineret intravaskulær koagulation hos denne patient. En MR-scanning af hjernen viste en epidural væskeansamling i den øverste midterlinje, der målte 8,6 cm anteroposterior × 3,1 cm transversalt × 1,0 cm craniocaudalt, efter det dorsale aspekt af den øverste sinus sagittalis (figur 1(a) og 1(b)). Væskeansamlingen viste en tynd forstærkende væg, og der blev konstateret diffus glat dural forstærkning bilateralt. Desuden var der et lille fokus af intrakraniel luft bagved og over de opakificerede frontalsinusser. Der blev også rapporteret om pansinusitis med bilateral orbital cellulitis. En MRA/MRV af hovedet viste en let indsnævring af den forreste sagittale sinus ved den tilstødende epidural absces, men ingen okklusion af sinus og ingen tegn på trombose. Han blev intuberet og sederet på grund af en alvorligt deprimeret mentalisering. Den fysiske undersøgelse viste en temperatur på 39,0 °C med diffus hævelse i ansigtet, fremskudte øjenlåg, gult udflåd fra begge næsebor og en let fremspringende blød masse i den nedre midterste del af panden, der var i overensstemmelse med Pott’s puffy tumor. Antibiotika blev iværksat med cefotaxim, vancomycin og metronidazol.

Neurokirurgisk konsultation blev anmodet om kirurgisk drænage af den intrakranielle abscess, men operativ indgriben blev afvist med henvisning til, at opsamlingen var epidural og ikke bidrog til en masseeffekt. Neurokirurgiske konsulenter satte spørgsmålstegn ved, om samlingen var en absces, til trods for at patientens anamnese, symptomatologi og billeddannelse stærkt tydede på, at der var tale om et tilfælde af akut bakteriel bihulebetændelse med hurtig udvidelse intrakranielt, orbitalt og subkutant.

Initial perifer blodkultur var positiv efter 14 timers inkubation og blev identificeret som MRSA. Der blev udtrykt betydelig bekymring over, at MRSA havde en MIC på 2 mg/L, hvilket er den øvre grænse for modtagelighed, i betragtning af udfordringerne ved vancomycinpenetration i en intrakraniel absces. Da den epidurale MRSA-absces ikke blev drænet i første omgang, blev der tilsat rifampin. Det tog 4 dage at opnå et målniveau for vancomycin på 17 μg/mL.

Patienten forblev febril, klinisk ustabil og intuberet i løbet af de første tre dage af indlæggelsen. En gentagen MRI på tredje dag af indlæggelsen blev af radiologen fortolket som en let forøgelse af størrelsen af den epidurale absces i den overlegne midterlinje, men kirurgisk intervention blev igen udskudt af neurokirurgiske konsulenter. Patientens kliniske status blev ikke forbedret på antibiotika, og en hoved-MRI på den sjette dag af indlæggelsen viste en øget størrelse af det epidurale hæmatom med en ny absces langs den ydre bordplade af venstre frontalknogle og en lille subdural væskeansamling langs den forreste venstre frontallap. Der blev derefter foretaget en kraniotomi med drænage af abscessen, hvorved der blev genvundet purulent væske, hvoraf alle kulturer dyrkede MRSA, hvilket viste persistens af organismen i den intrakranielle absces. På hospitalsdag ti foretog otolaryngologiske kirurger bilaterale antrostomier i maxillæren, bilaterale ethmoidectomier, bilateral drænage af frontalsinus og drænage af subperiostal absces i venstre orbital. MRSA genvundet fra frontalsinus viste ny resistens over for rifampin, som derefter blev afbrudt. På hospitalsdag 13 blev der foretaget en højresidig thorakotomi for at dræne et empyem, hvor der voksede MRSA. Efter fire ugers hospitalsindlæggelse blev patienten udskrevet hjem med antibiotika og er efterfølgende kommet sig fuldstændigt. Selv om der ikke blev foretaget en formel evaluering af patientens immunsystem, havde han en normal globulinfraktion på 3 gm/dL, hvilket tyder på, at en større mangel på antistofproduktion var usandsynlig.