Elizabeth Gauger, MD; Eric K. Chin, MD; og Elliott H. Sohn, MD

17. november 2014

Chief Complaint

Nye blinkende lys og svævende “pletter.”

Historie af nuværende sygdom

En 60-årig kvinde præsenterede sig på øjenklinikken med blinkende lys og nye “floaters” på venstre øje i de sidste fire dage. Flydere blev beskrevet som “store og snorlige”, og de blinkende lys opstod i den temporale periferi “som en kamerablitz, der går af gentagne gange”. Lysglimtene var også værre i et svagt oplyst miljø. Hun benægtede, at der var “skygger” eller “gardiner” i hendes perifere syn. Hun nægtede at have haft et hovedtraume eller være faldet for nylig. Hun havde ingen kendt personlig eller familiemæssig historie med nethindesprængninger eller nethindeløsning, og hun havde ingen klager på sit højre øje. Hun havde ingen andre klager ved præsentationen.

Historik vedrørende øjnene

• Mistanke om glaukom på baggrund af mild optikusnervekupering
• Myopi, nylig manifest refraktion = -3,75 OD, -2,75 OS
• Ingen tidligere okulære operationer

Øjendråber: Ingen

Tidligere sygehistorie: Ikke bemærkelsesværdig

Medicinering: Ingen

Allergier: Ingen kendte lægemiddelallergier

Familiehistorie: Ingen kendt øjensygdom

Okularundersøgelse

Synskarphed (Snellen) på afstand med korrektion:

• Højre øje (OD): 20/25, ingen forbedring med pinhole
• Venstre øje (OS): 20/20, ingen forbedring med pinhole

Okular motilitet:

Okular motilitet: Fuldstændig begge øjne (OU)

Intraokulært tryk (IOP), via Tonopen: 21 mm Hg OD, 20 mm Hg OS

Pupiller: Lige reaktive i hvert øje fra 4 mm i mørke til 2 mm i lys. Ingen relativ afferent pupillær defekt i begge øjne.

Lyslampeundersøgelse

• OD: Mild nukleær sklerose.
• OS: Mild nuklear sclerose. Glaslegemssynerese, men negativt Shafer’s tegn/ingen “tobaksstøv” (figur 1).

Dilateret fundusundersøgelse

• Vitreus: Normal; ingen Weiss-ring
• Optisk nerve: 0,5 kop:disk-forhold
• Macula: Normal
• Kar: Normal
• Periferi: Ingen huller, revner eller subretinal væske ved 360 graders scleral nedtrykt undersøgelse
• OS
• Vitreus: Synerese; ingen Weiss-ring (Figur 2).
• Optisk nerve: Synerese: 0,5 bæger:disk-forhold
• Macula: Normal
• Kar: Normal
• Periferi: Ingen huller, revner eller subretinal væske ved 360 graders scleral nedtryksundersøgelse

Figur 1: Hvide pile viser et positivt Shafer-tegn hos en anden patient. Denne patient havde tråde af glaslegemssynerese, som ses som et vrislet materiale lige under de hvide pile. Vores patient havde ikke Shafer’s tegn. (Klik på billedet for højere opløsning)



Figur 2: Eksempel på en Weiss-ring, der indikerer løsrivelse af glaslegemet fra synsnerven. Synsnerven, nethinden og nethindekarrene er med vilje ude af fokus, fordi Weiss-ringen er placeret mere anteriort i glaslegemet. Kilde: PVD Eye Rounds af Matt Weed, MD. (Klik på billedet for højere opløsning)



Klinisk forløb

Patienten havde ingen tegn på en nethindesprængning eller nethindeløsning i begge øjne ved 360 graders scleral nedtrykt undersøgelse. Der var antydning af en udviklende bagvedliggende glaslegemsafløsning baseret på glaslegemssynerese set i den forreste glaslegeme og symptomer, der var i overensstemmelse med adskillelse af glaslegemet fra nethinden. Patienten blev instrueret om at overvåge sine symptomer nøje. Hun blev instrueret om specifikt at holde øje med, om hendes blink og floaters blev mere og mere alvorlige, eller om der opstod nye “gardiner” i periferien af hendes syn. Der blev planlagt en opfølgning om en måned med henblik på en gentagelse af en scleral nedtryksundersøgelse på begge øjne, om nødvendigt tidligere.

