Der er intet enkelt ved nogen del af menneskekroppen. Selv det, der ser ud til at være et enkelt lag af belægning omkring rygmarven og hjernen (dura), har tre lag. Takket være opfindelsen af elektronmikroskopet er det muligt at forstørre vævene så meget, at man kan se de fineste detaljer.
Rygmarvskirurger og patienter, der skal opereres for rygsøjlen, er mest berørt af denne opdagelse. Hver gang der foretages en operation på rygsøjlen, er der en risiko for, at duraen bliver revet over eller beskadiget. Og hvis alle tre lag bliver revet over, kan cerebrospinalvæsken (CSF), en plasmavæske, der polstrer hjernen og rygmarven, sive ud. Hvis det sker, så pas på! Der kan opstå kraftig hovedpine, kvalme og lysfølsomhed efter operationen.
Da duralrevner er almindelige under rygmarvskirurgi, sørger kirurgen normalt for, at patienten forstår risikoen og bivirkningerne ved denne komplikation. Patienterne informeres fuldt ud på forhånd (før operationen) om risikoen for en duralrevne og om det faktum, at hvis der opstår en duralrevne, kan det være nødvendigt med endnu en operation for at reparere revnen.
I denne artikel gennemgår rygmarvskirurger den komplekse anatomi af dura mater og cerebrospinalvæske, påpeger risikofaktorer (hvem der er mest tilbøjelige til at få en rift af denne type) og guider kirurger gennem den indviklede proces med at udføre en dural reparation.
Der er tre indviklede tegninger, der viser de forskellige lag af væv og væske, der omgiver hjernen og rygmarven. Ud over duraen i tre lag og cerebrospinalvæsken er der strukturer og lag som f.eks. sinus transversus, tentorium cerebelli, cisterne og subarachnoidalrummet.
Det er bare omkring hjernen. De beskyttende belægninger omkring rygmarven er lige så komplekse. Mellem ryghvirvel (rygmarvsknoglen) og dura findes det epidurale rum. Uden for duraen findes arachnoidea, denticulate ligament, subarachnoidalrummet og pia mater.
Den gennemsnitlige patient har ikke rigtig brug for at kende til rygmarvsanatomien. Men det gør kirurgen for at kunne foretage en vellykket reparation. Kirurgen skal også vide, hvad der giver patienterne en forhøjet risiko for duralrevner. Plejeplanen skal omfatte forebyggelse af duralrevner. Hvis en sådan hændelse opstår, skifter plejeplanen til håndtering af problemet.
Så, hvem har den største risiko for denne komplikation? Naturligvis alle, der får foretaget en rygkirurgi. Ældre voksne, der har udviklet stivhed i rygmarvsbåndene, har en øget risiko for intraoperative duralrevner. Især en tilstand, der er kendt som ossifikation af ligamenterne, er en stor risikofaktor.
Ossifikation henviser til, at små knoglestykker infiltrerer det bløde væv. Hvis man forsøger at skære gennem dette hårde ligament for at komme til rygsøjlen, kan det resultere i en rift af den underliggende dura. I halshvirvelsøjlen (nakken) øger forbening af det posteriore longitudinale ligament (OPLL) risikoen for duralrevner. I lænderyggen (lænderyggen) er det mere sandsynligt, at der er tale om forbening af ligamentum flavum (et andet støttende rygmarvsbånd).
En anden risikofaktor er tidligere rygmarvskirurgi. Arvæv (sammenvoksninger og fibrose) gør det vanskeligere for kirurgen at se de anatomiske landemærker, der bruges til at lede indgrebet. Når kirurgen skal skære gennem det tidligere ar (som nu er ændret af sammenvoksninger), øges risikoen for duralrevner også.
Andre degenerative virkninger af aldring kan kompromittere duraen. For eksempel er knoglesporer, cyster og indsnævring af rygmarvskanalen typiske virkninger, der ses i den ældre voksnes rygsøjle. Og den omtalte forbening kan være skarp nok til at erodere gennem duraen med tiden.
