OVERVIEW: Hvad enhver behandler skal vide

Thorakalskader forekommer hos 8 % af de børn, der har været udsat for et større traume, hvor bilulykker og ulykkestilfælde (f.eks. fald) tegner sig for de fleste. Penetrerende traumer udgør en lille, men voksende del af de pædiatriske brysttraumer. Selv om den pædiatriske brystvægs smidighed prædisponerer børn for intrathorakale skader, er livstruende brystskader, der kræver akut operativ behandling, sjældne. På den anden side har to tredjedele af børn med brystskader samtidige, ikke-thorakale skader.

Er du sikker på, at din patient har et thorakalt traume? Hvad er de typiske fund for denne sygdom?

Fælles tegn på thoraxtraumer:

Alle børn med større mekanisme stumpe traumer (f.eks. biluheld med høj hastighed) eller penetrerende thoraxtraumer bør vurderes for tegn på intrathorakale skader.

• Hyppige tegn: Synlige ydre tegn på traume i brystet, herunder blå mærker, flænger eller stiksår; Ømhed ved palpation; Åndedrætsbesvær eller fraværende/forringede åndedrætslyde.

• Andre tegn at kigge efter:

Fravær af fysiske undersøgelsesresultater eller tidlige symptomer udelukker ikke alvorlig skade, og behandlingen bør foregå i henhold til retningslinjerne for avanceret traume life support (ATLS), der er offentliggjort af American College of Surgeons.

Hvilken type thoraxskader er mest almindelige ved stumpe thoraxtraumer?

• Pneumohemothorax (39%-50%)

• Pulmonalkontusion (48%)

• Hjertekontusion (3%)

Mindre almindelige skader, der ses ved stumpe thorakale traumer:

• Rib fraktur

• Pulmonal laceration

• Sternum fraktur

• Diaphragmaruptur

• Tracheobronchial skade

• Stor karskader

• Hjerteblødning eller -ruptur

• Commotio cordis

• Traumatisk kvælning

Hvilken anden sygdom/tilstand har nogle af disse symptomer til fælles?

Atypiske skademønstre (f.eks, posteriore ribbenfrakturer hos et spædbarn) eller usammenhængende rapporteret skadesmekanisme (dvs. at historien ikke passer til skaden) gør det obligatorisk at overveje ikke-tilfældet traume. Hos småbørn og spædbørn skyldes ca. to tredjedele af ribbenfrakturerne ikke utilsigtede traumer. Derfor bør alle børn under tre år, der får en ribbenfraktur, rutinemæssigt undersøges for ikke-tilfældet traume. Dette bør ske i samarbejde med et team til forebyggelse af børnemisbrug.

Hvad var årsagen til, at denne sygdom udviklede sig på dette tidspunkt?

Skademønstre korrelerer med patientens alder og skadens mekanisme, f.eks. er penetrerende skade mere almindelig hos ældre børn og er mere tilbøjelig til at forårsage lungesprængning, hjerte- eller større vaskulær skade. Den bøjelige brystkassevæg hos børn giver en relativ beskyttelse mod ribbenbrud (forekommer hos <2% af de tilskadekomne børn), men prædisponerer det yngre barn for skader på underliggende organer (dvs. lunger og mediastinale strukturer). Ribbenfrakturer tyder på en stor slagkraft, og mistanken om underliggende intrathorakale skader bør være meget høj hos ethvert barn med ribbenfrakturer.

Hvilke laboratorieundersøgelser bør du anmode om for at hjælpe med at bekræfte diagnosen? Hvordan skal du fortolke resultaterne?

Komplet blodtælling, metabolisk profil, protrombintid og partiel tromboplastintid: Disse bør udtages for alle patienter med større traumer. De kan dog alle være normale i den akutte situation, og akut behandling vil sjældent blive styret af disse undersøgelser.

Arterieblodgasser og serumlaktatkoncentration: Disse undersøgelser kan være normale i den akutte situation, og den akutte behandling vil sjældent blive styret af disse undersøgelser.

