RESUMÉ: Siden lanceringen af et program for udnyttelse af laboratorieprøver i 2011 på Cleveland Clinic er der blevet sat en stopper for mere end 35.000 dobbeltbestillinger eller uhensigtsmæssige testordrer. Testudnyttelsesholdet introducerede fem initiativer, der ikke er designet til at skære ned på udgifterne, men til at indføre evidensbaserede og konsensusdrevne metoder til bestilling af laboratorieprøver. En anden fordel er, at unødvendige blodprøver fjernes, hvilket forbedrer patientplejen og forbedrer patienttilfredsheden.

Der er en ny budgetbegrænsende foranstaltning for hospitaler og sundhedssystemers laboratorier. Det er den løbende og betydelige stigning i de penge, der bruges på dyre referenceprøver og esoteriske laboratorieprøver, som skal sendes ud.

DER DARK REPORT er en af de første til at rapportere om betydningen af denne tendens. Nogle større hospitaler erkender, at refusionen fra sygesikringsselskaberne kun dækker en tredjedel til halvdelen af de penge, de har betalt til de referencelaboratorier, der har udført de dyrere molekylære og genetiske udsendelsestests. (Se TDR, 20. april 2015.)

Af denne grund oplever patologer, at hospitalsadministratorer og medicinske stabe nu hilser bestræbelser fra deres laboratoriehold velkommen på at implementere programmer, der er designet til at forbedre, hvordan læger bruger kliniske laboratorieprøver.

Som de fleste patologer ved, kan selv et beskedent program til styring af brugen af laboratorieprøver generere betydelige omkostningsbesparelser. På samme måde kan mere sofistikerede og langvarige programmer ikke blot spare betydelige beløb ved at eliminere unødvendige test, men også forbedre kulturen omkring bestilling af laboratorieprøver, samtidig med at de øger patientplejen og patienttilfredsheden.

Dette har været erfaringen på Cleveland Clinic. Dets program for udnyttelse af laboratorietest, der blev etableret i 2011, er et af de længst eksisterende programmer til styring af udnyttelsen af laboratorietest (UM) i landet. Siden programmet blev indført, har det sparet adskillige millioner ved at indføre fem separate initiativer til omkostningsstyring.

Ifølge Gary W. Procop, M.D., M.S., Medical Director, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services, har programmet, siden det første initiativ blev gennemført i 2011, stoppet mere end 35.000 dobbeltbestillinger af test og givet besparelser på næsten 2,7 millioner dollars.
Men i modsætning til UM-programmer i mange laboratorier er disse fem initiativer ikke rettet mod at reducere omkostningerne, bemærkede Procop. “Vores ledende princip er bedste praksis. Vi taler aldrig om omkostningskontrol.

“I stedet taler vi om, hvilke evidensbaserede og konsensusdrevne metoder der vil være bedst til at forbedre bestillingen af laboratorieprøver”, udtalte Procop, der er direktør for Molecular Microbiology, Virology, Parasitology and Mycology Laboratories ved Cleveland Clinic og professor i patologi ved Cleveland Clinic Lerner College of Medicine.

Hans forklaring på Cleveland Clinic’s UM-program for laboratorietest kom under et webinar, som Hospitals & Health Networks og College of American Pathology sponsorerede i sidste måned.

“Når vi finder et initiativ til at forbedre behandlingen, arbejder vi sammen med det område af klinikken, der kan gennemføre dette initiativ,” erklærede Procop. “I takt med at godtgørelsen falder, reducerer vi også de unødvendige omkostninger.

“Desuden har vi alene ved at fjerne unødvendige blodprøver haft en positiv effekt på patientplejen”, fortsatte han. “Ingen patient kan lide at blive vækket midt om natten for at blive stukket med en kanyle, især ikke hvis det ikke er nødvendigt. Fra patientens perspektiv fører en blodprøvetagning ved midnat eller senere til lavere patienttilfredshed.”

