Abstract

Det er almindeligt accepteret, at kirurgi er det første valg til behandling af ACTH-secernende tumorer, hvoraf de fleste er lunge- eller bronkietumorer. Lokalisering af sådanne læsioner er imidlertid ret vanskelig, og det kræver en overbevisende udredning. Her præsenterer vi resultaterne af forskellige hormonelle og billeddannende undersøgelser og det kirurgiske resultat af tre patienter med ektopisk Cushings syndrom.

1 Introduktion

Det ACTH-afhængige Cushings syndrom er en følge af ektopisk ACTH-sekretion (EAS) hos 15-20% af patienterne . Når hypercortisolisme er blevet diagnosticeret, skal den endokrine undersøgelse, der ikke altid bekræfter den ektopiske kilde, følges op af yderligere undersøgelser. Med henblik herpå er det ikke let at indhente oplysninger om kilden til ektopisk ACTH, selv om en inferior petrosal sinusprøve (IPSS) bidrager til at udelukke en hypofyseoprindelse. Lunge- og bronkietumorer er de hyppigst forekommende neoplasmer, men nogle af dem afsløres ikke ved konventionel billeddannelse på grund af deres lille størrelse og placering i lungens indre midte.

I dag er CT, MRI, somatostatinreceptorscintigrafi (SRS) ved hjælp af 111In-pentetreotid og 18F-fluorodeoxyglucose positronemissionstomografi (FDG-PET) de tilgængelige teknikker til at identificere ektopiske ACTH-secernende læsioner. Her beskriver vi tre patienter med EAS, hvor den diagnostiske udredning var forskellig, ligesom det var det efterfølgende resultat af thoraxkirurgi.

2 Case reports

2.1 Case 1

En 61-årig kvinde blev henvist for Cushings syndrom. Endokrinologisk udredning afslørede forhøjet frit kortisol i urinen (UFC); høje ACTH/cortisolniveauer steg ikke efter CRH- og desmopressintest, som det forekommer i EAS ; chromogranin A (CgA) niveauerne var høje. MRT af hjernen udelukkede eksistensen af et hypofyseaddenom. En røntgenundersøgelse af brystet viste en 3 cm stor uklarhed i den nederste højre lungehule, hvilket blev bekræftet ved CT-scanning. Bronkoskopi og nålebiopsi af læsionen var negative. Patienten gennemgik en højre nedre lobektomi med dissektion af mediastinale lymfeknuder, og der blev diagnosticeret en atypisk carcinoid tumor uden metastaser. Immunohistokemi viste positiv farvning for ACTH og CgA. Efterfølgende forsvandt de hyperkortisolemiske træk, de hormonelle fund normaliserede sig, og 18 måneder efter operationen er patienten helbredt.

2.2 Tilfælde 2

I 1992 blev en 31-årig kvinde henvist for Cushings syndrom. Man mistænkte i første omgang en hypofyseoprindelse, da hjerne-MRI viste et hypofyse-mikroadenom. Der blev fundet høje ACTH/cortisol- og UFC-niveauer. ACTH og kortisol steg ikke efter CRH og blev ikke undertrykt af højdosis dexamethason-test. En IPSS viste ikke nogen ACTH-gradient. En røntgenundersøgelse af brystet afslørede en 1,5 cm rund uklarhed i højre lunge, og MRT bekræftede en 1,5 cm stor knude med regelmæssige margener i det axillære segment af midterste lungehule. Der blev observeret et let optag ved SRS i højre lunge. Efter en negativ bronkoskopi blev patienten underkastet en mellemlobektomi. Histologien viste et typisk bronchialkarcinoid med positiv immunfarvning for ACTH og CgA. Der blev opnået en biokemisk og klinisk remission. I 1996 optrådte der igen unormale ACTH/cortisolsvar på CRH- og dexamethasonprøver. SRS viste to pletter med traceroptagelse i mediastinum og i højre hilum, mens CT-scanning var normal. I 1999 optrådte hyperkortisolemiske træk igen: der blev fundet høje ACTH-, kortisol- og UFC-niveauer. I 2000 viste en FDG-PET øget glukosemetabolisme i områderne med SRS-optagelse, og CT-scanninger bekræftede tilstedeværelsen af to mikronodulære læsioner. Der blev foretaget en fuldstændig dissektion af mediastinale lymfeknuder og lymfeknuder i højre pulmonal hilum. Histologien viste massive lymfonodale metastaser af et neuroendokrint karcinom, spredt til det mediastinale blødt væv med positiv farvning for ACTH og CgA. Herefter gennemgik patienten kemoterapi og er nu i remission.

2.3 Tilfælde 3

En 53-årig mand blev indlagt for Cushings syndrom. Høje ACTH/cortisolniveauer blev stimuleret af CRH og desmopressin og ikke undertrykt af højdosis dexamethason-test; UFC- og CgA-niveauerne var forhøjede. MRT af hjernen var normal, mens der ved røntgen af brystet blev fundet en afrundet, ikke homogen opacitet i højre lunge. En CT-scanning afslørede en hyperdense 4 cm stor læsion i det apikale segment af højre nedre lunge og en retrosternal struma (fig. 1). Selv om der blev observeret et optag ved SRS på den pulmonale masse såvel som på den højre skjoldbruskkirtellæbe, viste FDG-PET-scanningen kun et fokalt område med øget optag på den pulmonale læsion. 99mTc-pertechnetat-scintigrafi af skjoldbruskkirtlen viste ikke noget forskelligt optag mellem knuden og den resterende kirtel, og FNAB var negativ. Bronkoskopi og finnålebiopsi var negative. Der blev foretaget en højre nedre lobektomi, og der blev ikke fundet patologiske lymfeknuder. Ved histologien blev der uventet diagnosticeret et inflammatorisk pseudotumor (fig. 1). Hyperkortisolismen var stadig persisterende, og patienten gennemgik bilateral binyrebarkektomi.