En groft abnorm pH-værdi, baseunderskud eller serumlaktatkoncentration er med til at vurdere graden af chok. Uforklarlige abnormiteter i PO2, PCO2, pH eller baseunderskud bør foranledige yderligere evaluering.

Elektrokardiogram (EKG): Hvis der er mistanke om hjertekontusion (f.eks. ved sternalfraktur), er det indledende EKG på skadestuen retningsgivende for behandlingen. Hvis det er normalt, er der ikke behov for yderligere undersøgelser. Et unormalt EKG bør medføre kontinuerlig hjerteovervågning (f.eks. telemetri) i mindst 24 timer. Eventuelle serielle troponinvurderinger af patienten spiller ingen rolle i forbindelse med diagnosticering eller håndtering af hjertekontusioner hos børn.

Kunne billeddannende undersøgelser være nyttige? Hvis ja, hvilke?

Røntgen af brystkassen: Alle patienter med større stumpe traumer eller penetrerende traumer i brystkassen bør have en bærbar røntgenundersøgelse af brystkassen så hurtigt som muligt. Billedet kan vise pneumothorax, hæmothorax, udvidet mediastinum, tracheal afvigelse eller frakturer (ribben, clavicula, rygsøjle eller scapula).

Behandlingen af patienter med tegn/symptomer på livstruende spændingshæmo-/pneumothorax bør aldrig udsættes i afventning af radiografisk bekræftelse.

Højrisikopatienter med normal inital røntgenundersøgelse af thorax bør have en gentagelsesundersøgelse 6 timer efter indlæggelsen, medmindre der er foretaget en CT af thorax. Desuden bør enhver patient, der har gennemgået et indgreb (intubation, anlæggelse af centralt venekateter, tube thorakostomi), have en gentagen røntgenundersøgelse af thorax umiddelbart derefter.

CT af thorax: Et unormalt udseende mediastinum på røntgen af thorax bør foranledige en CT af thorax med intravenøs kontrast for at udelukke skade på store kar hos patienter, som er stabile. CT-evaluering bør aldrig forsinke behandlingen af livstruende skader. På grund af risikoen for strålingseksponering bør CT af brystkassen anvendes med omtanke.

Ultrasound: Den fokuserede vurdering med sonografi for traumer (FAST) er blevet standard i traumeplejen. FAST-undersøgelsen omfatter evaluering af perikardiet for effusion. Erfarne læger kan også bruge ultralyd til at påvise pneumothorax.

Bekræftelse af diagnosen

Beslutningsstier og algoritmer for thoraxtraumer:

Evaluering og behandling af enhver traumepatient bør følge ATLS retningslinjerne, med prioritet til den primære undersøgelse og stabilisering af “ABC’erne” luftvej, vejrtrækning og kredsløb. I modsætning til andre sygdomme skal evaluering og behandling i forbindelse med traumer ofte foregå samtidig.

Evaluering af brystkassen bør starte med en fysisk undersøgelse (primær og sekundær undersøgelse) og fortsætte med en bærbar røntgenundersøgelse af brystkassen. CT-scanning af brystkassen er indiceret i specifikke situationer som nævnt ovenfor. Det er absolut obligatorisk, at behandlingen af ustabile patienter med mistanke om spændingspneumothorax eller hæmothorax ikke forsinkes, før diagnosen er bekræftet ved røntgenundersøgelse.

Der skal tages særligt hensyn til de unikke aspekter af den pædiatriske anatomi ved vurderingen af fund. F.eks. kan “sikkerhedssele-tegnet” (lineær blå mærkning i områder, der er i kontakt med en sikkerhedssele) være fraværende hos børn i autostole. Husk også, at hypotension kan være tegn på massiv hæmothorax, spændingspneumothorax eller perikardtamponade.

Hvis du er i stand til at bekræfte, at patienten har et thoraxtraume, hvilken behandling skal så iværksættes?

Håndtering af specifikke thoraxskader:

De fleste thoraxskader håndteres forventningsfuldt eller kun med understøttende behandling.

