Abstract

Baggrund. Erysipelas og cellulitis er almindelige, akutte, bakterielle infektioner i huden og det subkutane væv. Incidensen af disse infektioner er stigende, og recidivraten er høj. Der findes effektiv antibiotikaprofylakse, men der foreligger utilstrækkelige data om risikofaktorer for tilbagevendende infektioner. Formål. At sammenligne komorbiditeter og laboratoriefund hos patienter med en enkelt episode og tilbagevendende erysipelas/cellulitis med henblik på at identificere risikofaktorer for tilbagevendende erysipelas/cellulitis. Metoder. En tværsnitsundersøgelse, som omfattede patienter, der blev indlagt på afdelingen for infektions- og tropesygdomme og hepatologi på det medicinske universitet i Warszawa på grund af erysipelas og cellulitis i løbet af 3 på hinanden følgende år (juli 2016-juni 2019). Resultater. Undersøgelsen omfattede 163 patienter, hvoraf 98 havde en første episode af erysipelas/cellulitis, og 65 havde et recidiv. Den tilbagevendende infektion var signifikant forbundet med en historie med lymfødem (12,3 % i recidivgruppen vs. 2,0 % i gruppen med første episode, ), et højere BMI (henholdsvis 35,4 vs. 31,2, ), kronisk obstruktiv lungesygdom (10,8 % vs. 2,0 %, ) og en kortere historie med symptomer før hospitalsindlæggelse (6,0 dage vs. 11,8 dage, ). Patienter med den første infektionsepisode var mere tilbøjelige til at have haft mindre lokale traumer direkte forud for infektionssymptomerne (20,4 % i gruppen med den første episode vs. 1,5 % i gruppen med tilbagevendende symptomer, ). Konklusioner. Patienter med lymfødem og fedme bør betragtes som værende i høj risiko for at udvikle recidiv af erysipelas og bør derfor overvejes som kandidater til antibiotikaprofylakse og andre forebyggelsesmetoder. Mindre lokale traumer umiddelbart forud for hudinfektionen giver ikke i sig selv en højere risiko for recidiv af erysipelas. Der er behov for yderligere forskning for at vurdere sammenhængen mellem tilbagevendende hud- og blødtvævsinfektioner og forudgående mindre lokale traumer, individuelle komponenter af det metaboliske syndrom og KOL.

1. Indledning

Erysipelas og cellulitis er almindelige, akutte, bakterielle infektioner i huden og underliggende bløddele. Traditionelt blev erysipelas adskilt fra cellulitis ved en mere tydelig, forhøjet grænse, og det blev formodet, at den var forskellig i ætiologi, men for nylig er der blevet sat spørgsmålstegn ved denne skelnen af mange forfattere .

Det antages ofte, at erysipelas og cellulitis er forårsaget af gruppe A-streptokokker og Staphylococcus aureus, men andre streptokokker og gramnegative bakterier synes at være de forårsagende agenser i nogle tilfælde . Disse infektioner rammer normalt underbenet og kan diagnosticeres klinisk hos patienter med pludseligt opståede smerter, ødemer, erytem og øget varme i den berørte lokalisation samt systemiske symptomer som f.eks. feber og kulderystelser. Bullae kan også forekomme på huden. Laboratoriefundene er uspecifikke og kan omfatte øget antal hvide blodlegemer med en overvægt af neutrofiler og et forhøjet C-reaktivt protein.

Nogle undersøgelser viser en stigning i forekomsten af erysipelas og cellulitis, og i europæiske lande anslås det at være 200 pr. 100.000 personer pr. år .

Der er i tidligere undersøgelser fundet forskellige risikofaktorer for den første episode af erysipelas og cellulitis i underbenet: lokalt ødem/lymfødem, venøs insufficiens, forstyrrelse af den kutane barriere og overvægt .

Patienter med disse infektioner kan normalt behandles med succes med penicilliner med smalspektret penicillin, men kræver undertiden indlæggelse og intravenøs behandling. Den mest almindelige komplikation ved erysipelas er recidiv af infektionen. Recidivet forekommer hos op til 41 % af patienterne i løbet af 5 år .

En række interventionsundersøgelser har fokuseret på farmakologisk profylakse af recidiv. De fleste af disse undersøgelser omfattede patienter med mindst to infektionsepisoder i løbet af 3 år og evaluerede smalspektret antibiotika, hovedsagelig penicillin, som syntes at være effektive i profylaktiens varighed . Nogle påviselige årsager til fejlslagen penicillinprofylakse omfatter manglende overholdelse og erysipelas på grund af resistente patogener (såsom MRSA eller gramnegative bakterier); forkert dosis og valg af et antibiotikum uden dokumenteret effektivitet i denne situation er andre mulige årsager, der opregnes af Koster et al. .

Og selv om der findes effektiv antibiotikaprofylakse til recidivprofylakse, findes der ikke tilstrækkelige data om risikofaktorerne for recidivinfektion, og det kan derfor være vanskeligt at forudsige, om en given patient er en god kandidat til sådanne indgreb.

