Historie

En 29-årig kaukasisk kvinde præsenterer sig for en vertebralskorpusfraktur på L1 efter en bilkollision. Hun rapporterer om stærke smerter midt i ryggen.

Undersøgelse

Evalueringen for skade på hoved, cervikal, thorakal eller visceral var negativ. Patienten pådrog sig mindre bløddelsskader. Hun er neurologisk intakt.

Forbehandling Billeddannelse

Figur 1. L1 vertebral body fraktur med kyfose

Figur 2. L1 vertebral body fraktur med kyphotisk deformitet

Figur 3. Minimal forsnævring af rygmarvskanalen

Figur 4. L1 posterior elements intact

Diagnose

• L1 vertebral body fracture
• Two-column injury at the thoracolumbar junction
• Kyphotic deformity

Valgte behandling

En minimalt invasiv tilgang blev anvendt til intern fiksering fra T11 til L3 ved hjælp af CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level perkutant fikseringssystem med onlay laminære knogletransplantater for at lette fusionen ved T12 til L3.
Intra-operativt billede

Figur 5

Kirurgernes behandlingsbegrundelse
Beslutningen om at tilbyde patienten operativ behandling frem for afstivning var baseret på bekymringer vedrørende compliance og på litteraturen, herunder resultaterne af en nyere metaanalyse, der viser forbedring af kyfosen på frakturstedet hos patienter, der behandles operativt.1 Selv om det i litteraturen ikke er bevist, at kyfose hos disse patienter har indflydelse på langtidssmerter, var det også vores bekymring, at hun i betragtning af patientens meget unge alder var i risiko for at udvikle en betydelig deformitet i løbet af sin levetid.
Med hensyn til valget af at anvende CD HORIZON® LONGITUDE® som vores fiksationssystem, foretrækker vi en perkutan tilgang, når det er muligt. En af begrænsningerne ved de fleste perkutane fiksationssystemer har været at gennemløbe udvidede implantatkonstruktioner på tværs af flere niveauer. CD HORIZON® LONGITUDE®-systemet giver mulighed for individuel konturering af stangen med henblik på perkutan passage over den thorakolumbale overgang, hvilket er kritisk ved disse typer skader.
Reference
1 Gnanenthiran SR, Adie S, Harris IA. Nonoperativ versus operativ behandling af thorakolumbale sprængningsfrakturer uden neurologisk underskud: A Meta-analysis. 2012. Clin Orthop Relat Res. Feb;470(2):567-77.
Medtronic Technology Featured
CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level Percutaneous Fixation System

Outcome

Fusion blev påvist fire måneder efter operationen. Patienten havde milde smerter i midten af ryggen. Hun vendte tilbage til kirurgi for at få instrumenteringen fjernet, og postoperativt har hun ingen smerter og er fortsat neurologisk intakt.
CT-scanninger før fjernelse af instrumenteringen viser knoglefusion langs laminae og T12-L2 torntappene (fig. 6 og 9, røde cirkler).

Figur 6. T12-L1

Figur 7. L2

Figur 8. T12

Figur 9. L1-L2

Figur 10. L3

Figur 11. T11

Røntgenbillede efter fjernelse af instrumentering viser fusion af torntappeprocessen T12-L1 (fig. 12, rød cirkel).

Figur 12

Note til patienterne
Når du læser dette, skal du huske på, at alle behandlings- og resultatresultater er specifikke for den enkelte patient. Resultaterne kan variere. Der er visse risici forbundet med minimalt invasiv rygkirurgi, herunder overgang til en konventionel åben procedure, neurologiske skader, skader på det omgivende blødt væv. Desuden kan der forekomme fejlfunktioner i instrumentet som f.eks. bøjning, fragmentering, løsrivelse og/eller brud (helt eller delvist). Kontakt venligst din læge for at få en komplet liste over indikationer, advarsler, forsigtighedsregler, bivirkninger, kliniske resultater og andre vigtige medicinske oplysninger.
Denne behandling er ikke for alle. Kontakt venligst din læge. En recept er påkrævet. For yderligere oplysninger, ring venligst til MEDTRONIC på (800)876-3133.

Diskussion

Orthopædisk rygkirurg og kiropraktor

The Steadman Clinic

Dette er en 29-årig kvinde, som var involveret i en bilulykke med en fraktur på L1. Patienten er angiveligt neurologisk intakt og klager over stærke thorakolumbale smerter. Undersøgelsen viste, at alle andre systemer var atraumatiske.

Spørgsmålet kommer til at handle om kirurgisk vs. ikke-kirurgisk behandling. Der er konstateret frakturdeformitet, og et spørgsmål om stabilitet under belastning er på bordet. Neurologisk skade er en indikation for operation, men der er ingen neurologisk svækkelse her. En kanalforringelse på mere end 50 % er en indikation for operation for nogle kirurger, og der er ikke tale om en kanalstenose.

Med hensyn til kyphotisk angulation er der debat om, hvor stor en kyfose der er acceptabel efter TLSO-behandling. Nogle forfattere anfører, at enhver resterende kyfose under 30 grader er acceptabel i det thorakolumbale kryds. Der er artikler, der angiver, at 20 til 25 grader kræver kirurgisk opmærksomhed.

Med min erfaring bør frakturer over 25 grader stabiliseres kirurgisk, og frakturer under 20 grader behøver aldrig kirurgi, hvis frakturkyfosen ikke udvikler sig med støttebehandling.

Hvis man undersøger den udvidelse af rygsøjleprocesserne mellem T12 og L1, der er konstateret på den sagittale CT-scanning, er den bageste søjle (interspinøse, supraspinøse ligamenter og facetkapsler) blevet forstyrret. Denne fraktur er højst sandsynligt en flexions-distraktionsfraktur, som har en iboende ustabilitet under belastning. Den posteriore columna-skade i forbindelse med den anteriore columna-fraktur vil normalt fremkalde en progressiv kyfose ved brug af støttebehandling, selv med en veltilpasset extension TLSO.

Den “perkutane” instrumentering har pænt reduceret kyfose-angulationen, og en fusion har stabiliseret frakturen. Perkutane systemer fungerer godt, hvis frakturen er kirurgisk stabiliseret inden for to til tre dage efter traumet. Hvis frakturen imidlertid er modstandsdygtig over for reduktion, er det min opfattelse, at en åben instrumentering med cantilever-stavreducering vil give mulighed for at generere større kræfter til at rette hvirvlen ud.

Mange husker ikke “stang lang/fusion kort”-perioden, der fandt sted i 1970’erne og begyndelsen af 1980’erne. Filosofien dengang var kun at fuse de involverede skadede segmenter og senere at tage instrumenteringen ud. Denne teknik blev afbrudt, efter at vi indså, at instrumentering og immobilisering af niveauer, som senere fik lov til at mobilisere, skabte betydelige bevægelsessegmentssmerter.

Autors svar

Joshua M. Ammerman, MD
Matthew D. Ammerman, MD

Det er vores opfattelse, at eftersom frakturen var ved thorakolumbalt kryds, hvor den meget stive thorakale rygsøjle overgår til den mere mobile lumbale rygsøjle, havde simpel immobilisering og instrumentering fra T12-L1 en høj risiko for instrumentfejl. Derfor var det nødvendigt med en længere konstruktion for at sikre sig mod svigt hos denne unge og aktive person.

• Klik her for at se yderligere tilfælde fra Medtronic