“Fra lægens perspektiv mindsker vi, når vi eliminerer unødvendige blodprøvetagninger, risikoen for, at patienten udvikler iatrogen anæmi, hvilket kan føre til dårlig sårheling og højere infektionsrater.”

Procop’s Enterprise Test Utilization Committee har indført fem initiativer til styring af anvendelsen siden 2011. De er:

1. Hard Stop Initiative
2. Regional Smart Alerts
3. Restricted-Use Initiative
4. Lab-based Genetic Counseling
5. Expensive Test Notification

“I forbindelse med hard stop-initiativet gennemgik vores medicinske team hele testmenuen for at afgøre, hvilke test der opfylder kriterierne for et hard stop,” sagde han. “Det er laboratorieprøver, der aldrig skal bestilles mere end en gang om dagen. Der er mere end 1.200 test på listen over hårde stop samme dag. Hvis en af disse laboratorieprøver bestilles mere end én gang om dagen, får leverandøren en pop-up-advarsel på computerskærmen de efterfølgende gange.

“Advarslen forklarer, at prøven blev bestilt den pågældende dag, og at der i de fleste tilfælde ikke er behov for endnu en prøve”, bemærkede Procop. “Men hvis lægen har brug for endnu en af disse prøver, skal han eller hun ringe til kundeservice for at fortælle os hvorfor.

Unique Twist to Lab Orders

“Da vi programmerede denne advarselsfunktion, tilføjede it-teamet oplysninger til advarslen, som bare er geniale”, bemærkede han. “Vi ved, at disse læger er på udkig efter resultater. Derfor foreslog it-teamet at vise de tidligere testresultater for den test, som lægen ønsker at bestille. Skærmen viser dato og klokkeslæt for testen, hvem der bestilte den, og resultaterne.

“På den måde stopper vi ikke blot den unødvendige test, men vi giver dem også de laboratorietestresultater, de ønsker”, udtalte Procop. “Derfor hjælper it-teamet disse læger med at forbedre deres arbejdsgangsprocesser. Det er en genial tilføjelse.

“Siden vi indførte dette hårde stop, har vi sporet hver gang indgrebet affyres elektronisk,” fortsatte han. “Vi registrerer første gang og derefter hvert efterfølgende forsøg på at bestille en duplikatprøve. Vi kan se, at nogle læger ikke læser popup-advarslen og fortsætter med at forsøge at bestille testen uden at ringe til os.

“Kumulerede data fra januar 2011 til december 2014 viser, at vi har stoppet mere end 23.000 unødvendige dobbeltbestillinger”, sagde Procop. “Fordi vi kender materialeomkostningerne og omkostningerne til arbejdskraft til at udføre disse tests, beregnede vi et tal for omkostningsforebyggelse. I løbet af denne periode udgjorde besparelserne i alt lidt over 361.000 dollars.

“Dette indgreb er live hver dag,” tilføjede han. “I løbet af de sidste tre år er den blevet indlejret i vores kultur. Det er en del af den måde, vi praktiserer på.”

Det andet initiativ involverede udvikling af et partnerskab med vores regionale hospitaler for at reducere dobbeltprøver,” erklærede han. “Alle lægerne på vores hovedcampus er ansat. Men de regionale hospitaler har en blanding af ansatte og tilknyttede læger. Så disse hospitaler står over for andre udfordringer end dem, vi har på hovedcampus.

“På de regionale hospitaler anvendes f.eks. ikke altid det edb-baserede system til indtastning af lægeordrer”, bemærkede Procop. “CPOE er tilgængeligt, men nogle læger foretrækker at skrive ordrer på laboratorieprøver på papir og få en sygeplejerske til at indtaste ordren. Vi ønskede ikke at sætte sygeplejerskerne i klemme, hvis en læge bestilte en test, og computersystemet ikke tillod, at den blev placeret. Da dette initiativ blev taget i brug på de regionale hospitaler, havde vi heller ikke mulighed for at give den ordinerende læge mulighed for at omgå advarslen.

