Af Gordon J. Christensen, DDS, MSD, PhD

Q Hvornår foreslår du at udføre en indirekte eller direkte pulpacap, endodontisk behandling eller ekstraktion? Jeg er ofte forvirret, når jeg skal træffe disse beslutninger. Jeg bemærker, at tandlæger foretager endodontisk behandling, når bevarelse af tandens vitalitet ser ud til at være mulig, hvis der blev udført passende indirekte eller direkte pulpafyldningsprocedurer. Jeg ser mange tandlæger, der trækker tænder ud, som ser ud til at kunne reddes, og anbringer implantater. Der synes ikke at være nogen regler for, hvilke procedurer der er de bedste, og hvornår de skal udføres. Kan du give mig nogle retningslinjer?

A Efter mange års udøvelse af tandpleje (protodonti) erkender jeg, at jo længere jeg har praktiseret, jo mere konservativ er jeg blevet. Når der er foretaget en hård- eller blødtvævsbehandling, er resultatet normalt ikke reversibelt. Når emaljen er fjernet, eller når tandpulpen er fjernet, er resultatet endeligt. Af og til er den aggressive fremgangsmåde berettiget og bedre end en konservativ teknik, men meget ofte er det omvendte tilfældet.

Patienterne har i øjeblikket en gennemsnitlig levetid på ca. 80 år, og kvinder lever lidt længere end mænd. Hvis aggressive indgreb foretages i det tidlige voksenliv eller endog i den midaldrende alder, kræver en fejlslagen behandling ofte, at den skal gentages flere gange, før patienten dør. Dette ræsonnement har påvirket mine kliniske teknikker i retning af den konservative orientering og er direkte relateret til dit spørgsmål.

For at illustrere mit udsagn vil jeg bruge en række billeder, der viser en klinisk situation, som kunne være blevet behandlet enten meget konservativt eller meget radikalt.

Figur 1 er et periapisk røntgenbillede af en mandibulær hjørnetand hos en 40-årig patient, som har en stor familie og i den seneste tid minimale økonomiske ressourcer. Fig. 2 viser den største del af den kariøse læsion fjernet med en betydelig mængde misfarvet hårdt dentin stadig i tanden.

Numre vellykkede teknikker kunne overvejes for denne tand. Blandt dem er:

1. Hvis der ikke blev fundet en pulpaeksponering, og der er hårdt misfarvet materiale tilbage over pulpavævet, skal man lade den misfarvede tandstruktur blive i tanden, anbringe et desinfektionsmiddel som f.eks. glutaraldehyd eller klorhexidin-gluconat, anbring en liner over de dybeste områder af tandpræparationen (jeg foretrækker harpiks-modificeret glasionomer (Vitrebond Plus fra 3M ESPE eller Fuji Lining LC fra GC) efterfulgt af et bondingmiddel, og afslut teknikken med en direkte restaurering efter eget valg. Oddsene for en vellykket genopretning af pulpa ved hjælp af denne indirekte pulpafdækningsmetode er bedre, end hvis der var blevet foretaget en eksponering af pulpa.
2. Fjern den hårde misfarvede dentin, mens du håber ikke at eksponere pulpa, desinficer tanden som foreslået ovenfor, anbring en liner over de dybeste steder i tandpræparationen, og anbring et bindemiddel og den direkte restaurering efter eget valg. Oddsene for en vellykket genopretning af pulpa er bedre, end hvis der var blevet foretaget en pulpaeksponering.
3. Hvis der blev konstateret en pulpaeksponering, skal du beslutte, om det er muligt at foretage en pulpaoverdækning (minimal eksponering 0,5 til 0,75 mm med langsom udsivning af rødt normalt udseende blod). Hvis det er tilfældet, desinficeres tandpræparationen som beskrevet ovenfor, der anbringes et pulpacapingsmateriale efter eget valg (igen foretrækker jeg resinmodificeret glasionomer), og der anbringes et bondingmiddel og en direkte restaurering efter eget valg. Du bør forvente en rimelig chance for genopretning og tandens vitalitet.
4. Fortsæt med at fjerne misfarvet tandstruktur, indtil pulpen er blottet, udfør rodbehandling, anbring en post-core opbygning, og genopret tanden med en krone. Muligheden for succes er fremragende, hvis alle procedurerne udføres korrekt. Men omkostningerne for patienten kan være op til 8 eller 10 gange højere end de behandlinger, der er beskrevet i teknikkerne 1 til 3 ovenfor.
5. Tag tanden ud, hvis for meget tandstruktur er væk, sæt et implantat, og genopret tanden med en krone placeret over implantatet. Muligheden for succes er fremragende. Omkostningerne for patienten er 10 til 15 gange højere end teknikkerne 1 til 3 ovenfor.

Der er andre muligheder ud over dem, der er nævnt her, men lad os overveje de muligheder, jeg har opregnet, de specifikke detaljer i mine valg for den økonomisk kompromitterede patient, jeg beskrev, og observere resultatet af denne konservative behandling.

Det er klart, at de dyrere behandlinger har bedre chancer for succes. Men som du ved, vil mange patienter, der ikke har tilstrækkelige diskretionære penge til at bruge på en dyr behandling, vælge at få trukket tænder ud og ikke få nogen erstatning. Den konservative behandling giver dem normalt mulighed for at beholde tanden og risikere, at der opstår pulpadød. De bør informeres tydeligt om de potentielle fremtidige positive og negative forventninger til tanden.