Diskussion

En posterior glaslegemsafløsning (PVD) er defineret som adskillelse af den bageste hyaloide flade fra den neurosensoriske nethinde. Ved fødslen fylder glaslegemet “gel” øjets bagside og har normalt en geléagtig konsistens som gelé. Når man bliver ældre, gennemgår glaslegemet “synerese”, hvor det bliver mere flydende eller væskeagtigt. Lommerne med væske i glaslegemet giver patienten en fornemmelse af “flydere” eller “spindelvæv”. Når væskelommerne falder sammen i sig selv, trækker de forsigtigt i nethinden, hvilket giver patienten en fornemmelse af “lysglimt” eller fotopsi. Til sidst kan glaslegemet løsrive sig helt fra den neurosensoriske nethinde, hvilket kaldes en bagvedliggende glaslegemsafløsning eller “PVD”, som bekræftes klinisk med observation af Weiss-ring ved funduskopisk undersøgelse. Dette sker normalt i ét øje ad gangen, men en PVD i det kontralaterale øje forekommer ofte 6 til 24 måneder senere (6). Ved høj nærsynethed udvikler PVD sig i stigende grad med alderen og graden af nærsynethed (7). Når glaslegemet løsner sig, kan det forårsage en rift i den neurosensoriske nethinde, som er skrøbelig og tynd som et stykke silkepapir. En rift i nethinden kan gøre det muligt for den flydende del af glaslegemet at slippe ud bag nethinden og adskille nethinden fra dens underliggende vedhæftninger (og blodforsyning). Dette er kendt som en rhegmatogen nethindeløsning. Typisk løsner glaslegemet sig dog uden nogen skadelige virkninger for nethinden.

Risikofaktorer

Patienter har størst risiko for en symptomatisk PVD i det 5. til 7. leveårtiår, selv om det kan forekomme meget tidligere. Oftest er patienterne nærsynede (nærsynede). Meget nærsynede (dvs. en refraktion på -6,00 eller derover) har en øget risiko for komplikationer i forbindelse med en PVD på grund af udtynding af nethinden, når den strækkes langs et længere øje. Andre prædisponerende risikofaktorer for en PVD omfatter en familiehistorie med nethindeløsning eller nethindeløsning, intraokulær inflammation (uveitis), traumer og tidligere øjenoperationer.

Tegn og symptomer

Patienten i dette tilfælde udviste de typiske tegn og symptomer på en akut udviklende posteriort glaslegemsafløsning, herunder nyopståede blink og floaters. Lysglimtene (eller fotopsierne) beskrives ofte som en kamerablitz, der går af gentagne gange i patientens perifere syn. Fotopsierne har tendens til at være mere mærkbare i svagt oplyste omgivelser. De skyldes mekanisk trækkraft på nethinden, som skyldes, at glaslegemet “trækker” i den underliggende neurosensoriske nethinde.

Patienterne kan også underkende nye floaters. Generelt beskrives disse af patienterne som store, vimsede objekter, der bevæger sig rundt, når de bevæger øjet i forskellige blikkens retninger. Nogle gange vil de endda beskrive det som noget, der “løber” hen over deres syn, som en lille mus, en flue eller et spindelvæv i det centrale eller perifere syn. Disse er generelt generende for patienten, men er godartede og kræver kun beroligelse, når de er isolerede.