2. Formål

At sammenligne demografiske karakteristika, komorbiditeter og laboratoriefund hos patienter med første-episode af erysipelas og recidiverende erysipelas for at identificere risikofaktorer for recidiverende erysipelas.

3. Materialer og metoder

Lægejournaler for patienter, der blev indlagt på afdelingen for infektiøse og tropiske sygdomme og hepatologi på det medicinske universitet i Warszawa, Polen, på grund af erysipelas eller cellulitis i 3 på hinanden følgende år (juli 2016-juni 2019) blev analyseret i undersøgelsen. I forbindelse med denne undersøgelse blev der ikke skelnet mellem patienter med erysipelas og cellulitis (herefter blot benævnt kollektivt som “erysipelas”), da der ikke var nogen forskel i behandlingen af denne tilstand i vores kliniske center. Patienter med erytematøs og bulloøs erysipelas blev inkluderet i undersøgelsen, men patienter med nekrotiserende fasciitis og osteomyelitis blev udelukket. Kun patienter med erysipelas i underbenet blev inkluderet.

Demografiske, kliniske og laboratoriemæssige markører blev registreret i en database, og dataene blev analyseret ved hjælp af statistisk software for at sammenligne patienter med førstegangsudbrud og tilbagevendende erysipelas.

Hvis der var mere end én registrering af en tilbagevendende episode hos en bestemt patient i databasen, blev kun den første medtaget i analysen.

Til dataanalyse blev chi-kvadrat-testen (eller Fisher’s eksakte test, hvis relevant) og Student’s t-test anvendt i en univariat analyse for at sammenligne de kvalitative og kvantitative variabler mellem grupperne. Den statistiske analysesoftware R blev anvendt til alle beregninger.

4. Resultater

4.1. Prøvens baselinekarakteristika

I alt 163 patienter, der blev indlagt med erysipelas i underekstremiteterne, blev identificeret i løbet af 3 på hinanden følgende år (juli 2016-juni 2019). Gennemsnitsalderen var 66,1 år (medianalderen var 65 år), og 47,2 % var kvinder. Der var 98 patienter med erysipelas i en enkelt episode (SE) og 65 patienter med recidiverende erysipelas (RE). Medianantallet af episoder for gruppen med recidiverende erysipelas var 3 og varierede fra 2 til mere end 10. Tabel 1 viser fordelingen af antallet af erysipelas-episoder.

Blodkulturer ved indlæggelsen blev udført hos 40 patienter (24,5 % af det samlede antal) og var positive hos 2 patienter (5,0 % af de testede patienter)-den ene kultur gav Streptococcus pyogenes og den anden Streptococcus sp. tilhørende gruppe C.

5 patienter fra den recidiverende gruppe (7.7 %) var på antibiotisk erysipelas-profylakse på tidspunktet for recidivet.

Kun én patient viste sig at have samtidig dyb venetrombose i det berørte lem, og én patient udviklede en mindre hudabsces, selv om ultralyd af det berørte lem kun blev udført, når det var klinisk indiceret (22,3 % af tilfældene)

4.2. Sammenligning mellem Single-Episode Erysipelas og Recurrent Erysipelas

Traumer forud for udviklingen af erysipelas var meget mere almindelige i SE end i RE (10,8 % vs. 2,0 %; ) (Tabel 4).

Laboratoriefund blev sammenlignet mellem patienter med SE og RE, men der blev ikke observeret nogen signifikante forskelle (Tabel 5). Opholdstiden på hospitalet var ens for begge grupper. Patienter, der havde den første episode af erysipelas, havde en længere historie af symptomer forud for hospitalsindlæggelsen sammenlignet med dem, der havde en tilbagevendende episode (11,8 dage vs. 6,0 dage; ) (Tabel 6).

Da lymfødem kan føre til forveksling ved sammenligning af BMI for begge grupper, blev der foretaget en separat sammenligning med en undergruppe af patienter uden en historie af lymfødem (Tabel 7). Der blev ikke foretaget inferentialstatistik på undergruppen med en lymfødemhistorie, da antallet af tilfælde i denne undergruppe var for lille (n = 10).

5. Diskussion

I vores undersøgelse var erysipelas recidiv på samme måde som i Inghammar et al. signifikant forbundet med øget BMI, men ikke med andre komorbiditeter forbundet med det metaboliske syndrom (hypertension, diabetes mellitus eller dyslipidæmi). I en undersøgelse af Brishkoska-Boshkovski et al. var der ud over en sammenhæng mellem fedme (men ingen forskelle i gennemsnitligt BMI) og RE også en sammenhæng mellem recidiv og diabetes mellitus behandlet med insulin. Fedme og diabetes var også uafhængige prædiktorer for recidiv af cellulitis i underbenene i en stor longitudinel kohorteundersøgelse af Cannon et al. I en undersøgelse af Kozłowska et al. var overvægt og hypertension, men ikke diabetes, mere udbredt hos patienter med tilbagevendende erysipelas . På den anden side fandt Karppelin et al. ikke nogen sammenhæng mellem komponenter af det metaboliske syndrom og recidiv af erysipelas . Sammenhængen mellem det metaboliske syndrom og erysipelas kræver yderligere forskning.

