Abstract

Type IV renal tubulær acidose (RTA) er den eneste RTA, der er karakteriseret ved hyperkaliæmi, og den er forårsaget af ægte aldosteronmangel eller renal tubulær aldosteronhyporesponsivitet. Den er hyppig blandt hospitalsindlagte patienter, da den er relateret til type 2-diabetes mellitus (T2DM) og almindelige lægemidler som ACE-hæmmere (ACE-is) og trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX). Lægemiddelinduceret RTA manifesterer sig almindeligvis hos patienter med prædisponerende tilstande som f.eks. let nyreinsufficiens og visse farmakologiske behandlinger. ACE-i brug og kronisk binyrebarkinsufficiens (cAI) er andre væsentlige risikofaktorer. Kronisk ACTH-suppression menes at inducere global binyrebarkatrofi, herunder zona glomerulosa, og dermed også at påvirke aldosteronsekretionen. Desuden undertrykker behandling med ACE-is i forbindelse med cAI yderligere aldosteronproduktionen. I denne rapport beskrives en patient med cAI som følge af kortikosteroidbrug i årevis, der udviklede type IV RTA i forbindelse med brug af lisinopril. Kalium (K)-forhøjelsen var vedvarende på trods af fjernelse af underliggende tilstande og korrektion af metabolisk acidose. Patienten krævede langtidsbehandling med mineralokortikoider i tillæg til natriumbicarbonat for at opretholde normale K-niveauer og syre-base-status. Mineralokortikoidadministration er en andenbehandlingsmetode til type IV RTA, men det kan være nødvendigt for en undergruppe af højrisikopatienter. Det er faktisk vigtigt at overveje, at patienter med kronisk binyrebarkinsufficiens og i ACE-is-behandling har en øget risiko for refraktær hyperkaliæmi i forbindelse med type IV RTA. Denne undergruppe af patienter kan nemlig have alvorlig hypoaldosteronisme.

1. Introduktion

Type IV renal tubulær acidose (RTA) er den eneste RTA, der er karakteriseret ved hyperkaliæmi, og den er forårsaget af en ægte aldosteronmangel eller renal tubulær aldosteronhyporesponsivitet . Den er hyppig blandt indlagte patienter, da den er relateret til type 2 diabetes mellitus (T2DM) og almindelige lægemidler som ACE-hæmmere (ACE-is) og trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX), og den forekommer oftere hos patienter med kronisk nyresygdom (CKD) . Lægemiddelinduceret RTA manifesterer sig almindeligvis hos patienter med prædisponerende tilstande, for eksempel forværrede brugen af diclofenac og mild nyreinsufficiens den kaliumforandrende virkning af trimethoprim . ACE-i brug ° og kronisk binyrebarkinsufficiens (cAI) er andre væsentlige risikofaktorer. Det er velkendt, at kronisk steroidbehandling er en væsentlig årsag til ACTH-suppression . Kronisk ACTH-suppression menes at inducere global binyrebarkatrofi , herunder zona glomerulosa, og dermed også at påvirke aldosteronsekretionen. Ved cAI undertrykker behandling med ACE-is yderligere aldosteronproduktionen ved at hæmme det angiotensin-konverterende enzym (figur 1). I den kliniske situation med cAI og samtidig ACE-i behandling kan type IV RTA være refraktær over for første linje interventioner med efterfølgende persisterende hyperkaliæmi, der kræver behandling med mineralokortikoider ud over natriumbicarbonat. Litteraturen om type IV RTA hos patienter med sekundære eller iatrogene årsager til hypoaldosteronisme er sparsom og kræver flere data