Bekymrende tegn, der tyder på en komplikation i forbindelse med en nethindeløsning eller nethindeløsning, kan omfatte mange, nye, bittesmå flydere, der ofte beskrives som “myg” eller “peber” i patientens syn. Ofte er disse nye flydere “for mange til at tælle”. Dette er et bekymrende tegn, fordi det kan være tegn på pigment, der er frigivet fra nethinden og de omkringliggende strukturer, eller røde blodlegemer fra et ødelagt nethindekar. Dette kan indikere, at en del af nethinden er blevet revet over eller løsrevet. Andre bekymrende tegn omfatter en skygge eller et synsforhæng, hvilket kan indikere en nethindeløsning, hvor den neurosensoriske nethinde er blevet løsrevet fra sine underliggende forbindelser.

Orsager

En akut PVD er oftest forårsaget af den naturlige proces med glaslegemets skrumpning og flydendegørelse over tid. Som nævnt ovenfor kollapser glaslegemet efterhånden som gelen bliver flydende, og glaslegemet falder sammen og skræller områder med vedhæftning til den neurosensoriske nethinde af. Glaslegemet er normalt stærkest vedhæftet til glaslegemsbasen (perifert og anteriort), synsnerven, nethindeskarrene og foveas centrum. Andre områder med stærk adhærens er til retinale ar eller gitterdegeneration. Ved en akut PVD udvikles symptomerne ofte uden advarsel eller en udløsende begivenhed. I tilfælde af øjen- eller hovedtraumer kan der imidlertid opstå en “traumatisk PVD”.

Typer af PVD

Generelt udvikler en akut PVD sig pludseligt, men bliver komplet inden for uger efter symptomdebut. En PVD betragtes som “delvis”, når glaslegemet stadig er fastgjort ved macula/optisk nervehoved, og som “komplet”, når der er sket en total adskillelse af glasset fra optisk nervehoved. Figur 3 viser et vandret tværsnit af den neurosensoriske nethinde gennem fovea-centret med delvis adskillelse af glaslegemet fra den underliggende nethinde. Bemærk, at den stadig er fastgjort til synsnerven (til højre). En nøjagtig stadieinddeling af denne PVD ville kræve en evaluering af den perifere nethinde; OCT bekræfter imidlertid, at der kun er tale om en delvis PVD, og at det er usandsynligt, at der er tale om en fuldstændig Weiss-ring. Når en PVD er “komplet”, vil undersøgeren klassisk observere en Weiss-ring ved undersøgelsen (Figur 2). En “Weiss-ring” er den cirkulære peripapillære tilhæftning, der er synlig i glaslegemet, efter at det er blevet løsrevet fra synsnervehovedet.

Figur 3: Optisk kohærens tomografi (OCT) af makulaen fra en patient, der havde fuldstændig adskillelse af glaslegemet (pilespids) fra fovea centrum. Bemærk, at glaslegemet stadig er fastgjort ved synsnerven (højre side, stor pil), hvilket indikerer, at der kun er sket en delvis PVD.

(Klik på billedet for højere opløsning)



PVD’er kan også være forbundet med glaslegemsblødning. Tilstedeværelsen af blod i glaslegemet kan gøre patientens syn ret dårligt, og nogle patienter vil beskrive, at de kan se “små røde flydere” fra de røde blodlegemer. Det skyldes som regel, at et nethindekar er blevet revet over på det tidspunkt, hvor glaslegemet skræller af nethinden. Spontan glaslegemeblødning i forbindelse med en akut PVD tyder stærkt på, at der kan være tale om en nethindesprængning eller nethindeløsning. Selv om blodet sandsynligvis vil forsvinde langsomt med tiden, bør klinikeren have en høj grad af mistanke om, at der er tale om en nethindetåre eller nethindeløsning. Patienten bør følges nøje for at sikre, at dette ikke er tilfældet. Det kan være nødvendigt med B-scan ultralydsundersøgelse for at vurdere, om der er tale om nethindesprængninger og nethindeløsning, hvis glaslegemeblødningen er så alvorlig, at undersøgeren ikke kan se den.