For den beskrevne patient besluttede vi at udføre mulighed 1. De kliniske detaljer er beskrevet her:

1. Den kariøse tandstruktur blev fjernet, indtil der stadig var hård, men misfarvet tandstruktur tilbage, som observeret i fig. 2.
2. Et desinfektionsmiddel/desensibiliserende middel — MicroPrime G fra Danville Materials — blev anbragt i to et-minutters applikationer som undersøgt af forskere fra Clinicians Report og beskrevet i CR Foundation Report (Nov. 2009 Vol. 2, Issue 11) (fig. 3). Ved at anvende dette materiale som anvist dræber man de tilstedeværende organismer og desensibiliserer den resterende dentin ved at “fiksere” kollagenet og tilstoppe dentinkanalerne.
3. En ca. 0,5 til 0,75 mm tyk liner blev kun anbragt over de dybeste dele af dentinen, uden at inkludere emaljen (fig. 4). Den mest populære liner er harpiks-modificeret glasionomer, som binder sig til tanden, frigiver fluorid, udvider og trækker sig sammen på samme måde som tandstrukturen og reducerer eller eliminerer potentiel postoperativ tandfølsomhed (Vitrebond Plus fra 3M ESPE eller Fuji Lining LC fra GC). I øjeblikket reklamerer producenterne for en lang række “bioaktive” materialer som foringer/baser. TheraCal fra Bisco er et af dem, der vinder stadig større popularitet og tillid hos tandlægerne.
4. Den resterende emaljekavitationsoverflade blev affaset med et konisk diamantinstrument (fig. 5). Kun emaljekanterne blev ætset med fosforsyregel (Ultra-Etch fra Ultradent Products, Inc.), vasket og forsigtigt tørret. Ved vask med vand blev den resterende glutaraldehyd skyllet af den dentin, der ikke var dækket af liner. Derfor blev der hurtigt påført endnu en gang glutaraldehyd, og det overskydende blev suget (ikke vasket) af.
5. Der blev påført et bondingmiddel på hele tandpræparationen, emaljen, den resterende blottede dentin og liner. De nuværende populære produkter er Scotchbond Universal fra 3M ESPE, OptiBond XTR fra Kerr, Peak Universal Bond fra Ultradent Products, Inc. og Prime&Bond Elect fra Caulk Dentsply. Bondingen vist i fig. 6 blev placeret otte år tidligere med det mest populære produkt på daværende tidspunkt, Clearfil SE Bond fra Kuraray, som stadig er et meget vellykket produkt. Kuraray promoverer dog nu Clearfil SE Protect som deres mest anbefalede bondingprodukt.
6. Den store tandpræparation blev restaureret med inkrementelt placeret Filtek Supreme fra 3M ESPE som vist i fig. 7. Den oprindelige placering og det kliniske resultat efter otte års brug er vist i fig. 8 og 9, og det radiografiske udseende efter otte år er vist i fig. 10. Tanden er vital, ikke-symptomatisk og tjener stadig godt.

Mange alternativer kunne have været gennemført for denne patient. Patienten og jeg valgte at satse på tandens levedygtighed på lang sigt. Den overlevede. På nuværende tidspunkt har patienten stadig ikke tilstrækkelige midler til at anbringe en krone, og hun er tilfreds med at få den nuværende restaurering til at fungere i længere tid. Jeg ser ingen grund til at formode, at restaurationen vil svigte inden for den nærmeste fremtid. Når og hvis der på et tidspunkt sættes en krone, vil tanden være en vital tand, og patienten vil have fået mange års tjeneste for et minimalt beløb.

Figurer 5, 6, 7 i øverste række og 8, 9, 10 i nederste række

SUMMARY

Som jeg har diskuteret, er der mange måder at behandle næsten enhver klinisk oral tilstand på. Afhængigt af talrige faktorer, der er diskuteret her, bliver en mest hensigtsmæssig behandling for patientens specifikke forhold indlysende. I det beskrevne tilfælde var en konservativ plan bedst. Men når økonomien ikke er en alvorlig begrænsning, er de dyrere alternativer normalt mere forudsigelige.

Gordon Christensen, DDS, MSD, PhD, er praktiserende tandproteselæge i Provo, Utah. Han er grundlægger og leder af Practical Clinical Courses, en international efteruddannelsesorganisation, der blev startet i 1981 for tandlæger. Dr. Christensen er medstifter (sammen med sin kone, Dr. Rella Christensen) og administrerende direktør for CLINICIANS REPORT (tidligere Clinical Research Associates).

I denne månedlige artikel besvarer Dr. Gordon Christensen de hyppigst stillede spørgsmål fra Dental Economics®-læsere. Hvis du ønsker at indsende et spørgsmål til Dr. Christensen, bedes du sende en e-mail til [email protected].

Konservative procedurer er ofte mere ønskværdige end de mere forudsigelige og dyre alternativer af mange årsager, herunder økonomi og patientens ønske om konservativ behandling. Vores nylige video, Affordable Treatment of Complex Rehabilitative Needs (emne V1964), viser, hvordan man kan behandle typiske patienter med normal indkomst, selv om de har omfattende behandlingsbehov.

Practical Clinical Courses har to populære praktiske kurser i Utah, der tilbyder praktiske og gennemprøvede teknikker og materialer til patienter, som du ser hver dag i din praksis.

• Successful, Real-World Practice™ Restorative Dentistry
• Successful, Real-World Practice™ Fixed Prosthodontics

Gå til www.pccdental.com eller ring til Practical Clinical Courses på (800) 223-6569 for yderligere oplysninger.

Flere DE-artikler
Forrige DE-udgaver