Under durareparationsproceduren vil kirurgen gøre alt, hvad der er muligt, for at undgå at punktere denne sarte struktur. Der anvendes nu mindre nåle. Når en flænge først er opstået, gør kirurgen alt for at reparere den så hurtigt som muligt. Jo mindre revnen er, jo bedre er det forventede resultat.
Forfatterne tilbyder flere vejledende principper for reparation af duralrevner. Kirurgen rådes til at holde området godt oplyst (brug f.eks. en hovedlampe og et operationsmikroskop) og tørt (stop f.eks. enhver blødning eller udsivning af cerebrospinalvæske).
Sy revnen omhyggeligt gennem alle tre lag. Test styrken af reparationen. Tilføj om nødvendigt et transplantat eller brug en fedtprop til at lave en vandtæt forsegling omkring hullet og/eller omkring suturerne.
Som man kan forvente, er mindre revner (nålehulsstørrelse) lettere at håndtere. Større revner med større skader på durallagene kan faktisk kræve rekonstruktion af duraen. Det er let at lade sig narre til at tro, at riven er mindre, end den er, eller at der kun er én rift. Hvis der fortsat lækker cerebrospinalvæske, ved kirurgen, at arbejdet ikke er færdigt endnu.
Patienterne advares om, at selv med en dural reparation kan problemet komme tilbage. Faktisk viser undersøgelser, at fem til 10 procent af alle patienter, der får foretaget en dural reparation, vil få en lækage igen. Hovedårsagen til dette er, at cerebrospinalvæske kan sive ud af de suturhuller, der er lavet for at føre stingene gennem vævet. Man forsøger at finde frem til alternative måder at reparere riven på uden brug af suturer.
Sommetider er det ikke muligt at reparere riven. Rekonstruktion med et transplantatmateriale kan være nødvendig. Men det har været en udfordring at finde det rigtige dural substitut. Kirurgen kan bruge et xenograft (materiale taget fra en anden art, f.eks. et svin), men der er risiko for sygdomsoverførsel. Kollagensvampe er en anden mulighed, men disse er ikke altid vandtætte.
En populær teknik lige nu er brugen af transplantatmateriale, der er taget fra patientens egen tensor fascia lata. Bindevævet omkring denne muskel langs ydersiden af overlåret er en god erstatning for den dura, der ikke kan repareres.
Når reparationen eller rekonstruktionen er foretaget, skal patienten hvile. Målet er at reducere trykket mod reparationsstedet, indtil helingen har fået et godt fodfæste. Ved rifter i halshvirvelsøjlen reduceres væsketrykket ved at sidde oprejst. For lænderygsøjlen er det bedst at ligge fladt.
Hvor længe skal patienten forblive i den foreskrevne stilling? Tja, det er et spørgsmål, der er til debat. Den gamle standard var 10 dage — indtil heling fandt sted. Efterhånden er det med brug af medicin blevet reduceret til en til tre dage.
Men nyere undersøgelser har endda set på ingen sengeleje som en mulig løsning med nogle gode resultater. Kirurgen vil beslutte den optimale tid for sengeleje på baggrund af rivens størrelse og placering samt den type operation, der er foretaget.
I sidste ende er målet med dural reparation at få et symptomfrit resultat: ingen hovedpine, ingen kvalme og ingen lysfølsomhed. Hvis man kan forebygge rifter i første omgang, kan man helt undgå operationer for duralrevner. Forståelse af rygsøjlens anatomi og vurdering af patienterne for risikofaktorer er nøglen til forebyggelse.
Reference: Michael T. Espiritu, MD, et al. Dural Tears in Spine Surgery (Duralrevner i rygkirurgi). I Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. September 2010. Vol. 18. No. 9. Pp. 537-545.