Komplikationer

Retinal rift/afløsning

Retinale rifter (Figur 4) forekommer hos 10-15 % af patienterne med akut, symptomatisk PVD. Af denne grund er det vigtigt at få foretaget en dilateret scleral nedtrykt undersøgelse. Hvis der opstår en nethindetåre, har dette i sig selv ikke en dårlig prognose. Komplikationer opstår, når det flydende glaslegeme slipper ud gennem riven og bag nethinden, hvilket resulterer i en neurosensorisk nethindeløsning. Hvis en rift opdages tidligt, er laserafgrænsning (dvs. “laserbarrikade” eller “laserretinopexy”) en procedure, der kan udføres i klinikken for at forhindre udvikling til en nethindeløsning. Hvis der imidlertid opstår en rhegmatogen nethindeløsning (figur 5), kan patienten blive nødt til at gennemgå en mere omfattende operation for at få nethinden sat sammen igen. Ud over at det er et mere indgribende indgreb, der ofte berettiger til at gå på operationsstuen, kan prognosen være dårligere afhængigt af afløsningens sværhedsgrad.

Figur 4: Høj forstørrelse af en perifer hestesko-nethindeløsning ved siden af gitterdegeneration, et nethindekar og pletter af intraretinal blødning. Kilde: Rhegmatogenous Retinal Detachment Eye Rounds af Jesse Vislisel, MD.

(Klik på billedet for højere opløsning)

Figur 5: Lav forstørrelsesmontage, rhegmatogen macula-off nethindeløsning (temporalt til de hvide pile). Kilde: Retinal Detachment Eye Rounds af Eric Chin, MD.

(Klik på billedet for højere opløsning)

Vitreøs blødning:

En hæmorrhagisk PVD (i.dvs. glaslegemeblødning sekundært til en PVD) kan forekomme i ca. 7,5 % af PVD’erne. Dette sker, når et nethindeblodkar rives over under glaslegemasseadskillelse. Risikoen for at få en underliggende nethindesprængning stiger til næsten 70 % i tilfælde af en hæmorrhagisk PVD. Symptomerne på en hæmoragisk PVD kan omfatte en mere betydelig nedsættelse af synet som følge af blodet, der er spredt i hele glaslegemshulen.

Anbefalinger:

Hvis man oplever lignende symptomer som patienten ovenfor (f.eks. pludselig opstået mange nye floaters og/eller lysglimt), anbefales det, at patienten gennemgår en dilateret fundusundersøgelse med komplet 360 graders scleral nedtryksundersøgelse inden for 12-24 timer. Undersøgeren bør være en øjenlæge, der føler sig tryg ved at undersøge den perifere nethinde, da det typisk er her, nethindelæsioner og nethindeløsning opstår. Undersøgeren vil sandsynligvis undersøge begge øjne grundigt, selv det asymptomatiske øje, for at sikre, at der ikke findes nogen patologi. Ofte kan en rift i det ene øje tyde på en disposition til at få yderligere rifter eller nethindepatologi i det samme eller det modsatte øje. Hvis der findes en isoleret nethindetåre, vil det sandsynligvis blive anbefalet at foretage en laserafgrænsning. Hvis der er tale om en nethindeløsning, bør man straks henvise til en nethindespecialist.
Hvis der findes en akut PVD i udvikling uden nethindesprængninger eller nethindeløsninger, anbefales det almindeligvis at foretage en opfølgende scleral nedtryksundersøgelse ca. en måned senere. Opfølgningen varierer afhængigt af sværhedsgrad, symptomer og andre risikofaktorer. Hvis PVD’en er hæmoragisk, eller hvis der er andre mere bekymrende tegn ved undersøgelsen, kan undersøgeren anbefale opfølgning med hyppigere intervaller. Selv om der ikke findes nogen forebyggende foranstaltninger, anbefales det generelt, at patienten undgår kraftig anstrengelse, løft eller at bøje sig forover i forbindelse med akut PVD med glaslegemsblødning, så blodet i glaslegemshulen kan sætte sig nederst væk fra det centrale syn. Ved at hæve hovedet af sengen kan tyngdekraften få blodet til at falde nedad og ud af synsaksen. Patienterne kan fortsætte deres blodfortyndende medicinering, da der ikke er noget bevis for, at ophør af trombocythæmmende eller antikoagulerende midler fremskynder helbredelsen af glaslegemeblødning.

