Angst og depression (“internaliserende lidelser”) er blandt de mest almindelige former for psykopatologi hos unge og er identificeret som førende bidragsydere til sygdomsbyrden i denne population (Mokdad et al, 2016).

Diagnostiske systemer som DSM og ICD karakteriserer internaliserende problemer som et sæt af særskilte, sygdomslignende enheder. Selv om disse diagnosesystemer har mange fordele (som f.eks. at de hjælper klinisk beslutningstagning og giver et fælles sprog for området), har de også begrænsninger. F.eks. er tærsklerne for, hvornår symptomer bliver til “lidelse”, arbitrære, der er en betydelig overlapning af symptomer mellem lidelser, og graden af komorbiditet er høj.

Nogle forskere har foreslået, at begrænsningerne i disse diagnosesystemer er ansvarlige for den langsomme hastighed af nye opdagelser i psykiatrien, og at datadrevne tilgange, der fokuserer på symptomer i stedet for diagnoser, kunne forbedre vores forståelse af psykopatologiens natur betydeligt (f.eks. Kotov et al., 2017).

Netværksperspektivet er et eksempel på en datadrevet tilgang. Det konceptualiserer psykopatologi som et komplekst netværk af direkte tilknyttede symptomer, og giver os mulighed for at:

• Demonstrere, hvordan og hvor symptomer er relateret (ved at udforske forbindelserne mellem symptomer)
• Identificere, hvilke symptomer der er vigtigst (ved at udforske det, der kaldes “centralitet”; meget centrale symptomer er dem af størst betydning, og disse påvirker stærkt andre symptomer)
• Forstå, hvor diagnostiske kategorier er adskilte, og hvor de overlapper hinanden (ved at udforske klyngen af symptomer i “fællesskaber”).

Tidligere forskning har brugt netværksanalyse til at undersøge psykopatologi hos voksne og har fundet et tæt forbundet netværk af symptomer med stærke associationer både inden for og mellem traditionelle diagnostiske konstruktioner, hvilket tyder på, at grænserne for diagnoser ikke er veldefinerede (Boschloo et al, 2015).

Denne nylige open access-undersøgelse af Eoin McElroy og Praveetha Patalay brugte netværksanalyse til at undersøge distinktiviteten af diagnostiske grænser for internaliserende lidelser hos børn og unge (McElroy & Patalay, 2019).

Metoder

Sample

Undersøgelsen anvendte rutinemæssigt indsamlede data fra 81 børne- og ungdomssundhedstjenester for psykisk sygdom i England mellem 2011 og 2015. I alt blev data fra 37 162 børn og unge i alderen 8 til 18 år (63 % kvinder) inkluderet.

Målinger

Internaliserende symptomer blev målt med Revised Children’s Anxiety and Depression Scale (RCADS), som er en 47-items selvrapporteringsmåling. Elementer kan summeres for at danne DSM-baserede underskalaer svarende til:

• Selvstændighedsangst,
• Social fobi,
• Generaliseret angst,
• Panik,
• OCD (Obsessiv-kompulsiv lidelse) og
• Større depression.

Analyse

Opmærksomt: netværksanalyse er lidt kompliceret. Statistiknørder vil måske gerne læse McNally (2016) for at lære mere om de metoder, der ligger til grund for denne tilgang, men her er et kort resumé af, hvad forfatterne gjorde:

Netværksanalysen blev udført ved at beregne korrelationer for de 47 symptomvariabler og derefter bruge disse til at estimere et partielt korrelationsnetværk ved hjælp af R-pakken ‘qgraph’. Klyngen af symptomer blev undersøgt ved hjælp af walk-trap community detection-algoritmen i R. Forfatterne undersøgte også køns- og aldersforskelle ved at opdele prøven i undergrupper (piger og drenge; 8-11, 12-14 og 15-18 år).

Resultater

Overordnet netværksstruktur

Overordnet set var der en “mangfoldighed af overvejende svage forbindelser mellem symptomer”. De mest centrale (dvs. de vigtigste/influerende) symptomer på tværs af hele stikprøven var de symptomer, der var relateret til panik, frygt for at gøre sig selv til grin i offentligheden, bekymring og værdiløshed.

Diagnostiske grænser

Der var kun lidt klyngen af symptomer i “fællesskaber” (dvs. diagnoser). Netværket med den bedste tilpasning identificerede seks fællesskaber, men den samlede styrke af forbindelsen var lav, og der var udbredte forbindelser på tværs af fællesskaberne, hvilket indikerer et betydeligt overlap mellem symptomer i forskellige fællesskaber.

Køns- og aldersrelaterede forskelle

Den overordnede struktur og klyngeformning af netværket var ens for piger og drenge og for børn i forskellige aldre. Dette tyder på, at internaliserende problemer ikke er mere eller mindre definerede for disse forskellige grupper. Netværkets konnektivitet var dog større for ældre børn, hvilket tyder på, at når børn udvikler sig, øges forbindelserne mellem symptomerne. Forfatterne foreslår, at dette kan skyldes, at internaliserende symptomer forstærker hinanden over tid.

Der var også forskelle i symptomernes centralitet på tværs af aldersgrupperne. Rastløshed og træthed var de mest centrale symptomer i de ældste aldersgrupper, mens frygt (f.eks. at gå i seng, at klare sig dårligt i skolen) var mest centrale for den yngste gruppe. Da meget centrale symptomer har stor indflydelse på andre symptomer, kunne disse symptomer være vigtige mål for intervention.

Slutninger

• Internaliserende problemer hos børn og unge er karakteriseret ved mange svage forbindelser mellem forskellige symptomer, med lidt klynge af symptomer i “fællesskaber” og mangel på klare diagnostiske grænser.
• Dette udfordrer ideen om internaliserende problemer som et sæt af særskilte lidelser.