2. Case Presentation

En 66-årig kvinde med en historie af reumatoid arthritis på prednison 5 mg dagligt, T2DM, CKD, AI sekundært til kronisk steroidbrug og nylig hospitalsindlæggelse for methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) osteomyelitis stadig på antibiotika, nu indlagt til kolangitisbehandling, præsenterer pludselig uforklarlig hyperkaliæmi. På indlæggelsestidspunktet blev patienten startet på piperacillin-tazobactam for kolangitis og på TMP-SFX for en anamnese af MRSA-osteomyelitis. Hun fik også stressdosis steroider i 48 timer med øjeblikkelig klinisk forbedring. Patientens indlæggelse blev forlænget (mere end 30 dage) og kompliceret af akut nyreskade, hyperkaliæmi og nonanion gap metabolisk acidose (NAGMA), der beskrives som følger. Patienten havde også en historie med hypertension, der blev behandlet med lisinopril 5 mg dagligt, som i første omgang blev afbrudt og genstartet under indlæggelsen (dag 30) i den øgede dosis på 10 mg dagligt på grund af alvorlig hypertension. På dag 33 steg patientens kreatinin til 1,5 mg/dL fra en baseline på 1,2 mg/dL, og hendes tidligere normale kalium (K) steg til 5,5 mmol/L (tabel 1). Dette blev anset for at være relateret til lisinopril, som blev afbrudt. Ved ophør med lisinopril blev hendes nyrefunktion genoprettet, men uventet forværredes hyperkaliæmi til 6,3 mmol/L, og hun præsenterede en nyopstået NAGMA med serumbicarbonat 17,5 mmol/L. Det unormalt forhøjede K blev derefter tilskrevet TMP-SMX-induceret hyperkaliæmi, så TMP-SFX blev skiftet til doxycyclin, og patienten fik patiromer. Trods disse indgreb var både hyperkaliæmi og NAGMA fortsat (K, 6,3 mmol/L og bikarbonat, 19,6 mmol/L på dag 35). På dette tidspunkt blev der udtaget urinelektrolytter og venøs blodgas, hvilket viste et positivt urinaniongab og en venøs pH-værdi på 7,31. Urinanalysen var normal med en pH på 7, ingen tegn på infektion og fravær af proteinuri, glykosuri og mikrohæmaturi. Plasma reninaktiviteten var 0,95, og aldosteronniveauet var ikke påviseligt; behandlingen med ACE-I kunne dog påvirke fortolkningen af denne test. Billedet var nu i overensstemmelse med type IV RTA, så patienten blev startet på oral natriumbicarbonat 1300 mg tre gange om dagen med opløsning af NAGMA. Trods seponering af mulige skyldige lægemidler var patienten stadig hyperkaliæmisk. Endelig, i betragtning af hendes cAI med en sandsynlig komponent af hypoaldosteronisme forværret af lisinopril, blev fludrocortison 0,1 mg tilføjet dagligt med øjeblikkelig normalisering af K (fra 5,2 mmol/L til 4,4 mmol/L). Dette skete den fjerde dag efter ophør med lisinopril (tabel 1). Patienten måtte fortsætte den daglige behandling med både natriumbicarbonat og fludrocortison for at opretholde normale K-niveauer og syre-base-status og oplevede ikke nogen elektrolytforstyrrelser eller forværring af hypertension, mens hun var i mineralokortikoiderstatningsbehandling, som et bevis på, at hun faktisk var aldosteron-deficient. Det skal bemærkes, at kortisol- og adrenokortikotropisk hormonniveauerne ikke blev målt under denne indlæggelse, da patientens diagnose af binyrebarkinsufficiens var veletableret, og hun var i behandling.

3. Diskussion

De klassiske manifestationer af type IV RTA er hyperkaliæmi og NAGMA. Under indlæggelse tilskrives disse ofte primært patienternes komorbiditet og polyfarmaci, hvorved man savner den korrekte diagnose. Type IV RTA-undersøgelsen (serum K, urinelektrolytter og aniongab, pH i urinen og bikarbonat i urinen) er omkostningseffektiv og ukompliceret og bør indgå som en af de første test til undersøgelse af hyperkaliæmi. Det er faktisk afgørende at stille diagnosen og behandle den hurtigt i betragtning af risikoen for hyperkaliæmi hos indlagte patienter . Sundhedsvæsenet ordinerer imidlertid ofte dyre test og medicin (dvs. nyere kaliumbindemidler) for at behandle hyperkaliæmi med forsinkelse af diagnosen og stigning i sundhedsudgifterne.

Når man henvender sig til patienter med cAI og på ACE-is, der præsenterer hyperkaliæmi, er det vigtigt at overveje et billede, der ligner primær binyrebarkinsufficiens. Den kroniske ACTH-suppression ved eksogen steroidmedicinering kan forårsage binyrebarkatrofi og subfysiologiske aldosteronniveauer ud over hypokortisolemi. Den additive hæmning af det angiotensin-konverterende enzym med ACE-is påvirker yderligere aldosteronproduktionen og inducerer således en betydelig hypoaldosteronisme.

Begrænsningerne ved denne case report er, at vi med kun én patient ikke kan formulere robuste evidensbaserede retningslinjer for behandling af type IV RTA i den særlige situation med samtidig brug af cAI og ACE-is. Vi har heller ikke en dokumenteret måling af kortisol og ACTH hos vores patient på præsentationstidspunktet. Endelig kan en kombination af medicin, såsom bactrim og lisinopril, og cAI forklare type IV RTA hos denne patient; men det hurtige respons på fludrocortison og fraværet af bivirkninger ved en langvarig mineralokortikoid-substitutionsbehandling er tegn på en ægte aldosteronismemangel.

4. Konklusion

I patienter med uforklarlig hyperkaliæmi og underliggende prædisponerende tilstande skal type IV RTA altid overvejes. Især skal mistankeindekset være højt hos patienter med cAI og på sideløbende ACE-I-behandling, der fører til yderligere undertrykkelse af aldosteronaktivitet. Ved sekundær eller iatrogen hypoaldosteronisme reagerer refraktær hyperkaliæmi lejlighedsvis kun på natriumbicarbonat og fludrocortison, der gives i kombination.

Abkortninger

Databesiddelse