Pulmonalkontusion:

• Supportiv behandling: Omhyggelig væskebehandling og lungeskadeforebyggende ventilationsstrategier (for intuberede patienter) er af afgørende betydning.

• Kombinationsskader er almindelige hos børn med lungekontusion.

Pneumothorax:

• Tube thorakostomi: Hvis der er mistanke om pneumothorax hos en ustabil patient, er øjeblikkelig tube thorakostomi påkrævet. Behandling af spændingspneumothorax (eller spændingshæmothorax) bør aldrig udsættes, før diagnosen er bekræftet radiografisk. Derudover er det vigtigste skridt incision af brystvæggen, som vil dekomprimere spændingen.

• Nåldekompression (2. interkostalrum, midterste kravebenslinje) er sjældent nyttig, undtagen i tilfælde, hvor lægen har mistanke om spændingspneumothorax med hæmodynamisk kompromittering. Nåldekompression kan være livreddende i denne situation. Hvis den anvendes, skal man dog være forsigtig med at undgå vaskulær eller lungeskade.

• Vedlige behandling: Nogle pneumothoraces kræver ikke evakuering. Disse omfatter små (<20%) asymptomatiske pneumothoraces og “CT-only”-pneumothoraces. I disse tilfælde bør der foretages en gentagen røntgenundersøgelse af thorax ca. 6 timer efter den første undersøgelse. Hvis pneumothoraxen er stabil og asymptomatisk, er der ikke behov for en thorakotube.

Hemothorax:

• Tube thorakostomi: Hvis der er mistanke om massiv hemothorax hos en ustabil patient, er øjeblikkelig tube thorakostomi påkrævet. Evakuering af en hæmothorax kan lindre kompressionssymptomer og hjælper til evaluering af patienten. Blodmængden ved første indsættelse samt det løbende output er retningsgivende for beslutningen om at foretage akut eksplorativ thorakotomi.

• Thorakotomi: Indikationer for thorakotomi omfatter et initialt blodigt output på >20%-30% af det estimerede blodvolumen ELLER et løbende output på 2-3 cc/kg/hr i 3 på hinanden følgende timer. For ældre børn og unge kan der anvendes kriterier, der ikke er baseret på vægt. Disse er et initialt brysttubusoutput på >1000 ml (penetrerende) eller >1500 ml (stump) ELLER et kontinuerligt output på >200 ml/time i 3 på hinanden følgende timer.

• Vedlige behandling: Størstedelen af hæmothorax er små og kræver ikke drænage.

• Klumpet hæmothorax: En stor hæmothorax, der ved gentagen røntgen af brystkassen viser sig at være ufuldstændigt drænet med to brysttubes, kræver åben eller thorakoskopisk evakuering for at undgå hæmofibrothorax og lungeindklemning.

Hvilke bivirkninger er der forbundet med de enkelte behandlingsmuligheder?

Rør thorakostomi er ofte en nødvendig og livreddende procedure ved hæmothorax og pneumothorax. Der skal dog udvises ekstrem forsigtighed for at undgå kontaminering, da et brud på den sterile teknik kan disponere patienten for empyem. Dette kræver følgende:

• Kontroller traumebehandlingsområdet (andre procedurer skal muligvis afbrydes under anlæggelse af brysttuben)

• Forbered og afdæk tilstrækkeligt for at beskytte brysttuben mod at blive udsat for ikke-sterilt sengetøj, hud osv.

• Sørg for, at du har en kompetent assistent til at stille materialer og instrumenter til rådighed på en steril måde.

Dertil kommer, at brysttubes bør fjernes, så snart der ikke er nogen vedvarende terapeutisk fordel; derfor skal der dagligt foretages en evaluering med henblik på eventuel fjernelse.

Hvad er de mulige udfald af thoraxtraumer?

Dødelighed og morbiditet ved thoraxskader afhænger til en vis grad af mønsteret og omfanget af skaderne på brystkassen, men måske mere væsentligt afhænger udfaldet af de samtidige skader.