“Så for de regionale hospitaler byggede vi et andet system, som vi kaldte Smart Alert”, sagde han. “Det fungerede ligesom et hårdt stop, men forskellen var, at lægerne kunne omgå advarslen på computerskærmen uden at skulle ringe til laboratoriet for at anmode om en override.

“Det er derfor, at denne intervention kun har en succesrate på 41,7 % sammenlignet med succesraten på 93 % for de hårde stop på hovedcampus”, forklarede Procop. “Alligevel har vi i perioden fra marts 2013 til december 2014 undgået 11.000 dubletprøver med en besparelse på over 90.000 dollars med denne intervention.”

Dyre molekylære tests

“Det tredje initiativ er designet til at forbedre bestillingen af dyre molekylære tests”, sagde han. “Næsten alle sygehuse og sundhedssystemer i dag bløder omkostninger ved at sende dyre molekylære tests ud. I forbindelse med dette initiativ kiggede vi på, hvordan andre afdelinger håndterer ordrer med høje omkostninger.

“Inden for kræftbehandling er det kun onkologer, der kan bestille visse kemoterapimedicin, og andre læger er begrænset i forhold til at bestille disse lægemidler”, bemærkede Procop. “På samme måde kan specialister i smitsomme sygdomme bestille visse antibiotika til visse patienter, men andre læger kan ikke. Vi argumenterede for, at visse komplekse og dyre tests på samme måde bør være forbeholdt andre behandlere, som er kvalificerede til at fortolke og bruge resultaterne af sådanne tests. Det er derfor, vi kalder det initiativet om begrænset anvendelse.

På Cleveland Clinic må kun læger, der anses for at være læger, bestille visse kliniske laboratorieprøver

SOM KLINISKE LABORATORIER UDVIKLER metoder til brug af prøver, er et af deres mål at begrænse bestilling af dobbelte, ukorrekte og dyre prøver, samtidig med at de fortsætter samarbejdet med alle bestillende læger.

Direktører for kliniske laboratorier ønsker bestemt ikke at gøre behandlende læger vrede, og de er ikke interesserede i at diskutere den kliniske hensigtsmæssighed for hver enkelt test. I stedet vil disse patologer foretrække at forbedre kulturen omkring testbestilling.

Gary W. Procop, M.D., MS, Medical Director, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services på Cleveland Clinic, sagde, at programmet til styring af laboratorietestanvendelse (UM) på Cleveland Clinic er designet til at forbedre patientbehandlingen. “Det handler om at finde et fælles grundlag til gavn for patienten”, sagde han.

“Da vi startede dette program, ønskede vi ikke at udelukke nogle læger og inkludere andre”, sagde han. “Vi ønskede heller ikke at begynde at have akademiske diskussioner.

“Så vi valgte den tilgang, at hvis nogle læger almindeligvis bestiller disse test i deres praksis, så ved de, hvordan de skal bruge dem,” erklærede Procop. “Disse læger blev de brugere, vi anså for at være vores brugere.

“Hvis en læge bestiller en kompleks og dyr laboratorietest ekstremt sjældent eller bestiller den blot af interesse, så bør den pågældende læge sandsynligvis ikke bestille den test”, forklarede han. “Men der er andre måder, hvorpå disse læger kan bestille tests. De kan rådføre sig med en genetiker eller få en konsultation fra den ansete brugergruppe. For disse tests skal de begrunde ordren.”

Deemed-users Group

“Da vi kiggede på, hvem der bestilte dyre tests, var det ofte medicinsk genetik, neurologi eller pædiatrisk neurologi”, kommenterede han. “De bestilte disse tests ofte, og derfor var det naturligt at placere dem i gruppen af såkaldte “deemed-users”.”