Stærke sider og begrænsninger

• Dette var den første undersøgelse, der anvendte netværksanalyse til at udforske karakteren af internaliserende symptomer hos børn og unge
• Den havde fordel af en stor klinisk prøve, der dækkede et bredt alders-range (8 til 18 år)
• Den store prøve var en særlig styrke, fordi (som forfatterne selv siger) mange af de tidligere undersøgelser på dette område kan have været underpowered på grund af små prøver (se McElroy & Patalay, 2019)
• Afskillelse af stikprøven i køns- og aldersundergrupper var en styrke, og hjalp med at identificere forskelle i arten af internaliserende symptomer for disse grupper
• Undersøgelsen brugte en algoritme til at identificere klynger af symptomer, hvilket er en styrke i forhold til tidligere forskning, der for det meste har været afhængig af visuelle inspektioner af netværksgrafer for at identificere klynger
• The RCADS, som blev brugt til at måle internaliserende symptomer, er formet af DSM-kriterier, og dette afspejler ikke nødvendigvis hele spektret af internaliserende problemer
• Den RCADS omfatter heller ikke underskalaer for nogle DSM-forstyrrelser, såsom agorafobi eller specifikke fobier.

Implikationer for praksis

I betragtning af at der blev fundet stærkere konnektivitet mellem symptomer for ældre børn, er det muligt, at internaliserende symptomer forstærker hinanden over tid. Andre undersøgelser har vist, at personer med mere stærkt forbundne symptomnetværk er mindre lydhøre over for behandling, så dette understreger vigtigheden af tidlig intervention. Resultaterne understreger også behovet for, at klinikere fokuserer på individuelle symptomer i stedet for diagnoser, som det blev hævdet i denne tidligere Mental Elf-blog af Warren Mansell.

Der er dog større spørgsmål, der opstår af undersøgelser som denne, såsom, hvad er værdien af diagnosesystemer for mentale sundhedsproblemer, og bør vi helt opgive dem? Disse er på ingen måde nye bekymringer; der har været en udbredt debat om psykopatologiens natur og værdien af diagnosesystemer i nogen tid (for en diskussion se Clark et al. (2017) eller Kotov et al. (2017)).

Som forfatterne fremhæver:

Den manglende tydelige gruppering svarende til vores mest udbredte diagnostiske kriterier og den høje grad af tværfællesskabsforbindelser, der er observeret i den foreliggende undersøgelse, giver større støtte til nylige opfordringer til mere empirisk baserede konceptualiseringer af psykiske sygdomme, der bevæger sig væk fra særskilte lidelsesenheder.

Klassifikationssystemer, der anvender en dimensionel tilgang til psykiske sygdomme, såsom Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP) eller Research Domain Criteria (RDoC), giver mulige alternativer til den måde, hvorpå vi forsker i, behandler og giver mening til psykiske sundhedsproblemer. Nogle forskere hævder, at vi ved at indføre disse dimensionelle tilgange kan gøre større og hurtigere fremskridt på så forskellige områder som identifikation af biomarkører for mentale sundhedsproblemer, fastlæggelse af genetiske og miljømæssige risikofaktorer og forbedring af behandlingernes effektivitet (Kotov et al, 2017; McNally, 2016).

Men systemer som DSM og ICD er dybt forankret i klinisk praksis og regeringspolitik, og nogle hævder, at de er nyttige, om ikke afgørende, for effektiv klinisk beslutningstagning. Indtil videre er der ikke meget konsensus om, hvordan man bedst konceptualiserer psykisk sygdom. Det fremgår imidlertid klart af denne undersøgelse, at internaliserende problemer hos børn og unge er kendetegnet ved en række meget indbyrdes forbundne symptomer, og at der er få beviser for, at disse symptomer grupperes i særskilte lidelser.

Interessekonflikter

Ingen.

Links

Primært papir

McElroy E & Patalay P. (2019). På jagt efter lidelser: Internaliserende symptomnetværk i en stor klinisk prøve. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 60(8), 897-906.

Andre referencer

Boschloo L, van Borkulo CD, Rhemtulla M, Keyes KM, Borsboom D & Schoevers RA (2015). Netværksstrukturen for symptomer i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. PLoS One, 10(9), e0137621.

Clark LA, Cuthbert B, Lewis-Fernandez R, Lewis-Fernandez R, Narrow WE & Reed GM (2017). Tre tilgange til forståelse og klassificering af psykiske lidelser: ICD-11, DSM-5 og National Institute of Mental Health’s Research Domain Criteria (RDoC). Psychological Science in the Public Interest, 18(2), 72-145.

Kotov R, Krueger RF, Watson D, Achenbach TM, Althoff RR, Bagby RM, Brown TA, Carpenter WT, Caspi A, Clark LA, et al., (2017). Den hierarkiske taksonomi for psykopatologi (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies (PDF). Journal of Abnormal Psychology, 126(4), p454-477.

Mansell W. (2018) The transdiagnostic approach to anxiety: The case is made (again!) #TransDX2018. The Mental Elf, 17 Sep 2018.

McNally RJ (2016) Kan netværksanalyse transformere psykopatologi? Adfærdsforskning og terapi, 86, 95-104.

Mokdad AH, Forouzanfar MH, Daoud F, Mokdad AA, Bcheraoui CE, Moradi-Lakeh M, Kyu HH, Barber RM, Wagner J, Cercy K, et al. (2016). Den globale byrde af sygdomme, skader og risikofaktorer for unges sundhed i 1990-2013: En systematisk analyse for Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet, 387, 2383-2401.

Fotokreditter

• Foto af Luke Pennystan på Unsplash