Rådgivning af forældre om prognosen for deres flerfoldsskadede barn bør være skræddersyet til den specifikke konstellation af de foreliggende skader. Dødeligheden ved isoleret brystskade er ca. 5 %. Dødeligheden stiger til ca. 25 % ved en yderligere skade og op til 40 % ved to eller flere skader uden for brystet. Dødeligheden kan være helt oppe på 70 %, når børn har brystskader og traumatisk hjerneskade. Thoraxskader er dog sjældent dødsårsagen hos stumpe polytraumapatienter med thoraxskader.

Traumerelateret systemisk inflammatorisk respons og multiple organsvigt (MOF) er sjældne hos børn. MOF forekommer hos ca. 3 % af alvorligt tilskadekomne polytraumatiske ofre under 16 år sammenlignet med 25 % hos patienter over 16 år (herunder voksne). De immunologiske og fysiologiske årsager til denne forskel er stort set uklare.

Hvad forårsager denne sygdom, og hvor hyppig er den?

Epidemiologi af thoraxtraumer:

Traumer er den mest almindelige årsag til morbiditet og mortalitet blandt børn. Den største dødelighed ved pædiatriske traumer skyldes hovedskader, men thoraxskader er den næsthyppigste årsag til dødelighed hos tilskadekomne pædiatriske patienter.

Motorbilulykker er den vigtigste dødsårsag hos børn i alderen 1 til 19 år og er årsag til de fleste thoraxskader. Hjemmet er det næsthyppigste sted for pædiatriske traumer.

Alder og køn er de vigtigste determinanter for skademekanisme, mønster og prognose. Thoraxtraumer hos spæd- og småbørn er oftest resultatet af misbrug eller biluheld. Når lægerne vurderer et lille barn på skadestuen, bør de huske, at over 50 % af ribbenfrakturerne hos børn under 3 år er resultatet af et ikke-uheldsbetinget traume. Børn i skolealderen er mere tilbøjelige til at komme til skade som fodgængere, og børn i alderen 10 til 17 år har tendens til at få brystskader, mens de cykler eller kører på skateboard. I de senere teenageår er de fleste skader forbundet med risikovillig adfærd, hvad enten den er rekreativ (f.eks. ekstremsport) eller voldelig (f.eks. overfald eller selvmord), og drenge er mere tilbøjelige til at deltage i disse aktiviteter end piger i samme alder. Penetrerende traumer i brystet forekommer næsten udelukkende hos teenagere.

Risikofaktorer for thoraxtraumer:

Traumamønstre er dikteret af aldersrelaterede eksponeringer. F.eks. forekommer ikke-tilfældige traumer primært hos spædbørn og småbørn; fald og cykelulykker er mere almindelige hos børn i skolealderen; og bilulykker og penetrerende traumer er mere almindelige hos unge.

Sådan påvirker den skiftende anatomi og fysiologi fra fødslen til ungdomsårene også mønstrene for thoraxskader. Små børn har f.eks. ekstremt bøjelige ribben og er derfor beskyttet mod ribbenbrud ved alle undtagen større traumer. Også skade på store kar, som er overordentlig sjælden hos yngre børn, bør overvejes hos ældre teenagebørn med større mekanisk traume.

Hvilke komplikationer kan du forvente som følge af sygdommen eller behandlingen af sygdommen?

I forbindelse med en tilbageholdt hæmothorax (dvs. utilstrækkelig dræning) er patienterne prædisponeret for empyem. Ved pulmonal laceration kan børn udvikle vedvarende luftlækager, hvilket kræver langvarig tube thorakostomidrænage.

Hvordan kan thorakaltraumer forebygges?

Traumeforebyggelse er et vanskeligt og multifaktorielt anliggende. Forældre til børn bør dog rutinemæssigt rådgives om vigtigheden af proaktive foranstaltninger for at undgå alvorlige skader, herunder størrelses- og alderstilpassede autostole. Inspektion af hjemmet for faldrisici bør også anbefales, med opmærksomhed på usikre vinduer og altaner.