Hvad kommer det næste for udnyttelsesstyring på Cleveland Clinic? “Vi har overvejet at indføre flere restriktioner, men yderligere restriktioner skaber flere udfordringer,” bemærkede Procop. “Desuden ønsker vi ikke at ende med at mikrostyre lægernes beslutninger. Det er ikke vores patologers rolle, da ordinerende læger bør have en vis autonomi inden for rimelighedens grænser. Det er jo trods alt deres patient. Og husk, at vores mål er et program til styring af udnyttelsen, der er en win-win for alle.

“Det er derfor, at vi lægger vægt på patientpleje og ikke på omkostningskontrol”, slutter Procop. “Hvis vi samarbejder om at levere den bedste pleje til hver enkelt patient, vil vi altid finde fælles fodslag med lægerne om, hvordan de kliniske laboratorietest anvendes mest hensigtsmæssigt.”

“De laboratorietest, som dette tredje initiativ er rettet mod, er så dyre og komplicerede, at nogle læger ikke er velbevandrede i brugen af disse test,” forklarede han. “De kan give en patient den forkerte test, eller de kan misforstå resultaterne eller begge dele. Med andre ord er der patientpleje- og patientsikkerhedsaspekter ved dette initiativ.”

Dyre, komplekse tests

“For kun at begrænse disse tests til de læger, der har erfaring med at bestille disse tests og med at forklare resultaterne, har vi oprettet en liste over godkendte brugere,” kommenterede han. “Det er for det meste medicinske genetikere og nogle specialister.”
“Hvis en læge ikke er en af de godkendte brugere, kræver vi en konsultation fra en medicinsk genetiker eller en anden godkendt bruger”, sagde Procop. “Fordi dette er et elektronisk indgreb, fungerer det uden yderligere arbejde fra laboratoriets side.”

Forbedret testbestilling

“Vi startede dette program i november 2011, og indtil december 2014 har vi stoppet 349 tests og sparet 784.127 dollars,” erklærede han. “Ikke alene blev der bestilt færre test, men ofte anbefalede genetikerne en anden test.”

I maj-nummeret af Journal of Molecular Diagnostics offentliggjorde Jacquelyn D. Riley, Procop, og kolleger en artikel om dette initiativ, “Improving Molecular Test Utilization through Order Restriction, Test Review, and Guidance”. (J Mol Diagn 2015, 17: 225-229; https://tinyurl.com/pr9wwje)
“Vores data viser, at når en læge, der ikke har fået en ordre på en test i ambulante omgivelser, bestiller en test, bliver omkring halvdelen (48 %) opgivet”, bemærkede Procop. “Med andre ord dropper de ordren.”

“Når der er en henvisning til en klinisk genetiker, går 31% af ordrene igennem,” sagde han. “Vi har ca. 13 % af test til begrænset brug, der genbestilles af en anset bruger. Og kun 8 % bliver genbestilt af en ikke-bestemt bruger. For bestillinger til indlagte patienter annulleres 75 % af bestillingerne, og resten henvises til en konsultation hos en klinisk genetiker.”

Passende subspecialister

“Det vigtige her er, at vi skubber patienterne videre til de relevante subspecialister,” understregede Procop. “De patienter, der har brug for genetisk rådgivning, får nu denne rådgivning, og det giver sig udslag i bedre patientpleje.”

“Til vores fjerde intervention ansatte vi en laboratoriebaseret genetisk rådgiver,” sagde Procop. “Hver dag gennemgår denne person udsendelseslisten og ringer op til den bestillende læge, hvis der er et problem med den test, der er bestilt. Den genetiske rådgiver skal have
store kommunikationsevner og god følelsesmæssig intelligens.

“Hun gennemgår patientens historie, den bestillende læge og den test, der er bestilt,” fortsatte han. “Hvis alt ser fint ud, går ordren igennem. Og hvis hun har et spørgsmål, ringer hun til den ordinerende læge. Siden september
2011 har denne rådgiver foretaget 452 indgreb og afregnet mere end 1 million dollars i besparelser.
“I øjeblikket overvejer vi at udvide den genetiske rådgivningsgruppe”, bemærkede Procop. “Ansættelsen af en laboratoriebaseret genetisk rådgiver sparer ikke kun hospitalet penge, men vigtigst af alt kan denne person hjælpe med at vejlede mindre erfarne læger til den rette genetiske test.”