Hvornår du skal ringe til din øjenlæge:

Efter den første undersøgelse kan symptomerne vare ved, men forhåbentlig aftage med tiden. Opfølgning efter en måned er typisk tilstrækkelig, medmindre der opstår nye eller ændrede symptomer. Symptomer, som vil kræve en mere presserende opfølgende undersøgelse, omfatter mange, nye, små flydere (som “myg” eller “peber”) i synet, nye eller stigende hyppighed af glimt i synet eller en ny skygge eller et nyt mørketæppe i synsfeltet.

Akut posterior glaslegemsafløsning (PVD)
Risikofaktorer	Ældre alder (5. og 7. årti af livet) Myopi Intraokulær inflammation Traumer Førre intraokulær kirurgi (f.eks. kataraktudtrækning)
Symptomer	Photopsi (lysglimt), generelt unilaterale Nye floaters
Undersøgelse	Dilateret fundusundersøgelse med 360 graders scleral depression for at vurdere for tilstedeværelse af nethindesprængninger eller nethindeløsning.
Behandling	Ingen behandling er berettiget ved en isoleret PVD Hvis der findes en nethindesprængning, er laserretinopexi ofte indiceret Hvis der er tale om rhegmatogen nethindeløsning, operation er ofte påkrævet
Komplikationer	Vitre blødning Retinal tåre(r) Rhegmatogen nethindeløsning
Opfølgning	Opfølgning	Gentag dilateret fundusundersøgelse inden for 4-6 uger for en ukompliceret, ikke-hæmorrhagisk PVD, tidligere efter behov. Kald din øjenlæge tidligere til gentagelse af undersøgelsen, hvis du oplever mange, nye, bittesmå floaters, nye eller tiltagende blink, eller en skygge eller et gardin, der slører dit syn.

1. Hayreh SS, Jonas JB. Posterior glaslegemafløsning: kliniske korrelationer. Ophthalmologica 2004;218:333-43.
2. Hollands H, Johnson D, Brox AC et al. Acute-onset floaters and flashes: is this patient at risk for retinal detachment? JAMA 2009;302:2243-9.
3. Margo CE, Harman LE. Posterior vitreous detachment: Hvordan man skal gribe pludseligt opståede floaters og blinkende lys an. Postgrad Med 2005;117:37-42.
4. Ryan SJ. Ryan: Retina, 5. udgave. Saunders/Elsevier. 2012.
5. Sarrafizadeh R, Hassan TS, Ruby AJ et al. Incidens af nethindeløsning og visuelt udfald i øjne, der præsenterer sig med posteriort glaslegemsseparation og tæt fundus-obscuring glaslegemsblødning. Ophthalmology 2001;108:2273-8.
6. Hikichi T, Yoshida A. Time course of development of posterior vitreous detachment in the fellow eye after development in the first eye. Ophthalmology 2004;111:1705-7.
7. Akiba J. Prævalens af posterior glaslegemsafløsning ved høj nærsynethed. Ophthalmology 1993;100:1384-8.

Opthalmology 1993;100:1384-8.

Suggested Citation Format

Gauger E, Chin EK, Sohn EH. Vitreous Syneresis: En forestående posterior vitreusafløsning (PVD). Oct 16, 2014; Tilgængelig fra: http://EyeRounds.org/cases/196-PVD.htm

sidst opdateret: 11/17/2014