Løbende kontroverser vedrørende ætiologi, diagnose og behandling

Traumeprotokoller, herunder ATLS-protokollerne, er under konstant revision og opdateres regelmæssigt. Læger, der skal tage sig af tilskadekomne børn, bør holde sig ajour med de mest aktuelle ATLS-protokoller.

Et område, der er kontroversielt inden for pædiatrisk traume, er CT’s rolle i forbindelse med evaluering af brystskader. Da forekomsten af skader på store kar er overordentlig lav hos børn under 15 år, foreslår vi, at man i mangel af fund på thoraxfilmen undgår CT-skanning, medmindre der er specifik bekymring for skader på store kar. Den faktiske risiko på lang sigt ved den ekstra strålingseksponering fra en CT-scanning er imidlertid et område, der er genstand for løbende undersøgelser. Efterhånden som vi får mere at vide, kan kriterierne for CT-scanning af brystkassen hos traumatiserede børn blive udvidet eller indsnævret.

Hvad er evidensen?

“ATLS® for Doctors”. Håndbogen Advanced Trauma Life Support (ATLS), der er udgivet af American College of Surgeons, indeholder de definitive protokoller for akut behandling af den tilskadekomne patient og bør betragtes som vigtig læsning for alle læger, der er involveret i behandlingen af traumatiserede patienter, herunder børn. Alle børn med thoraxtraumer bør vurderes og behandles i overensstemmelse med ATLS-retningslinjerne. Selv om ATLS-programmet ikke er fokuseret på pædiatrisk traume, indeholder manualen kapitler om generelle thoraxtraumer samt om pleje af det tilskadekomne barn.

Garcia, VF, Mooney, D, Ziegler, MM, Azizkhan, RG, Weber, TR. “Thoracic injuries”. Operativ børnekirurgi. 2003. pp. 1115-24. Dette kapitel giver en meget nyttig gennemgang af thoraxtraumer set fra et børnekirurgisk perspektiv. Mens ATLS retningslinjerne fokuserer på stabilisering af den skadede patient, er dette kapitel en god kilde til oplysninger om vurdering på skadestuen, håndtering på hospitalet og operativ behandling af børn med thoraxtraumer.

Feliciano, DV, Mattox, KL, Moore, EE. “Trauma”. 2008. Den definitive tekst om pleje af den tilskadekomne patient,
Trauma er en ressource til omfattende diskussion af alle områder af patientpleje i forbindelse med skader, herunder operativ og kritisk pleje. Der er flere kapitler om thoraxtraumer samt et kapitel om særlige overvejelser i forbindelse med pleje af det tilskadekomne barn. Denne tekst er skrevet med traumekirurgen i tankerne, men den er en nyttig ressource for alle traumeansvarlige, herunder børnelæger med kritisk pleje og læger på skadestuer.

Moore, MA, Wallace, ED, Westra, SJ. “Thoraxtraumer hos børn: aktuelle retningslinjer og teknikker for billeddannelse”. Radiol Clin North Am. vol. 49. 2011. pp. 949-68. I denne artikel diskuteres de aktuelle overvejelser om optimal diagnostisk radiografi og risici for stråleeksponering ved børnetraumer. Forfatterne gennemgår den aktuelle litteratur vedrørende radiologisk vurdering af børn med brystskader, og de foreslår, at CT-skanning bør anvendes sparsomt, og at der bør indføres pædiatriske protokoller for at minimere strålingseksponeringen, når CT-skanning anses for nødvendig. Forfatterne giver også en kortfattet oversigt over epidemiologien og fysiologien ved pædiatriske brysttraumer.

Dowd, MD, Keenan, HT, Bratton, SL. “Epidemiologi og forebyggelse af skader i barndommen”. Crit Care Med. vol. 30. 2002. pp. S385-92. Denne oversigtsartikel er en fremragende oversigt over forekomsten af og risikofaktorerne for traumer i den pædiatriske befolkning og beskriver også strategier til forebyggelse af skader for traumer generelt samt specifikke skadetyper, såsom bilulykker, cykelulykker osv.