Overview

Urinær obstruktion kan opstå af mange årsager. Især kan hindring af urinen, når den strømmer fra blæren gennem urinrøret, skyldes en forsnævring forårsaget af et ar. Det forekommer sjældent hos kvinder og ses hyppigere hos mænd. En række ting kan føre til forsnævringsdannelse, og de vigtigste af disse er: traumer/skader (strabadser, bækkenbrud), infektion (seksuelt overførte sygdomme), post-instrumentering (f.eks. traumatisk kateteranbringelse, transuretal kirurgi) og malignitet/kræft (sjældent). Efter en skade på urinrøret ved ovennævnte metoder kan det tage mange år at udvikle arret. Som sådan vil et betydeligt antal mænd præsentere sig senere i livet med en ukendt ætiologi.

Strikturer placeret ved spidsen af penis/urethra (urethral meatus) kan være forårsaget af traumer; en anden almindelig årsag er dog en inflammatorisk hudsygdom kendt som lichen sclerose (tidligere balanitis xerotica obliterans).

Generelt inddeles urethralforsnævringer i to hovedkategorier:

• Anterior urethra (fra lukkemusklen til spidsen af penis)
• Posterior urethra (fra blæren til urethral lukkemusklen)

Symptomer

Mænd, der udvikler urethralforsnævringer, beskriver symptomer, der er forbundet med manglende evne til at tømme deres blære tilstrækkeligt: De kan have problemer med at tømme blæren utilstrækkeligt: svag urinstrøm, anstrengelse for at tisse, sprøjtning af strømmen, ufuldstændig tømning, dribleri, urinvejsinfektion og manglende evne til at tømme. Der er sjældent smerter forbundet med denne tilstand, medmindre de har forbindelse med den akutte skade. Blod i urinen er sjældent, men kan være forbundet med en striktur.

Diagnose

Diagnosen af urethral striktur begynder med en anamnese og en fysisk undersøgelse. Patienterne vil ofte beskrive visse risikofaktorer (se ovenfor), og for de patienter med de symptomer, der er beskrevet ovenfor, er det nødvendigt med en grundig undersøgelse for at udelukke urethral striktur eller komplikationer i forbindelse med en sådan.

• Urinanalyse (U/A): udføres for at udelukke hæmaturi (blod i urinen), infektion eller andre urinafvigelser.
• Urinkultur: undersøger urinen for tegn på infektion, som kan forekomme hos nogle personer med en urethral striktur.
• Uroflowmetri/Peak flow urinundersøgelse: personer bliver bedt om at tømme sig i et særligt toilet, som måler den hastighed, hvormed urinen strømmer fra blæren til enden af urinrøret. Mange personer med en striktur vil have en nedsat strømningshastighed.
• Post-void Residual Urine Study: Der udføres en ultralydsundersøgelse af blæren, hvor der måles den mængde urin, der er tilbage efter en “normal” tømning (vandladning).
• Retrograde Urethrogram (RUG) med Voiding Cystourethrogram (VCUG): Der anvendes røntgenstrålekonstrast (farvestof) til at fylde urinrøret og blæren, mens billederne tages, hvilket identificerer graden af blokering. Mænd bliver derefter bedt om at tømme sig (VCUG), og der tages igen røntgenbilleder for bedre at skitsere forsnævringsniveauet.
• Cystoskopi: Ved hjælp af et fiberoptisk teleskop kan urinvejene fra spidsen af penis til blæren inspiceres. Dette kan hjælpe med at udelukke andre årsager til obstruktion eller give urologen mulighed for bedre at karakterisere forsnævringen.
• Sonourethrogram: Denne test udføres normalt på operationsstuen som en del af den præoperative kirurgiske planlægning. Den omfatter en ultralydssonde til at afbilde forsnævringen, måle forsnævringslængden og vurdere graden af urethral ardannelse.

De fleste patienter vil få foretaget en urinanalyse, urinkultur, uroflowmetri, undersøgelse af residualer efter afføring og en RUG/VCUG. Cystoskopi er måske ikke nødvendig, og behovet for den vil blive bestemt af lægen.