Genetisk rådgivningsprogram

Faktisk er afkastet af investeringen i denne stilling hurtig. “Der er beviser for, at den genetiske rådgiver dækker sin løn i løbet af de første to måneders arbejde”, tilføjede han. “Det er et godt argument over for hospitalsadministrationen, hvis dit laboratorium ønsker at udvide et lignende genetisk rådgivningsprogram.

“Siden september 2011 viser de data, vi har indsamlet, at ud af 152 testordrer blev 88 (58 %) annulleret efter en konsultation med den genetiske rådgiver, 37 ordrer (24 %) blev ændret, og 27 (18 %) ordrer blev sendt videre”, mindede Procop om. “I de 24 % af de test, der blev ændret, hjalp hun med at lede den bestillende læge til en mere passende test. På den måde bidrager vi til en team-baseret plejetilgang, som er fremtidens medicin.

“Da vi kiggede tilbage til 2007, så vi, at mængden af genetiske test stort set var flad indtil 2011, og at omkostningerne steg støt”, bemærkede Procop.

“Efter indførelsen af genetisk rådgivers intervention i 2011 faldt både omkostninger og mængde kraftigt.

“En af grundene til, at både omkostninger og mængde falder, er, at lægerne ikke længere bestiller den forkerte test”, sagde han. “Det betyder, at vi ikke betaler dobbelt, fordi laboratoriet ville betale for den første test, og så – hvis den var forkert – skulle vores laboratorium bestille den korrekte test og betale for den også.

Effekt af begrænset brug og genetisk rådgiver/MGP-triageinterventioner

Kort venligst udlånt af Gary Procop, M.D. M.S., på Cleveland ClinicIMPLEMENTERING AF DET TREDJE INITIATIV inden for Cleveland Clinics program til styring af brugen af laboratorietest involverede forbedring af patientplejen gennem bedre samarbejde om bestilling af dyre molekylære og genetiske test.

Læger, der var fortrolige med disse dyre test, blev sat på en liste over “godkendte brugere” og kunne bestille disse test efter behov. Læger, der ikke er “deemed users”, skal rådføre sig med en medicinsk genetiker, hvilket udløses af en elektronisk meddelelse på tidspunktet for bestilling af testen. Laboratoriet har sin egen genetiske rådgiver ansat. Som det fremgår af ovenstående diagram, faldt både mængden af dyre molekylære test og omkostningerne til disse test betydeligt efter indførelsen af elektroniske restriktioner for laboratorieordrer og kravet om genetisk rådgivergennemgang i 2011.

Hurtigere patientdiagnose

“I en sådan situation betaler laboratoriet to gange, og der går meget tid tabt, før patienten får den rigtige diagnose”, udtalte Procop. “Så denne intervention hjælper lægerne med at bestille den rigtige test og – hvis det ikke er den rigtige test i den første bestilling – hjælper vi dem med at finde den rigtige test til deres patienter.”

“Vores femte og sidste intervention er vores initiativ til anmeldelse af dyre test”, bemærkede Procop. “Dette program er for test, der overstiger en vis beløbsgrænse. Det er klart, at der er et stort behov for dette tiltag. For alle disse tests viser CPOE-systemet en advarsel, hvor der står: “Overvej venligst nøje, om denne test er absolut nødvendig.”

“Advarslen forklarer også, at testen koster Cleveland Clinic mere end 1.000 dollars (eller 2.000 dollars, 3.000 dollars osv.), og at patientens forsikringsselskab måske ikke dækker den”, fortsatte han. “Hvis forsikringsselskabet ikke dækker testen, kan patienten blive faktureret direkte. For disse tests kan den ordinerende læge fortsætte eller lade være. Siden vi gennemførte dette initiativ i april 2013, har vi stoppet 165 test og sparet 262.221 dollars.