Diskussion

Og selv om submucosale fibromer er mindre hyppigt forekommende, er de mere sandsynligt symptomatiske. De kan være forbundet med menorrhagi, infertilitet og dysmenoré. Der er flere patofysiologiske forklaringer på myominduceret menorrhagi. Disse kan omfatte den mekaniske kompression af venerne, interferens med uterinkontraktion og ekspression af vasoaktive vækstfaktorer (8-10). Deregulering af vasoaktive vækstfaktorer menes også at kunne fremme vasodilatation. Når engorgede venoler forstyrres på tidspunktet for menstruationssløringen, overvælder blødning fra de markant udvidede venoler de sædvanlige hæmostatiske mekanismer (11).

I nærværende undersøgelse blev blødningen i opfølgningsperioden kontrolleret hos 75 % af patienterne med menorrhagi, hvilket bekræfter de tilfredsstillende resultater, som andre kirurger har opnået (12-14). Hysterektomi blev udført hos 25 % af patienterne. Loffer rapporterede om langtidsresultater for kvinder med hysteroskopisk myomektomi med samtidig endometrieablation og uden endometrieablation (14). Vores undersøgelse omfattede patienter med menorrhagi, som alle gennemgik hysteroskopi myomektomi uden endometrieablation. Loffer rapporterede en hysterektomi-rate på 22,1 % blandt kvinder, der gennemgik hysteroskopi myomektomi uden endometrial ablation (14)

Denne rate korrelerer med hysterektomi-raten i den foreliggende undersøgelse (25 %). I et andet retrospektivt studie blev der blandt 27 kvinder, der havde menorrhagi, opnået en forbedring i 62 % af tilfældene (14). I nærværende undersøgelse fandt vi, at myomets størrelse, placering og type ikke havde indflydelse på forbedringsraten hos patienter med menorrhagi. I en retrospektiv undersøgelse, designet af Vercellini et al. med en samlet 3-årig kumulativ genkomst af menorrhagi blev rapporteret som 30 % (15). I nærværende undersøgelse efter en gennemsnitlig postoperativ periode på 23±10 måneder var recidivraten 25 %. Vercellini et al. rapporterede, at recidiv- og forbedringsrater ikke var signifikant påvirket af myomtypen. Vores retrospektive data støtter denne rapport. Så vidt vi ved, findes der ingen data om menstruationsresultatet efter hysteroskopi myomektomi i henhold til myomets placering og størrelse.

Kvinder med hulrumsforvridende fibromer, der gennemgår myomektomi, har større sandsynlighed for at blive gravide. Desuden har observationsundersøgelser rapporteret, at tilstedeværelsen af intrakavitære leiomyomer nedsætter graviditetsraten hos kvinder, der gennemgår in vitro-befrugtning. Mange IVF-enheder råder derfor kvinder med disse læsioner til at gennemgå myomektomi. Retrospektive og case control-undersøgelser har vist, at resektion af submukøse myomer forbedrer graviditetsraten hos patienter med infertilitet med 27-77 % (14-18). Vores data støtter disse resultater: i den foreliggende undersøgelse i 23±10 måneder efter operationen var den spontane befrugtningsprocent 60 %.

Vores resultater tyder på, at graviditetsraten efter hysteroskopisk myomektomi ikke er signifikant påvirket af myomets placering, type og størrelse. Tarek Shokeir et al. viste i sit prospektive randomiserede forsøg ingen forskel i graviditetsrater alt efter myomets placering og størrelse (18). Også Bernard et al. rapporterede, at graviditetsrater ikke blev påvirket af myomets placering og størrelse (19). Varasteh et al. rapporterede derimod, at hysteroskopisk polypektomi og myomektomi af myomer, der er større end 2 cm i diameter, forbedrer graviditetsraten (20). Vi foreslår, at selv myomer, der er mindre end 2 cm i diameter, kan påvirke fertiliteten. Fordi der er mange forskellige mekanismer, hvormed myomer kan påvirke fertiliteten. Vercellini et al har retrospektivt rapporteret graviditetsrater efter hysteroskopi myomektomi (16). De fandt ingen statistisk forskel i graviditetsrater alt efter myomtype.

Derimod har Tarek Shokeir et al. rapporteret: alt efter fibroidens type var myomektomi proceduren forbundet med significant højere graviditetsrater hos patienter med type 0 og type I myomer (18). I den foreliggende undersøgelse blev graviditetsrater i type 0- og 1-myomer fundet højere end i type 2-myomer, men dette var ikke statistisk signifikant. Vi foreslår, at selv om den intrakavitære del i type 0- og type 1-myom er større end i type 2-myom, har den intramurale del også indflydelse på infertiliteten. Fordi myomer påvirker fertiliteten ikke kun ved deformation af hulrummet, men øget uteruskontraktilitet, endometrial inflamation, nedsat endometrial blodgennemstrømning påvirker også fertilitetsresultatet (5). I den aktuelle undersøgelse var den gennemsnitlige periode mellem myomektomi og befrugtning 5 ± 1,5 måneder. Denne korte periode for konception er også blevet rapporteret af andre (16, 18). Det anbefales, at patienterne bliver befrugtet kort efter perioden.

I henhold til vores undersøgelse påvirker myomkarakteristikken ikke forbedringsraten efter hysteroskopisk myomektomi hos patienter med uforklarlig infertilitet eller overdreven uterinblødning. Der kunne udformes store prospektive randomiserede forsøg for at vurdere forholdet mellem submucous myomkarakteristika og postoperative resultater. Men vi mener, at hos symptomatiske patienter (menorrhagi og infertilitet) med submukøst myom ikke vil være etisk forsvarlig med en forventningsfuld behandling. Så randomiserede kontrollerede forsøg vil være vanskelige at udforme.