Behandling

Der findes ingen medicinsk behandling af urethral striktur, selv om tidlig behandling af urethritis eller urinvejsinfektion med antibiotika er en vigtig del af behandlingen af strikturer. Behandlingen af urethralstrikturer kan inddeles i tre hovedkategorier:

• Nonoperativ: For mange mænd er forsnævringen ikke alvorlig nok eller generende, og risikoen for komplikationer er fortsat lav. Hos disse mænd kan det være den bedste løsning at gøre ingenting, så man undgår behovet for operation. Denne strategi kan også vælges for mænd med betydelige medicinske sygdomme, som gør, at de har større risiko for at blive opereret. En strategi, hvor patienten selv kateteriserer sig, kan anvendes til at bremse forsnævringen af forsnævringen. Nogle gange anbringes et urinkateter gennem huden i underlivet (suprapubisk tube) for at dræne urinen til personer, der er meget syge eller har uigennemtrængelige strikturer før operationen.
• Minimalt invasiv/endourologisk: Når strikturen bliver alvorlig nok til at blokere urinstrømmen eller forårsage komplikationer, er det nødvendigt med et indgreb for at udvide/åbne strikturen. Dette kan udføres på kontoret ved hjælp af urethrallyde (dilatationsstænger af metal), et cystoskop og urethral dilatatorer eller på operationsstuen, hvor forsnævringen skæres over med en kniv eller laser (intern uretrotomi). Generelt vil der blive anbragt et kateter i 1-10 dage efter hvert af disse indgreb. Beslutningen om, hvilken procedure der skal anvendes først, afhænger af forsnævringens art. Afhængigt af længden af forsnævringen ligger succesen af disse procedurer på omkring 50 % for “første gangs” forsøg. Desuden er det bedst at opnå en vellykket behandling (defineret som en permanent opløsning af blokaden), hvis der er tale om en kort forsnævring (< 1-2 cm). Personer, der genudvikler en striktur efter en af disse procedurer, kan kræve en mere formel genopbygning, fordi succesen af efterfølgende minimalt invasive behandlinger er betydeligt lavere. Der foregår i øjeblikket forskning med midlertidige urethralstents (metalspiraler, der holder urinrøret åbent, mens det heler efter dilatation), men brugen heraf er stadig på nuværende tidspunkt undersøgt.
• Open Surgical Reconstruction (åben kirurgisk rekonstruktion): Hos omhyggeligt udvalgte patienter, der ikke kan behandles på anden vis, er rekonstruktion den foretrukne behandlingsform.
  • For korte strikturer (<2,0 cm) i det bulbære urinrør har en fjernelse af strikturen og efterfølgende genforbindelse af urinrørets ender (excision med primær reanastomose) en succesrate på 90-95 %.
  • Strikturer kan kræve mere komplekse former for rekonstruktion på grund af betydelig arvævsdannelse, længde (>2,0 cm), placering (bageste urinrør, meatus/penalspids eller hængende urinrør/skaft). Vævsoverførselsteknikker kan kombineres med re-anastomose for at opnå en god reparation. Det mest almindeligt anvendte væv, der anvendes som hjælp til rekonstruktion, er buccal mucosa, der tages fra indersiden af kinden og “transplanteres” ind i urinrøret. Dette giver kirurgen mulighed for at udvikle et bredere urinrørslumen. Der kan også anvendes hud fra penis, og når den anvendes, forbliver den normalt fastgjort til sin egen blodforsyning (også kaldet en “flap”). Denne kirurgiske teknik kan være meget nyttig ved meget vanskelige forsnævringer, der er meget vanskelige at behandle. Succesraten for transplantations- og flapprocedurer i det bulbære urinrør ligger på 80-90 %.

For de mest komplekse strikturer i det forreste urinrør, herunder urethralmeatus, anvendes en trinvis kirurgisk fremgangsmåde, hvor man fjerner strikturen og derefter placerer et transplantat i det åbne rum. Dette får lov til at heles åbent for luft i en periode på 6-12 måneder, før det “re-tubulariseres” til et urinrør. Dette er normalt forbeholdt personer med forsnævringer i det hængende urinrør, meget arrede forsnævringer, gentagne fiaskoer og meget lange forsnævringer.

Selvpleje

Personer, der har pådraget sig en skade på urinrøret, opfordres til at følge op hos en urolog eller primærbehandler, især hvis de udvikler urinvejssymptomer i forbindelse med obstruktion. Selvdilatation kan hjælpe med at bremse den hastighed, hvormed forsnævringer reformeres efter dilatation. For de personer, der er i risiko for at blive smittet med kønssygdomme, opfordres kraftigt til brug af barriereprævention (kondomer), ligesom hurtig behandling af uretritis med antibiotika.