Selv om fedme var den eneste kroniske sygdom, der var positivt forbundet med tilbagevendende erysipelas i vores undersøgelse, kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD). Dette står i modsætning til resultaterne af Inghammar et al. hvor KOL var mere udbredt i første-episode af erysipelas. Inghammar et al. argumenterede, at dette kunne skyldes den høje brug af antibiotika mod luftvejsinfektioner i denne patientgruppe, og at det kunne medføre et fald i koloniserende agenser, der er ansvarlige for erysipelas. Cannon et al. nævner også kronisk lungesygdom som en uafhængig risikofaktor for RE, men forfatterne specificerer ikke, hvilke kroniske sygdomme de mener .

Nogle forfattere fremhæver betydningen af tåstrup dermatofytose som en risikofaktor for erysipelas . På grund af den retrospektive karakter af vores undersøgelse manglede visse lægejournaler oplysninger om tilstedeværelsen eller fraværet af tåvævsintertrigo; derfor inkluderede vi ikke denne potentielle risikofaktor i den statistiske analyse af denne undersøgelse.

Både i denne og tidligere undersøgelser blev mindre traumer hovedsageligt set i forbindelse med første-episode af erysipelas . En mulig fortolkning er, at forstyrrelsen af hudbarrieren prædisponerer til en enkelt, ikke-recidiverende episode af erysipelas, mens gentagelse af infektion hovedsagelig fremmes af kroniske risikofaktorer. På den anden side kan en enkelt episode af erysipelas i sig selv være en risikofaktor for en gentagen infektionsepisode, og derfor kan nogle patienter med en nyere historie med et mindre traume stadig være i risiko for gentagelse. Der er desuden behov for forskning for at understøtte denne hypotese.

Lymphødem er en etableret risikofaktor for RE og en hyppig komplikation af erysipelas . Vores data er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser, da patienter med RE var mere tilbøjelige til at have en historie med lymfødem (12,3 % vs. 2,0 %; ) end patienter med SE. Som Chlebicki et al. påpegede i deres artikel, skabes der en ond cirkel, idet lymfødem både er en komplikation til erysipelas og en vigtig risikofaktor for recidiv .

Vi fandt ingen forskelle i de undersøgte laboratorieparametre mellem grupperne, i modsætning til Brishkoska-Boshkovski et al. .

Der er nogle begrænsninger i denne undersøgelse. Denne undersøgelse var ikke prospektiv i sin natur, og der er derfor mulighed for bias: de patienter, der indgik i gruppen med første episode, kan i fremtiden få et tilbagefald, hvilket skævvrider resultatet i retning af, at der muligvis mangler en statistisk signifikant sammenhæng. En anden mulig begrænsning er, at den undersøgte population bestod af hospitalsindlagte patienter, og at konklusionerne af denne undersøgelse derfor muligvis ikke kan anvendes på patienter med erysipelas, der behandles i ambulatoriet. På trods af ovenstående mener vi, at undersøgelsesdesignet og dets konklusioner er passende og gyldige i betragtning af det kliniske problem, som vi havde til formål at undersøge i denne undersøgelse.

6. Konklusioner

Patienter med lymfødem og fedme bør betragtes som patienter med høj risiko for at udvikle recidiv af erysipelas og bør derfor betragtes som kandidater for antibiotikaprofylakse og andre forebyggelsesmetoder. Mindre lokale traumer umiddelbart forud for hudinfektionen giver ikke i sig selv en højere risiko for recidiv af erysipelas. Der er behov for mere forskning for at vurdere sammenhængen mellem forudgående mindre lokale traumer, individuelle komponenter af det metaboliske syndrom og KOL og tilbagevendende hud- og blødtvævsinfektion.

Datatilgængelighed

Dataene genereret og/eller analyseret under den aktuelle undersøgelse er tilgængelige fra forfatteren på [email protected] efter rimelig anmodning.

Etisk godkendelse

Undersøget blev udført i overensstemmelse med de internationale (Helsinki-erklæringen), nationale og lokale (Medicinsk Universitet i Warszawa, Polen) bioetiske retningslinjer og bestemmelser. Da der ikke blev udført andre procedurer end standardbehandling og anonymiseret dataanalyse under undersøgelsen, var det ikke nødvendigt med yderligere godkendelse fra en etisk komité.

Samtykke

I denne undersøgelse blev data vedrørende tidligere hospitalsindlæggelser udtrukket fra hospitalsdatabaser, anonymiseret og efterfølgende analyseret ved hjælp af statistisk software. Der blev ikke udført andre procedurer end standardbehandling på patienterne. Informeret samtykke var derfor ikke relevant.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.