Thomas V. Mincheff, MD

Generalkirurg

Kirurgisk afdeling

Carolina Pines Regional Medical Center

Hartsville, SC

Persisterende dræn fra navlen observeres oftest hos pædiatriske patienter og er normalt forbundet med omphalitis, urachalduktcyster, omphalomesenterikduktrester eller navlens granulomer. I denne rapport beskrives et usædvanligt tilfælde af unormalt serøst afløb fra navlen hos en voksen, som senere viste sig at have et fremmedlegeme dybt nede i navlekanalen. Patienten havde ingen åbenbar historie med traumer, og en gennemgang af litteraturen gav ingen lignende tilfælde.

Sagsberetning

En 29-årig, overvægtig, let retarderet sort mand blev henvist til evaluering og behandling af en kronisk drænende navle, som man i første omgang troede skyldtes dårlig hygiejne på grund af hans fedme. Ved fysisk undersøgelse så navlen ud til at være normal udvendigt. Ved at føre indekset %uFB01nger ind i den dybe kanal kunne man ikke påvise nogen masse eller fremmedlegemer. Der var ingen tegn på infektion, og patienten rapporterede aldrig om nogen smerte eller ømhed. Da der ikke var nogen åbenlyse ydre tegn på abnormitet bortset fra det uduelige udflåd fra navlen, blev der foretaget en computertomografi (CT) af hans mave. Denne afslørede en usædvanlig metalgenstand dybt inde i navlekanalen, et godt stykke under huden (Figur 1). Både patienten og hans far, som havde ledsaget ham til konsultationen, benægtede enhver historie om traume og var forvirrede over %uFB01ndingerne.

Patienten blev efterfølgende opereret med henblik på fjernelse af det ukendte fremmedlegeme. Der blev foretaget et lodret snit gennem midten af navlen. Hudkanterne blev grebet med Allis-klemmer, og navlen blev vendt opad. Det fremmede legeme blev fundet næsten 2 cm under hudoverfladen. Intraoperative og postoperative %uFB01ndinger identificerede en 5 cm lang trådspole, svarende til det, man ville %uFB01nd på en spiralindbundet notesbog, dybt nede i navlekanalen og omgivet af et tykt lag granulationsvæv (Figur 2). Efter fjernelse af det fremmede legeme blev navlen rekonstrueret. Patientens helbredelse var begivenhedsløs, og en postoperativ tyndtarmsopfølgning kon%uFB01rmederede, at der ikke var nogen kommunikation mellem tyndtarmen og navlen.

Diskussion

En litteraturgennemgang fandt meget lidt om emnet fremmedlegemer i navlen. Selvin%uFB02dte skader er ualmindelige og er normalt begrænset til super%uFB01ciale hudskader. I 1985 rapporterede Watson imidlertid et tilfælde af en 22-årig mand med en alvorlig personlighedsforstyrrelse, som skubbede to kuglepenne dybt ind i huden ved navlen og skabte en åbning i bughulen, hvorigennem han derefter indsatte tændstikker.1 Der er ikke rapporteret om lignende tilfælde.

Med hensyn til den let retarderede patient i denne rapport er den eneste indlysende forklaring på, hvordan trådspiralen blev indlejret dybt inde i hans navle, at det skete ved selvindtagelse%uFB02 eller fordi en anden person skubbede den derind på et tidspunkt i patientens fortid. CT-scanningen og den postoperative tyndtarmsopfølgning udelukkede enhver kommunikation mellem navlen og mave-tarmkanalen; dette var således ikke en mulig vej for det usædvanlige fremmedlegeme.

Persisterende dræn fra navlen er normalt forbundet med omphalitis, urachalcyster, rester af omphalomesenteriske kanaler eller navlens granulomer. I litteraturen er det også blevet bemærket, at tilbageholdte polyethylen-nabilicale arteriekatetre, der fungerer som et fremmedlegeme, kan forårsage kronisk drænage fra navlen.2,3 Den mest almindelige årsag til drænage fra navlen er et navlegranulom. Hvis vitellinkanalen, allantois eller navlekarrene ikke gennemgår fuld normal involution, resulterer det i vedvarende rester af disse strukturer.4 En mild infektion spiller sandsynligvis en rolle i udviklingen af nogle tilfælde af navlegranulomata, som normalt behandles med topisk sølvnitrat eller diatermi.5 Ultralyd kan være nyttigt til at udelukke tilstedeværelsen af en tilknyttet intraperitoneal sinus eller tractus.4 Fistulografi er blevet anvendt til at vurdere en umbilical sinus, men dette kan være upålideligt med hensyn til at påvise sinuskanalen og eventuelle kommunikerende cyster.4

Den differentielle diagnose af et umbilical granulom bør omfatte en patent urachus, en persisterende vitellindukt og en umbilical polyp, som alle kræver kirurgisk behandling og håndtering.5 Patienten havde ingen historie med udledning af urin eller afføring gennem en kutan åbning, hvilket udelukkede diagnosen patenteret urachus eller patenteret vitellindukt. En postoperativ tyndtarmsundersøgelse udelukkede endegyldigt denne sjældne mulighed. En patenteret vitellindukt kan forårsage en in%uFB02amed navle, men viser sig oftere som en navlepolyp senere i livet.6 Patienter, der præsenterer sig med et navlegranulom, bør vurderes for granuloma pyogenicum og navle-talkgranulom, som begge har forskellige histologiske udseende og karakteristika.5

Konklusion

Abnormalt afløb fra navlen hos en overvægtig voksen bør ikke automatisk tilskrives dårlig hygiejne, og andre årsager skal tages alvorligt i betragtning. Der blev foretaget en CT-scanning af abdomen i dette tilfælde, fordi patienten ikke havde nogen åbenlyse ydre tegn på abnormitet, bortset fra det uduelige udflåd fra navlen. Der blev fundet et usædvanligt fremmedlegeme dybt nede i bugvæggen på højde med navlen. Hos en let retarderet person bør man overveje selvindtagelse som en mulig årsag, især hvis der ikke er nogen traumehistorie. Selv om unormal dræning eller udflåd fra navlen er sjældent hos voksne, bør man ikke udelukke en patenteret urachus, en vitellindukt, en navlepolyp, et navlegranulom eller et tilbageholdt navlearteriekateter, når man foretager en differentialdiagnose.